試析定點(diǎn)醫(yī)院中醫(yī)保工作的難點(diǎn)及對(duì)策

河北邯鄲市第一醫(yī)院 邢健

試析定點(diǎn)醫(yī)院中醫(yī)保工作的難點(diǎn)及對(duì)策

河北邯鄲市第一醫(yī)院 邢健

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的定點(diǎn)醫(yī)院既是參保人員獲取基本醫(yī)療服務(wù)和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是具體與參保人員接觸、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策的場(chǎng)所。定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)形成緊密聯(lián)合體，成為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中極為重要的組成部分，其行為直接關(guān)系到醫(yī)保成功與否和控制醫(yī)保費(fèi)用的關(guān)鍵所在。

定點(diǎn)醫(yī)院 總額控制 醫(yī)療保險(xiǎn) 監(jiān)管質(zhì)量

一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院面臨的難點(diǎn)

（一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院面臨的壓力

1.面臨著來(lái)自市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院，一方面承擔(dān)著基本醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)福利和公共衛(wèi)生安全等職責(zé)，另一方面又要遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)值規(guī)律和面對(duì)嚴(yán)峻的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，處于兩難之中，往往顧此失彼。

2.面臨著醫(yī)療收入減少以及醫(yī)保費(fèi)用超額的壓力

在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)，而且要按規(guī)定的繳費(fèi)比例向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。但其核心內(nèi)容仍然保持“以收定支”的“總額控制”。這種收費(fèi)模式的實(shí)行，一是影響了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改的親和性和主動(dòng)性;二是減少了定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備和基本建設(shè)的投入。在此壓力下，定點(diǎn)醫(yī)院面對(duì)著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力大，甚至影響到其后期發(fā)展。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院工作中存在的問(wèn)題

1.降低醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益存在著矛盾

在收支平衡的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)才能穩(wěn)健的運(yùn)行，因此要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出做個(gè)統(tǒng)籌計(jì)劃，并把能否合理的控制醫(yī)療費(fèi)用支出作為醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要指標(biāo)，由于政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)院的投入并不是十分充裕，因?yàn)獒t(yī)院選擇了將醫(yī)療補(bǔ)償作為醫(yī)院的一項(xiàng)重要收入，結(jié)果，就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院成為矛盾中心聚集點(diǎn)，它既要滿足病人的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還要彌補(bǔ)費(fèi)用超額的漏洞。

2.醫(yī)療質(zhì)量亟待提高

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)維持和實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)保稽核監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，極個(gè)別的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)中并沒(méi)有按照醫(yī)保政策來(lái)進(jìn)行，主要表現(xiàn)為將入院標(biāo)準(zhǔn)放松、掛空床住長(zhǎng)院、不合理檢查和治療、冒名頂替、串換藥品、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等現(xiàn)象，不僅使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，也增加了醫(yī)保基金的支出。產(chǎn)生上述問(wèn)題的主要原因有兩方面：一是受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加本單位的經(jīng)濟(jì)收入，將醫(yī)藥費(fèi)與醫(yī)護(hù)人員的工資、獎(jiǎng)金直接掛鉤，從而造成在診療過(guò)程中違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，損害了參保人的合理醫(yī)療需求，增加了參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大了基金支付壓力。二是參保人員對(duì)目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，不清楚醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，從而使群眾監(jiān)督的效力失效。由于個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)利益，忽視了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，因而不能把提高醫(yī)療質(zhì)量放在第一任務(wù)來(lái)抓，從而使醫(yī)療診斷符合率出現(xiàn)了日益下降的趨勢(shì)。

二、關(guān)于改進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)宗旨

病人是一切醫(yī)療活動(dòng)的重點(diǎn)，他們有權(quán)利選擇定點(diǎn)醫(yī)院，而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的好壞就成為了病人擇醫(yī)的重要標(biāo)準(zhǔn)。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，用一顆真誠(chéng)熱情的心去救治和照顧患者，使病人感到人格受到尊重，無(wú)論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。

（二）不斷提升醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)

高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系就必須時(shí)刻圍繞著“質(zhì)量”這個(gè)核心，不僅醫(yī)院規(guī)章制度需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化，對(duì)病人的管理同樣需要規(guī)范化、系統(tǒng)化和現(xiàn)代化。定點(diǎn)醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時(shí)，還要著手提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力、以及全體工作人員的道德素質(zhì)。對(duì)住院部來(lái)講，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理水平和心理輔導(dǎo)能力尤為重要，加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)和身體護(hù)理，實(shí)行微笑服務(wù)和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)贏得更多醫(yī)保病人的信賴。

（三）正確處理好醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關(guān)系

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人三者是相互聯(lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的三大角色。定點(diǎn)醫(yī)院如果能處理好三者的關(guān)系，就能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中如魚(yú)得水，反之，則步履維艱。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院是相互合作的統(tǒng)一體，又是相互監(jiān)督、相互制約的對(duì)立體。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督，就要求定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保病人的醫(yī)療消費(fèi)上增加透明度，每日都有醫(yī)療消費(fèi)清單發(fā)送到病人的手中，并且輸入到醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這樣既維護(hù)了醫(yī)保病人的知情權(quán)、健康權(quán)，又清楚了以后發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。

（四）加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)就是加大定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)的控制，醫(yī)保管理中存在著諸多弊端，針對(duì)這些弊端，必須加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)把考核關(guān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門管理和社會(huì)的監(jiān)督是不夠的，還需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中每一位醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身修養(yǎng)來(lái)強(qiáng)化自我約束。外界監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，從而從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

三、結(jié)束語(yǔ)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著有力的保障作用，因此要統(tǒng)籌規(guī)劃、循序漸近，不斷完善促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)和諧的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制。這樣醫(yī)院才能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，從而為構(gòu)建“和諧醫(yī)?！弊龀鼍薮筘暙I(xiàn)。

[1]王旭萍，淺析定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題及對(duì)策.中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.2005，614一616

[2]王忠信，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后出現(xiàn)的矛盾及對(duì)策.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2005，4，36一37

[3]金聚良，落實(shí)各項(xiàng)措施是做好基層醫(yī)保工作的關(guān)鍵.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志.2005，3(5):163一164

（責(zé)任編輯：何秀秀）