293例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病菌及其耐藥性分析

王娟 李彧 曹寧家 李竹 李芳 張鴻

終末期腎臟?。╡nd stage of renal disease,ESRD）目前有三大類替代療法，分別為腹膜透析、血液透析和腎移植。腹膜透析相對(duì)于其它兩種替代療法具有費(fèi)用較低、操作簡單便捷、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、可以更好地保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的ESRD患者及臨床醫(yī)生所采用[1-2]。但腹膜透析患者可能合并營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、低蛋白血癥等感染危險(xiǎn)因素，且在腹膜透析過程中，可由于自身或者醫(yī)源性操作、腸源性感染、導(dǎo)管感染等原因，造成病原體侵入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析患者最常見的并發(fā)癥，可造成腹膜透析技術(shù)失敗和反復(fù)住院，甚至死亡。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在PDAP的治療中非常重要，需根據(jù)不同透析中心的流行病學(xué)資料評(píng)估可能的病原體及其耐藥風(fēng)險(xiǎn)，并借助高培養(yǎng)陽性率轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療，達(dá)到臨床治愈[3]。本研究對(duì)陜西省人民醫(yī)院近8年來收治的PDAP患者的臨床特點(diǎn)、致病菌及其耐藥情況、治療情況等進(jìn)行回顧性分析，探討PDAP的致病菌分布特點(diǎn)、藥物敏感性和臨床轉(zhuǎn)歸，以指導(dǎo)后續(xù)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年3月至2019年10月陜西省人民醫(yī)院收治的PDAP患者293例，剔除復(fù)發(fā)（4周以內(nèi)同一種致病菌感染）及重現(xiàn)（4周以內(nèi)不同種致病菌感染）患者，其中221例（75.43%）發(fā)生1次腹膜炎，72例（24.57%）發(fā)生2次或2次以上病原體不同的腹膜炎。PDAP的診斷參照《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》[3]。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前，患者入院后根據(jù)既往腹膜炎病史、本次是否存在導(dǎo)管感染、隧道感染、便秘、腹瀉、是否有侵入性腸道或者子宮診療等，經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 標(biāo)本采集、致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 患者入院當(dāng)日及時(shí)留取第1袋渾濁透出液并在 6 h內(nèi)送檢，行WBC計(jì)數(shù)和分類、革蘭染色及病原體培養(yǎng)（5～10 ml透出液接種于血培養(yǎng)瓶中）。盡量避免留取標(biāo)本前使用抗菌藥物。留取過程中注意避免污染，若不能立即送檢，將標(biāo)本存放于4℃冰箱中冷藏，已接種血培養(yǎng)瓶的培養(yǎng)標(biāo)本保存在室溫或置于37℃中進(jìn)行孵育。如患者就醫(yī)時(shí)為干腹，或未能及時(shí)留取第1袋渾濁透出液時(shí)，需注入1 L透析液至少留腹1～2 h，再引流、留取標(biāo)本送檢。將培養(yǎng)瓶放至全自動(dòng)微生物培養(yǎng)儀中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長視為培養(yǎng)陰性，培養(yǎng)陽性后進(jìn)一步用質(zhì)譜法行細(xì)菌鑒定，用微量肉湯法行藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的性別、經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用情況、致病菌培養(yǎng)結(jié)果、藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及治療后轉(zhuǎn)歸等資料。治療后轉(zhuǎn)歸分別為治愈、拔管改血液透析、放棄治療及死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透出液致病菌培養(yǎng)陽性率情況 293例患者透出液致病菌培養(yǎng)陽性率75.09%（220/293）。透出液致病菌培養(yǎng)陰性患者來院就診前有21.92%（16/73）已使用抗菌藥物，剔除此部分患者后，培養(yǎng)陽性率為79.42%（220/277）。

2.2 220例透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者的病原體分布情況 金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株（methicillin resistant coagulase negative staphylococcus,MRCNS）分別為45.00%（9/20）和45.45%（45/99），見表 1。

表1 220例透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者的病原體分布情況

2.3 不同性別PDAP患者的病原體分布情況 220例透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者中男121例、女99例，其中男性患者感染革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌、混合感染的分別為91例（75.21%）、22例（18.18%）、4例（3.30%）、4例（3.30%）；女性患者分別為63例（63.64%）、31例（31.31%）、4例（4.04%）、1例（1.01%）。男性患者感染革蘭陽性菌比例高于女性，而女性感染革蘭陰性菌比例高于男性（P＜0.05）。

2.4 耐藥性分析 220例透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者共培養(yǎng)出8株真菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)氟康唑、伏立康唑和棘白菌素類耐藥菌株，對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析見表 2～3。

表2 培養(yǎng)出的革蘭陽性菌耐藥情況

2.5 患者轉(zhuǎn)歸 293例PDAP患者治愈率為85.67%，拔管改血液透析率為8.53%，病死率為3.75%，放棄治療率為2.05%。PDAP患者2011至2019年各年度治愈率、拔管改血液透析率、病死率、放棄治療率見表4。

2.6 220例透出液致病菌培養(yǎng)陽性的PDAP患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥與藥敏結(jié)果相符情況 該220例患者經(jīng)驗(yàn)性用藥中144例（65.45%）選用的抗菌藥物敏感性符合藥敏結(jié)果，76例（34.55%）不符合藥敏結(jié)果，76例中有30例（39.47%）經(jīng)驗(yàn)性使用的抗菌藥物需降階梯。

3 討論

PDAP是腹膜透析患者的常見并發(fā)癥，雖然隨著腹膜透析管路的改良、透析液成分的優(yōu)化、醫(yī)護(hù)診療技術(shù)的提高、患者自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，其發(fā)生率逐年下降，但PDAP仍然是腹膜透析患者反復(fù)住院、轉(zhuǎn)血液透析、拔管，甚至死亡的主要原因[4]。PDAP相關(guān)指南指出，腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不應(yīng)低于85%[3，5]。本院2011年3月至2019年10月293例PDAP患者的培養(yǎng)陽性率為75.09%，與國內(nèi)多個(gè)中心統(tǒng)計(jì)陽性率相當(dāng)[6-7]，但低于85%。2016年本院馮婷等[8]進(jìn)行了2012至2015年84例PDAP患者致病菌及耐藥性分析，其腹膜透出液培養(yǎng)陽性率為84.50%，高于本次。本研究中培養(yǎng)陰性患者來院就診前有16例已使用抗菌藥物，剔除此16例患者后的培養(yǎng)陽性率為79.42%，仍低于85%，考慮到透出液培養(yǎng)陽性率與培養(yǎng)前抗菌藥物使用相關(guān)，是否還與透出液的留腹時(shí)間、留取標(biāo)本至培養(yǎng)的時(shí)間過長及標(biāo)本的保存等多因素有關(guān)，另外培養(yǎng)陽性率偏低是否與結(jié)核、寄生蟲、非典型病原體等少見病原體感染有關(guān)，有待今后進(jìn)一步探討。今后可嘗試使用透出液濃縮技術(shù)提高培養(yǎng)陽性率[3]，并需做好患者及家屬教育，出現(xiàn)透出液渾濁、腹痛等情況時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，避免自行服用抗菌藥物，影響培養(yǎng)陽性率。還可考慮行病原體的宏基因二代測(cè)序技術(shù)輔助診斷培養(yǎng)陰性的PDAP。

本院PDAP感染病原體以革蘭陽性菌為主。PDAP病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌感染率最高，其次為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌，與以往研究結(jié)果類似[9-10]。凝固酶陰性葡萄球菌中大多數(shù)為表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌為人體皮膚表面的定植菌，與腹膜透析操作過程中污染有關(guān)，無菌觀念意識(shí)差、操作不當(dāng)均可導(dǎo)致定植菌進(jìn)入腹腔成為致病菌，所以對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人的宣傳教育尤為重要。隨年齡增長、透析齡增加，革蘭陰性菌中的大腸埃希菌所致PDAP逐漸上升，多發(fā)生在長期便秘或并發(fā)急性胃腸炎的患者中，考慮與此類患者腸道黏膜屏障損傷后細(xì)菌移位有關(guān)。本研究中，PDAP患者發(fā)生真菌性腹膜炎較少，真菌性腹膜炎多發(fā)生在長期接受廣譜抗生素、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、使用免疫抑制藥物或者免疫功能低下的患者[3]。8例真菌性腹膜炎中有6例長期接受廣譜抗生素，3例合并糖尿病，4例營養(yǎng)不良，未發(fā)現(xiàn)使用免疫抑制藥物，但有2例合并慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致免疫功能低下。發(fā)生真菌性腹膜炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，一旦確診建議立即拔管[11]，并行抗真菌治療。本次培養(yǎng)出的8例真菌性腹膜炎患者中有1例死亡，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)氟康唑耐藥，可能與治療不及時(shí)及合并癥多有關(guān)。

本研究結(jié)果提示PDAP患者中男性比例高于女性，與劉棟等[12]研究結(jié)果類似，但與申紅霞等[13]的研究結(jié)果相反。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PDAP病原菌中男性感染革蘭陽性菌高于女性，這可能與男性對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足、手衛(wèi)生欠佳、操作不規(guī)范等相關(guān)。女性感染革蘭陰性菌高于男性，可能與女性易罹患泌尿系感染和行婦科宮腔鏡檢查等侵入性操作有關(guān)[3]。性別是否為腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不明確，尚需大樣本研究進(jìn)行探討。

本次培養(yǎng)出的革蘭陽性菌對(duì)青霉素G的耐藥率最高，其次為紅霉素、苯唑西林、頭孢曲松、克林霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、頭孢唑林、慶大霉素、莫西沙星、利福平。PDAP培養(yǎng)的革蘭陽性菌對(duì)頭孢唑林的耐藥率為30%，尚未發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥。因此，目前對(duì)PDAP初發(fā)者仍可選擇頭孢唑林抗革蘭陽性菌，反復(fù)發(fā)生腹膜炎者頭孢唑林耐藥率較高，應(yīng)選用對(duì)MRCNS、MRSA、耐藥鏈球菌有效的萬古霉素、替考拉寧或者利奈唑胺等藥物，考慮到萬古霉素價(jià)格較利奈唑胺、替考拉寧低廉，建議首選萬古霉素抗感染治療。革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋辛的耐藥率高，分別為38.89%、40.43%、52.08%，頭孢他啶耐藥率為20.75%，比劉棟等[12]的研究35.71%低，頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類、頭霉素類耐藥率均較低，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.55%，則更低；未發(fā)現(xiàn)對(duì)厄他培南、亞胺培南、美羅培南耐藥的菌株。提示頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類、頭霉素類可作為革蘭陰性菌經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇，如效果不佳或培養(yǎng)結(jié)果提示為產(chǎn)ESBLs的菌株，則可換用酶抑制劑合劑，重癥感染病例可用碳青霉烯類[14]。

根據(jù)本院PDAP致病菌分布及耐藥情況分析，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，建議覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌，無抗菌藥物暴露史的初次感染患者，仍可選擇頭孢唑林聯(lián)合頭孢他啶；反復(fù)因PDAP住院治療，結(jié)合既往藥敏試驗(yàn)若頭孢唑林耐藥，推薦萬古霉素或替考拉寧、利奈唑胺聯(lián)合第3代頭孢菌素或氨基糖苷類、喹諾酮類進(jìn)行初始治療，初始經(jīng)驗(yàn)性治療12～48 h內(nèi)如患者腹痛癥狀明顯改善，透出液轉(zhuǎn)清，可繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療，若透出液培養(yǎng)陽性，根據(jù)致病菌結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，轉(zhuǎn)目標(biāo)性治療，避免廣譜抗菌藥物長時(shí)間暴露導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，注意不同致病菌療程的不同。若初始經(jīng)驗(yàn)性治療48～72 h效果不佳，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)目標(biāo)性治療[3]，同時(shí)需評(píng)估患者是否合并其他潛在感染性疾病及合并真菌、支原體、衣原體等非典型病原菌、結(jié)核桿菌等特殊細(xì)菌感染、細(xì)菌合并真菌混合感染等，并需考慮到男女性別的差異、是否合并慢性疾病、服用免疫抑制劑、營養(yǎng)狀況等相關(guān)因素。

近年來本院PDAP治愈率逐年提高，拔管改血液透析率逐年下降，提示目前診療措施較前規(guī)范。值得注意的是腹膜透出液培養(yǎng)陽性率仍有提高的空間，治療上應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的抗菌藥物治療以達(dá)到最滿意的臨床療效。