暴發(fā)性心肌炎1例護(hù)理體會(huì)

彭夏霞

【摘 要】目的：探究1例暴發(fā)性心肌炎1例護(hù)理體會(huì)。方法：回顧性分析2019年8月收入1例暴發(fā)性心肌炎患者，分析臨床一般資料，總結(jié)治療經(jīng)過及護(hù)理過程。結(jié)果：患者無胸痛、憋氣、呼吸困難，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左鎖骨下、雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位無菌輔料干燥，無滲出。結(jié)論：暴發(fā)性心肌炎患者，經(jīng)臨床系統(tǒng)治療及護(hù)理干預(yù)后，可積極預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】暴發(fā)性心肌炎;護(hù)理;體會(huì);分析

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

暴發(fā)性心肌炎歸屬為病毒性心肌炎，作為常見疾病類型，起病急驟且迅速，經(jīng)病毒感染數(shù)日后會(huì)合并急性心力衰竭、心源性休克及嚴(yán)重心律失常，甚至部分患者會(huì)合并嚴(yán)重心律失常引起暈厥造成患者猝死[1]。因疾病兇險(xiǎn)所提供治療成功時(shí)間窗非常短暫。對疾病治療方案選擇上，以一般治療、藥物治療為主，同時(shí)可采取主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（LABP）、體外肺膜氧合（ECMO）等，必要時(shí)采取心臟移植[2-3]。針對上述患者，除相關(guān)治療外，仍需開展合理護(hù)理措施干預(yù)，保障后續(xù)治療順利開展。文章就回顧性分析2019年8月收入1例暴發(fā)性心肌炎患者臨床資料及治療經(jīng)過和護(hù)理過程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，43歲，因“發(fā)熱4天，胸痛伴呼吸困難3天”于2019年8月19日16：03分入院，患者主訴：入院前4天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達(dá)到39℃，伴有咳嗽，無咳痰，無明顯咽痛、胸悶，自服“泰諾”、“頭孢？”治療，仍間斷發(fā)熱。3天前患者開始出現(xiàn)胸痛，為胸骨后持續(xù)性脹痛，伴胸悶、憋氣、不能平臥，尿少、納差，仍干咳，無咳痰，未予特殊治療，今日就診于我院門診，查心梗四項(xiàng)提示“cTNT：3.22ng/ml”，心電圖提示“竇性心動(dòng)過速”，為進(jìn)一步診治，門診以“急性心肌炎”收入院。輔助檢查：心梗四項(xiàng)：Myo：80.44ng/ml;CK-MB：49.20ng/ml;cTNT：3.22ng/ml;NT-proBNP：15595pg/ml。心電圖：竇性心動(dòng)過速，肢導(dǎo)低電壓，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。床旁心臟超聲：左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室正常上限，主動(dòng)脈瓣反流（少量），二尖瓣反流（少量）左心功能減低（LVEF30% Simpson EF 28%），下腔靜脈增寬 心包積液（少量）。初步診斷：暴發(fā)性心肌炎;急性心力衰竭;心源性休克;心律失常 竇性心動(dòng)過度 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;貧血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)予以吸氧及生命體征監(jiān)測，完善各項(xiàng)生化檢查，予以托拉塞米利尿改善心功能，靜脈滴注人免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松治療，靜脈滴注泮托拉唑預(yù)防消化道出血。2019年8月19日18：00應(yīng)用ECMO及IABP輔助循環(huán)治療，ECMO工作模式：V-A，IABP工作比例1：1;予免疫球蛋白20g/日，共4日，10g/日 共2日，甲基強(qiáng)的松龍200mg/日，共4日，100mg/日1日，40mg/日，2日，頭孢尼西2g/日;泮托拉唑80mg一天兩次靜脈滴注，患者胸痛、胸悶、呼吸困難癥狀消失，心率、血壓、cTNT、NT-proBNP恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟超聲提示左室壁運(yùn)動(dòng)、LVEF恢復(fù)至正常，2019-8-26復(fù)查心臟超聲LVEF 67%。ECMO應(yīng)用約90小時(shí)，于2019-8-23 13：00于手術(shù)室撤除，右側(cè)股動(dòng)脈予縫合治療;IABP應(yīng)用約120小時(shí)，于2019-8-24 17：30停用。監(jiān)測血常規(guī)提示輕中度貧血，血色素最低80g/L，予同型紅細(xì)胞3u 輸注糾正貧血。停用ECMO及IABP治療后，患者無不適，監(jiān)測心率80-90次/分，血壓100-110/60-70mmHg，予倍他樂克及福辛普利治療，改善左室重構(gòu)、改善心功能。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) ①病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測病情變化情況，入院后，及時(shí)予以患者心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)30min巡視一次，認(rèn)真聽取患者主訴，觀察患者是否合并胸悶、氣急等癥狀，觀察生命體征以及心電圖變化，準(zhǔn)確做好24小時(shí)出入量記錄，期間嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化情況，詳細(xì)做好護(hù)理記錄。床旁位置上可備齊搶救物品，無除顫儀可建議使用呼吸球囊。一旦合并并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)按照相關(guān)流程操作對患者開展搶救。②ECMO及IABP護(hù)理：妥善固定ECMO管道，建立ECMO插管定時(shí)巡查單，避免ECMO導(dǎo)管位置移位，要求每1h進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)速及流量、氣流量、氧濃度等數(shù)值記錄，如流量不恒定，需及時(shí)告知醫(yī)生處理，對患者膜肺功能評估，一旦膜肺氣體出口有血滲出，血液中游離血紅蛋白>0.5g/L時(shí)，疑似合并溶血，需做好更換ECMO環(huán)路準(zhǔn)備。及時(shí)予以手電筒定期照射肺膜，確定肺膜位置判斷是否栓塞。循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理管理：保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并及時(shí)對惡性心律失常進(jìn)行處理。早期階段會(huì)有不同程度室性心律失常情況發(fā)生，患者血鉀濃度水平維持在4.0mmol/L左右，此時(shí)可予以胺碘酮針、利多卡因液微量泵注射，若仍無轉(zhuǎn)復(fù)可考慮予以電復(fù)律、電除顫。經(jīng)三次電復(fù)律后，仍然無法轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，禁止再次予以電復(fù)律，防止心肌進(jìn)一步損傷。可增加ECMO流量及IABP支持頻率。③輸血護(hù)理：本例患者合并貧血，期間予以輸血治療，要求仔細(xì)核對血液樣本，建立輸血通路，血液取回后按照規(guī)定條件保存血液。由兩名醫(yī)護(hù)人員核對患者信息，輸血過程中要求選擇輸血專用針頭以及標(biāo)準(zhǔn)輸血器。輸血遵循先慢后快原則，前15min嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。輸血后嚴(yán)格規(guī)范輸血護(hù)理病歷，完善保存輸血醫(yī)療文化，要求妥善保管血袋24h。④并發(fā)癥觀察及護(hù)理：ECMO治療期間常見并發(fā)癥為感染，對患者可開展保護(hù)性隔離，并經(jīng)專人管理，任何操作前，均加強(qiáng)手衛(wèi)生。置管部位情況加以觀察，是否存在滲血、滲液，一旦出現(xiàn)及時(shí)更換，要求每日更換敷料。將床頭位置抬高30～45°，做好患者口腔內(nèi)衛(wèi)生護(hù)理，定期吸痰和排本，做好聲門下痰液吸引，將呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)傾倒，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，4h進(jìn)行一次鼓肺治療，防止痰液淤積及肺不張，必要時(shí)采取纖維支氣管鏡檢查，清除氣道內(nèi)痰痂。出血：ECMO常見且致命并發(fā)癥，肝素應(yīng)用下，纖維蛋白原、膿血因子變形，造成血小板破壞，自身凝血機(jī)制破壞，引起出血發(fā)生。護(hù)理人員仔細(xì)對患者穿刺部位、皮膚黏膜及痰液、大小便是否存在出血情況，肝素應(yīng)用期間觀察是否存在出血情況，肝素泵給藥方式選擇單靜脈通道，及時(shí)對肝素泵劑量調(diào)節(jié)。栓塞：ECMO治療期間因血流緩慢、抗凝不足造成血小板激活，黏附于氧合器及管道表面，出現(xiàn)血栓，隨著血流進(jìn)入血管管腔造成栓塞。可選擇肝素涂層的肺膜，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中調(diào)節(jié)肝素用量，適當(dāng)增加流量。密切觀察患者意識和瞳孔、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及四肢皮膚溫度等，注意插管側(cè)下肢是否存在腫脹，每日定期監(jiān)測雙下肢腿圍。

2 結(jié)果

患者經(jīng)治療后，無胸痛、憋氣、呼吸困難，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左鎖骨下、雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位無菌輔料干燥，無滲出。

3 總結(jié)

暴發(fā)性心肌炎特點(diǎn)為進(jìn)展快且迅速，會(huì)迅速累積至患者多個(gè)臟器，并對其功能造成影響，整體預(yù)后程度較差及病死率偏高。臨床護(hù)理工作開展過程中若發(fā)現(xiàn)病變變化時(shí)，積極采取合理有效針對性措施，對挽救患者生命至關(guān)重要，與患者成功救治密不可分[4-5]。整體護(hù)理開展中，及時(shí)對患者各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行檢測，如循環(huán)、呼吸、腎臟及胃腸道等，觀察并發(fā)癥情況并積極預(yù)防，幫助患者順利渡過危險(xiǎn)期，改善預(yù)后促進(jìn)病情康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

蘭蘭，胡迪，管志敏，等.33例暴發(fā)性心肌炎患者病情觀察體會(huì)[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（3）：239-241.

劉曉玲，李云，蔡麗碧，等.不同時(shí)機(jī)體外膜肺氧合在急性暴發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用效果比較[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（6）：62-64.

葉衛(wèi)國，夏柳勤，戴偉英，等.暴發(fā)性心肌炎難治性心臟驟停的體外心肺復(fù)蘇及護(hù)理要點(diǎn)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：92-94，97.

陸麗娟，王昭昭，周舸，等.暴發(fā)性心肌炎患者早期心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（13）：73-75.

葉衛(wèi)國，夏柳勤，王婷，等.體外膜肺氧合聯(lián)合心肺復(fù)蘇治療暴發(fā)性心肌炎不可逆心搏驟?；颊叩淖o(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2018，17（10）：44-47.