復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡的對比研究

唐光華 周軍 周建鋒 江長青 黃建國

[摘要] 目的 探索MRA對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定診斷的敏感度、特異性及準確度。方法 2018年4月—2019年4月通過對16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者病例資料進行回顧性分析，將MRA檢測結(jié)果與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比，以肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為“金標準”，分析肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷、肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常、肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度、特異性及準確度。結(jié)果 肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷、肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常、肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度分別為90.0%、81.8%、87.5%、100.0%;特異性分別為80.0%、80.0%、75.0%、100.0%;準確度分別為90.9%、90.0%、77.8%、100.0%。 結(jié)論 MRA對復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的診斷有較高的敏感度、特異性及準確度，對于臨床診斷具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)鏡;MRA;肩關(guān)節(jié)盂唇;肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

[中圖分類號] R684.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0035-03

[Abstract] Objective To explore the sensitivity， specificity and accuracy of MRA for the diagnosis of recurrent anterior shoulder instability. Methods By retrospectively analyzing the data of 16 patients from April 2018 to April 2019 with recurrent anterior shoulder joint instability， the MRA test results were compared with the results of shoulder arthroscopy， and the results of shoulder arthroscope as the "gold standard" were used to analyze the anterior glenoid tear of the shoulder joint. The sensitivity， specificity and accuracy of MRA results for shoulder arthroscope， anterior glenoid injury of the shoulder joint， abnormality of the shoulder glenoid brachial ligament， and shoulder-sachs injury. Results The anterior glenoid lip of the shoulder joint， anterior glenoid injury of the shoulder joint， anomaly of the glenohumeral ligament of the shoulder joint， and Hill-sachs injury of the shoulder joint. The sensitivity of the MRA results to the shoulder arthroscopy were 90.0%， 81.8%， 87.5%， and 100.0%; Specificity were 80.0%， 80.0%， 75.0%， 100.0%; accuracy were 90.9%， 90.0%， 77.8%， 100.0%. Conclusion MRA has high sensitivity， specificity and accuracy for the diagnosis of recurrent anterior shoulder joint instability， which is of great significance for clinical diagnosis.

[Key words] Shoulder arthroscopy; MRA; Shoulder glenoid; Shoulder instability

肩關(guān)節(jié)是人體發(fā)生脫位最多的關(guān)節(jié)[1]，常發(fā)于長期進行體育運動或長期從事體力勞動的人群中。在肩關(guān)節(jié)病變中，肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、盂唇損傷、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)炎等是臨床上較為常見的類型[2]，以上病癥可導(dǎo)致患者肩部疼痛不適且活動受限，影響患者日常生活。其中肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定又多以肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定為主，引發(fā)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的因素諸多，如Hill-sachs損傷、肩胛骨骨折、Bankart損傷、肩盂發(fā)育不良、關(guān)節(jié)囊松弛、HAGL損傷等[3-5]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷創(chuàng)新和臨床醫(yī)學研究的進步，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的影像技術(shù)手段有高頻超聲、MRI、MR關(guān)節(jié)造影（MRA）[6]，同時肩關(guān)節(jié)鏡依舊是作為診斷的金標準。MRA是近年來被國際醫(yī)學界逐漸認可并普及的重要檢查手段，其主要是指在MRI檢查的基礎(chǔ)上將10～15 mL釓噴酸葡胺注射入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)作為造影劑，通過擴張關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間距離，增加軟組織的對比性，提高對肩關(guān)節(jié)囊、盂唇部分撕裂、盂肱韌帶、等細微診斷的靈敏度，相比于MRI更具優(yōu)勢。該文2018年4月—2019年4月通過對16例復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定患者病例資料進行回顧性分析，將MRA檢測結(jié)果與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比，以肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果為金標準，分析MRA檢測的敏感度、特異性以及準確度，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組16例納入患者均收集惠陽三和醫(yī)院及北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學科，其中男性11例，女性5例;年齡24～65歲，平均為（42.8±5.1）歲;納入標準：①肩關(guān)節(jié)脫位次數(shù)≤20次;②肩盂下方缺損<25%;③沒有以往重建失敗手術(shù)史。在MRA檢測后，經(jīng)得患者同意，均行肩關(guān)節(jié)鏡檢查。

1.2? 方法

1.2.1? MR肩關(guān)節(jié)造影與肩關(guān)節(jié)鏡? 將歐乃影稀釋100倍作為造影劑?；颊呷⊙雠P體位，對肩關(guān)節(jié)及其周邊進行局部消毒，經(jīng)后側(cè)入路穿刺肩關(guān)節(jié)，在X線透視條件下，確認在關(guān)節(jié)腔后注入5 mL造影劑。而后在醫(yī)囑下進行肩關(guān)節(jié)前后擺動及回旋運動，30 min后，行橫斷位、冠狀位、斜矢狀位圖像成像檢測。橫斷位PDW_SPAIR（TR 300 ms，TE 30 mc，層厚3.0 mm）;冠狀位T1WI_FSE（TR 588 ms，TE 15 ms，層厚3.0 mm）;斜矢狀位eT2WI_SPAIR（TR1 994 ms，TE 62 ms，層厚3.0 mm）。

MR肩關(guān)節(jié)造影后，對患者進行全身麻醉以及刺穿部位消毒。取側(cè)臥體位，在肩關(guān)節(jié)前上方置入通道行肩關(guān)節(jié)鏡診斷與治療。

1.2.2? 影像分析? 診斷結(jié)束后，以肩關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標準。由2名及2名以上高資歷影像學主治醫(yī)師進行分析每位納入患者的MRA影像成像資料。

1.2.3? 檢測指標? 以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)表現(xiàn)為“金標準”，分析MRA影像肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷、肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常、肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷的陽性和陰性結(jié)果，并分別計算4種類型MRA影像表現(xiàn)對肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果的敏感度、特異性、準確度。

敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100.0%

特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100.0%

準確度=真陽性/（真陽性+假陽性）×100.0%

2? 結(jié)果

2.1? 肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較

16例患者肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，真陽性有10例，假陽性有1例，真陰性為4例，假陰性為1例;肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度為90.9%（10/11），特異性為80.0%（4/5），準確度為90.9%（10/11）。見表1。

2.2? 肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較

16例患者肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，真陽性有9例，假陽性有1例，真陰性為4例，假陰性為2例;肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度為81.8%（9/11），特異性為80.0%（4/5），準確度為90.0%（9/10）。見表2。

2.3? 肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較

16例患者肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，真陽性有7例，假陽性有2例，真陰性為6例，假陰性為1例;肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度為87.5%（7/8），特異性為75.0%（6/8），準確度為77.8%（7/9）。見表3。

2.4? 肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較

16例患者肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷MRA表現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，真陽性有3例，假陽性有0例，真陰性為13例，假陰性為0例;肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷MRA結(jié)果對肩關(guān)節(jié)鏡的敏感度為100.0%（3/3），特異性為100.0%（13/13），準確度為100.0%（3/3）。見表4。

3? 討論

肩關(guān)節(jié)作為人體關(guān)節(jié)中活動度最大的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括以三角肌、肱二頭肌、肩袖肌群組成的主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和以肩盂幾何外形、盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶組成的被動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由多種結(jié)構(gòu)共同維持，各司其職。例如，肩關(guān)節(jié)運動至極限位置時，盂肱韌帶處于拉升緊張狀態(tài)，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定;而肩關(guān)節(jié)運動至中間范圍時，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要是主動穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及盂唇等[7]。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素諸多，如Bankart損傷、Hill-sachs損傷、HAGL損傷、GAGL損傷等都可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)[8-10]。肩關(guān)節(jié)活動時，若太過外展，使得關(guān)節(jié)盂受到軸向壓力而無無外旋，可導(dǎo)致Bankart損傷[11];若導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊從肱骨側(cè)撕裂，可導(dǎo)致HAGL損傷。在諸多致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)因素中，臨床診斷分型不同，治療方案也有所區(qū)別。如此，便對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨床診斷的設(shè)備、技術(shù)、方式要求精益求精。一般來說，聯(lián)合多種方法檢測進行確診的精確度遠遠高于使用單一檢測方法診斷。

目前對肩關(guān)節(jié)損傷的診斷臨床上應(yīng)用普遍的是MRI和MRA，同時肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)表現(xiàn)作為金標準。有研究指明，MRI及MRA對肩關(guān)節(jié)軟組織具有高分辨率、敏感度、特異性[12]。常規(guī)的MRI在臨床上是診斷復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)重要手段，尤其對于肩袖完全撕裂，其敏感度與特異性能達到100.0%和97.0%。但是相比于MRA而言，其弊端在于，由于未使用造影劑，加之肩袖部分撕裂、肩關(guān)節(jié)囊、盂唇、盂肱韌帶等之間的對比度較差，所以MRI對諸類微細結(jié)構(gòu)的診斷不夠精確。MRA是在MRI檢測基礎(chǔ)上使用造影劑，增加軟組織的對比度，對肩袖部分撕裂等診斷的敏感度要高于MRI。廖榮信等[13]研究表示，對肩袖完全撕裂，MRI和MRA都能做出準確的診斷，而對于關(guān)節(jié)面型肩袖部分撕裂，MRA的診斷準確率明顯優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。也有研究表明[14]，MRA對前盂唇撕裂診斷的敏感度與特異性均達到100.0%，同一實驗中，MRI對前盂唇撕裂診斷的敏感度與特性性分別為68.2%和88.7%。

該文從肩關(guān)節(jié)前盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)前方盂緣損傷、肩關(guān)節(jié)盂肱韌帶異常、肩關(guān)節(jié)Hill-sachs損傷4個方面分析MRA診斷肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的敏感度、特異性、準確度，均取得了與其他學者相近的結(jié)果。這也說明MRA在肩關(guān)節(jié)損傷的應(yīng)用中能明顯提高診斷肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的準確率，為臨床治療方案提供依據(jù)。并且，在接下來的工作中，研究方向?qū)⒗^續(xù)深入，探索MRA對肩關(guān)節(jié)病理分型、與肩關(guān)節(jié)鏡的相關(guān)性、嘗試建立肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)治療的MRA標準。

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（收稿日期：2020-04-17）