信息化背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理研究

漆曉林

摘 要：本文對(duì)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的意義以及信息化技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了介紹和分析，并對(duì)如何充分利用信息技術(shù)推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的建設(shè)與強(qiáng)化進(jìn)行了研究和探討，提出了一些對(duì)策與建議。

關(guān)鍵詞：信息化;醫(yī)保;精細(xì)化管理

醫(yī)保是我國(guó)為了保障廣大人民的基本醫(yī)療需求得到滿(mǎn)足所制定的一項(xiàng)制度，其對(duì)于保證人民健康，維持社會(huì)和諧穩(wěn)定有著重要的意義。在醫(yī)保工作中，醫(yī)院是重要的環(huán)節(jié)之一，如何提高醫(yī)保管理水平是醫(yī)院必須要重視的一個(gè)問(wèn)題。在當(dāng)前信息化發(fā)展的背景下，醫(yī)保的信息化管理建設(shè)以及精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)成為一個(gè)重要的發(fā)展方向。

1 強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的重要意義

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都十分重視醫(yī)保管理工作的開(kāi)展，然而在實(shí)際的醫(yī)保工作開(kāi)展中仍然存在著一定的問(wèn)題，例如：濫用藥品，診療費(fèi)用監(jiān)管不到位，患者對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)缺乏導(dǎo)致工作開(kāi)展存在著一定的困難甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾等。為了有效的提高醫(yī)院醫(yī)保管理工作，精細(xì)化管理的推行有著重要的意義。

精細(xì)化管理是當(dāng)前較為先進(jìn)的一種管理理念，是通過(guò)對(duì)常規(guī)管理進(jìn)行深入，對(duì)管理層次進(jìn)行細(xì)化、分解的一種管理模式，其中“精”指的是精準(zhǔn)、精益求精;“細(xì)”是指細(xì)致、細(xì)節(jié)，體現(xiàn)著精細(xì)化管理高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、細(xì)節(jié)化、規(guī)范化的管理方式。精細(xì)化管理具有科學(xué)性、規(guī)范性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，能夠有效的使管理效果提高，管理成本降低。

通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理，能夠有效的解決以往管理模式下存在的一些問(wèn)題，通過(guò)更加精細(xì)化的對(duì)臨床、住院、藥學(xué)、檢驗(yàn)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)和科室進(jìn)行管理，完善相關(guān)醫(yī)保管理制度和工作流程，針對(duì)醫(yī)保糾紛風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防和解決措施等，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)保工作的有效規(guī)范，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展也能夠起到提高綜合競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的效果。

2 信息化技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理模式的推進(jìn)下，相關(guān)管理工作的內(nèi)容難免會(huì)出現(xiàn)一定的增加，導(dǎo)致管理工作變得更加繁瑣、復(fù)雜。如果仍然按照以往人工管理的方式，就會(huì)造成醫(yī)保管理效率降低，管理成本提高，同時(shí)管理過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤、失誤的概率也會(huì)有所上升。

現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展給各行各業(yè)帶來(lái)了較多的變化以及新的發(fā)展方向，尤其是對(duì)于管理方面的工作來(lái)說(shuō)，信息技術(shù)的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)大量信息的快速、高效處理和儲(chǔ)存，能夠建立起便捷的溝通渠道，進(jìn)而使管理效率與質(zhì)量得到明顯的提升。

為了更好的解決醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)保精細(xì)化管理所帶來(lái)的一些問(wèn)題和困難，加強(qiáng)對(duì)信息技術(shù)的利用會(huì)是一個(gè)良好的方向和途徑。例如，醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)以及相關(guān)硬件設(shè)施、人才隊(duì)伍建設(shè)，利用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件系統(tǒng)對(duì)整個(gè)醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)以及住院管理等相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行信息共享和交流，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的全面、實(shí)時(shí)、精細(xì)化的監(jiān)控，并在此基礎(chǔ)上判斷分析醫(yī)療費(fèi)用是否合理，針對(duì)異常高額費(fèi)用發(fā)出警示，為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作提供相關(guān)數(shù)據(jù)和證據(jù)信息等。

3 充分利用現(xiàn)代信息化技術(shù)強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理工作

信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的利用主要可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

3.1 醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享

醫(yī)院要通過(guò)建設(shè)醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)，并將其與醫(yī)院內(nèi)各個(gè)部門(mén)、科室之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，將醫(yī)院門(mén)診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房以及住院處等部門(mén)以及醫(yī)保管理部門(mén)的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整合，利用B/S模式，通過(guò)動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)以DLL的方式以及XML標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行互相之間的數(shù)據(jù)互通，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控

在對(duì)醫(yī)保管理工作中，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制是最重要的內(nèi)容之一。在利用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行共享、監(jiān)控的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。例如，可以通過(guò)利用工作流技術(shù)以及Data Stream技術(shù)對(duì)檢查、藥品、住院等流程進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)處方、藥品用量進(jìn)行控制，設(shè)置醫(yī)保藥品的最大處方量，根據(jù)系統(tǒng)監(jiān)控并記錄的處方信息對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行控制，避免出現(xiàn)重復(fù)開(kāi)藥、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象;以檢查項(xiàng)目日限次數(shù)為基礎(chǔ)對(duì)檢查費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，避免出現(xiàn)過(guò)度檢查的問(wèn)題;對(duì)患者住院期間的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，保證患者病情記錄、醫(yī)囑、收費(fèi)清單與項(xiàng)目?jī)r(jià)格之間保持對(duì)稱(chēng)，同時(shí)能夠在出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)發(fā)出警示信息，對(duì)患者住院費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)化檢測(cè)與審核;對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)違規(guī)數(shù)據(jù)CIS信息和DRGS信息的挖掘，并利用聚類(lèi)算法幫助醫(yī)保管理人員判斷該醫(yī)療費(fèi)用是否合理。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者數(shù)據(jù)的挖掘分析

醫(yī)院可以通過(guò)將HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)相聯(lián)合，對(duì)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度的挖掘分析，形成多維度、全方位的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)?；?、醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行有效的掌握，同時(shí)為醫(yī)保單病種成本核算以及DRGs付費(fèi)提供有效的數(shù)據(jù)支持，充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)、精煉的提取，減少人為因素造成的影響，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 醫(yī)保管理信息化配套體系建設(shè)

在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保管理信息化建設(shè)的同時(shí)，為了保證其精細(xì)化管理的有效實(shí)現(xiàn)，還需要醫(yī)院在相關(guān)管理體系上進(jìn)行優(yōu)化和轉(zhuǎn)變。例如，醫(yī)院要完善信息化背景下的醫(yī)保精細(xì)化管理相關(guān)制度，根據(jù)信息化管理的特點(diǎn)、要求對(duì)相關(guān)工作流程進(jìn)行優(yōu)化，提高醫(yī)保精細(xì)化管理的效率，保證管理工作的有效執(zhí)行;醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)教育，提高其對(duì)信息化管理、精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其管理水平和業(yè)務(wù)能力，為信息技術(shù)的利用以及精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)提供有力保障。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，利用信息技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理是黨當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作的一個(gè)重要發(fā)展方向。醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)以及精細(xì)化管理的重要性，并積極采取有效措施，加強(qiáng)對(duì)信息技術(shù)的應(yīng)用，完善相關(guān)管理體系，從而使醫(yī)院醫(yī)保管理工作的效率和質(zhì)量得到有效的提升，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

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