張徐婧
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院資產(chǎn)管理處,上海 200025
2009年4月新醫(yī)改至今,上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革進(jìn)入攻堅(jiān)克難的階段,公立醫(yī)院通過一系列改革的實(shí)施,醫(yī)療改革的初衷是否有效貫徹?以此上海公立醫(yī)醫(yī)院醫(yī)用耗材改革政策評(píng)估做進(jìn)一步研究。
美國是最早以市場(chǎng)化管理體制典型,其強(qiáng)化“政府在醫(yī)療費(fèi)用籌資方面的功能,及在控制醫(yī)療費(fèi)用中政府的領(lǐng)導(dǎo)組織功能”。美國醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制主要通過市場(chǎng)競爭形成,更倡導(dǎo)使用國內(nèi)模仿相同療效且價(jià)格低廉的器械,并通過批量采購等方式直接進(jìn)貨,醫(yī)院所賺取的差價(jià)僅占億元總收入的5%左右。美國是采用GPO采購模式最具代表性的國家,GPO即集團(tuán)采購組織(Group Purchase Organization),代表醫(yī)院與供應(yīng)商談判,提高醫(yī)院采購效率、節(jié)省人力成本[1]。
英國在醫(yī)療改革中進(jìn)一步弱化政府職能。歐盟國家中法國與英國的不良反應(yīng)報(bào)告體系相對(duì)比較完善,管理較為嚴(yán)格。國家主管部門規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立植入器械隨訪記錄盒不良事件上報(bào)制度,要求生產(chǎn)企業(yè)建立不良事件檔案,并作為易用醫(yī)用耗材質(zhì)量體系的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
意大利衛(wèi)生服務(wù)體系其主要特點(diǎn)是從解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供入手,建立國家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度,意大利政府保留了有限監(jiān)督控制權(quán),由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低價(jià)向城鄉(xiāng)居民提供服務(wù),實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。
李玲[2]在研究中指出,新醫(yī)改已取得全民基本醫(yī)保制度初步建成、政府投入大幅增長、基層醫(yī)療改革取得突破性進(jìn)展。汪東華[3]指出,政府在醫(yī)用耗材生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的價(jià)格管理與控制還有待進(jìn)一步完善,健全招標(biāo)采購制度需進(jìn)一步,醫(yī)院內(nèi)部更要加強(qiáng)使用環(huán)節(jié)的價(jià)格管理與控制。韓建華[4]指出,現(xiàn)行醫(yī)用耗材價(jià)格管理機(jī)制尚不夠完善也不盡合理,即使采取雙控標(biāo)準(zhǔn)來限制價(jià)格,可是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不能很好握這一規(guī)定。
托馬斯·R·戴伊[5]論述中指出“政策評(píng)估研究就是根據(jù)正在執(zhí)行的政策和方案所要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo),而進(jìn)行客觀、系統(tǒng)、實(shí)證性地檢驗(yàn)其作用于目標(biāo)的影響和效果。”通過建立政策評(píng)估理論模型,探討和分析:
圖1 醫(yī)用耗材改革政策在本評(píng)估中的應(yīng)用Fig.1 Application of medical consumable reform policy in this evaluation
美國數(shù)學(xué)家馮.諾依曼證明了博弈論的基本原理。博弈論是指一種互動(dòng)決策,即每一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體利益不僅依賴于自身的決策,而他人的決策也會(huì)影響自身利益的獲得[6]。在醫(yī)用耗材博弈中,其策略都是隨著政策對(duì)各方情況的影響變化而變化。我國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚不明確,政府所管制的現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格大多數(shù)仍低于實(shí)際成本等諸多因素,致醫(yī)院運(yùn)營成本加重。
信息不對(duì)稱理論源自微觀信息經(jīng)濟(jì)學(xué),由美國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家喬治·阿克洛夫于20世紀(jì)70年代提出,并由邁克爾·斯彭斯和約瑟夫·斯蒂格利茨兩位教授逐漸豐富完善。其基本觀點(diǎn)是:市場(chǎng)交易中參與市場(chǎng)交易的雙方所掌握的信息處于不均衡分布狀態(tài),即參與雙方對(duì)于各自在信息占有方面的相對(duì)地位是清楚的,在醫(yī)用耗材使用過程中,政府、供貨商、醫(yī)師、患者之間存在著絕對(duì)的信息不對(duì)稱[7]。
建國以后,我國的衛(wèi)生事業(yè)定性經(jīng)歷了三次轉(zhuǎn)變,從福利事業(yè)、生產(chǎn)性福利事業(yè)到最終的社會(huì)公益事業(yè)的轉(zhuǎn)變中都伴隨著醫(yī)療體制的改革。
醫(yī)改醞釀期評(píng)述:此處改革還處于醞釀期,未在全國范圍實(shí)施推廣,醫(yī)用耗材也未作為此期改革重點(diǎn)被提及。
舊醫(yī)改時(shí)期評(píng)述:中國醫(yī)改拉開序幕,舊醫(yī)改一定程度上沿用了改革國企的模式,此期公立醫(yī)院的改革并未過多涉及醫(yī)用耗材。
市場(chǎng)化時(shí)期評(píng)述:政府首次提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要積極實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),政府職責(zé)逐步撤出造成公立醫(yī)院權(quán)力和義務(wù)不一致,政府職責(zé)再次被呼吁。此期的醫(yī)用耗材改革雖沒有邁出實(shí)質(zhì)性步伐,但一定程度上將醫(yī)用耗材的生產(chǎn)、流通標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范并細(xì)化。
2009年,《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))的頒布,標(biāo)明新一輪醫(yī)療改革正式啟動(dòng)。同年,《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第276號(hào))、《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》(暫行)(局令第24號(hào)),細(xì)化了醫(yī)用耗材各環(huán)節(jié)管理。
2010年,《關(guān)于完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算項(xiàng)目庫的通知》(滬人社醫(yī)發(fā)(2010)60號(hào))、《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]20號(hào))正式頒布,標(biāo)志著新一輪醫(yī)用耗材改革拉開序幕。2012年,國務(wù)院出臺(tái)“醫(yī)改十二五”規(guī)劃,標(biāo)志著新醫(yī)改邁入了第二階段,上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材經(jīng)營管理模式上實(shí)行醫(yī)保預(yù)付制,對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營模式與管理理念形成較大的沖擊。2013年,公立醫(yī)院實(shí)施以“雙控雙降”、工資總額預(yù)算管理和內(nèi)部績效與分配制度改革為主要內(nèi)容的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。2014年,根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第650號(hào))、《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)督管理局令第4號(hào))要求,嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的增長率,實(shí)施“一平臺(tái)二試點(diǎn)”。2015年,《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療器械價(jià)格行為的通知》(滬價(jià)費(fèi)[2015]11號(hào))、《醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目庫醫(yī)療器材編碼管理實(shí)施細(xì)則》(滬醫(yī)保中心[2015]63號(hào)),醫(yī)用耗材信息進(jìn)一步公開,最高零售限價(jià)管制實(shí)施。2016年,《關(guān)于規(guī)范本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療器械價(jià)格行為的通知》(滬價(jià)費(fèi)[2016]6號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目庫醫(yī)療器械結(jié)算管理補(bǔ)充通知》,實(shí)施陽光采購平臺(tái)采購,不超10%的加價(jià)率銷售。2017年,《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)燈醫(yī)療器械價(jià)格行為管理》的通知(滬價(jià)費(fèi)〔2017〕14號(hào)),進(jìn)一步降低加價(jià)率5%銷售。2019年,《關(guān)于本市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械零差率銷售有關(guān)事項(xiàng)的通知》(滬醫(yī)保價(jià)采[2019]105號(hào))、《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國辦發(fā)[2019]37號(hào)),醫(yī)用耗材啟動(dòng)0%加成,高值耗材管控加大。新醫(yī)改時(shí)期評(píng)述:政府重拾醫(yī)改的職責(zé)主體被廣泛認(rèn)可與關(guān)注,改革從公立醫(yī)院的監(jiān)管、運(yùn)行、管理等多方位進(jìn)行了較大力度的改革。
通過醫(yī)療改革歷程回顧及改革政策實(shí)施后對(duì)上海公立醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行方(醫(yī)、護(hù)、管理人員)、外部執(zhí)行方(經(jīng)銷商)、需求方(患者)的訪談,運(yùn)用政策評(píng)估要素評(píng)判上海公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革政策實(shí)施的效果。
3.1.1 資質(zhì)審核欠完善,源頭準(zhǔn)入難把握
陽光采購平臺(tái)目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材價(jià)格透明化,便于各家醫(yī)院能選擇更合理的價(jià)格購入。從訪談中了解到,醫(yī)用耗材價(jià)格的公開透明,但對(duì)源頭醫(yī)用耗材資質(zhì)的準(zhǔn)入關(guān)卡的數(shù)據(jù)更新滯后,給醫(yī)院醫(yī)用耗材日常管理及陽光采購平臺(tái)數(shù)據(jù)上傳產(chǎn)生不便。
3.1.2 部門協(xié)作待完善,協(xié)力共事難形成
醫(yī)用耗材一直存在著“公益性”和“求利性”的博弈。其各方主體都采取措施來影響著醫(yī)用耗材改革政策的實(shí)施。醫(yī)院與政府的博弈屬于完全信息下的對(duì)等動(dòng)態(tài)博弈,公立醫(yī)院為各級(jí)政府投資,政府同時(shí)承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管制,動(dòng)態(tài)博弈隨著醫(yī)用耗材改革政策的調(diào)整而變化,但面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)用耗材改革,僅靠公立醫(yī)院單一行政部門無法完成。
3.2.1 外部執(zhí)行方:產(chǎn)品寡頭趨顯現(xiàn),價(jià)格優(yōu)勢(shì)占主導(dǎo)
在新醫(yī)用耗材零加成推行下,公立醫(yī)院在滿足臨床基本需要下,以減少新增醫(yī)用耗材入院為原則。由于信息的所有權(quán)在生產(chǎn)商,具有壟斷優(yōu)勢(shì)的廠家更愿意通過技術(shù)更新?lián)Q代來提高價(jià)格優(yōu)勢(shì)及市場(chǎng)占有。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過自身的資源或手段來獲得合理的價(jià)格信息,在談判上沒有優(yōu)勢(shì)、議價(jià)能力有限。
3.2.2 內(nèi)部執(zhí)行方:補(bǔ)償機(jī)制未聯(lián)動(dòng),績效考核難推進(jìn)
隨著醫(yī)改政策陸續(xù)出臺(tái),公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材制度基本已煥然一新,醫(yī)用耗材的管理和監(jiān)管更細(xì)化、嚴(yán)格、規(guī)范并力爭降低醫(yī)用耗材價(jià)格。而公立醫(yī)院的耗材使用量及金額逐年上升趨勢(shì)并未受醫(yī)用耗材改革政策的影響緩解,收支不平衡的情況凸顯。正如訪談中所述:“……醫(yī)院發(fā)展需要資金與政策的扶持。醫(yī)用耗材零加成下,對(duì)醫(yī)院而言是內(nèi)傷,猶如“巧婦難為無米之炊……”。
3.3.1 信息獲取少渠道,產(chǎn)品使用難選擇
在醫(yī)用耗材使用的監(jiān)管中,盡管政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材使用出臺(tái)了一些監(jiān)管政策,但患者對(duì)政策內(nèi)容了解有限,患者無法通過自身的學(xué)習(xí)獲取足夠信息?;颊哂谡g的博弈屬于不完全信息狀態(tài)下的重復(fù)博弈。政府掌握公共權(quán)力,保障患者享有基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。但隨著患者對(duì)健康和生命質(zhì)量要求的提高,其改變博弈策略,選擇非理性消費(fèi),盲目追求貴重藥品、醫(yī)用耗材,患者明顯處于弱勢(shì),缺乏博弈籌碼[8]。
4.1.1 強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管,推行信息互通機(jī)制
信息網(wǎng)絡(luò)社會(huì)時(shí)代需要的是可以跨組織職能和邊界聯(lián)系的組織結(jié)構(gòu),特別是解決醫(yī)療健康、公共安全等復(fù)雜問題,跨部門協(xié)作與互通交流被認(rèn)為是一種必須和必要戰(zhàn)略,能最大限度發(fā)揮衛(wèi)生資源的整體,來確保各項(xiàng)政策得到落實(shí),便于醫(yī)院開展日常管理,推動(dòng)醫(yī)用耗材改革的進(jìn)程。
4.1.2 推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療綜合改革
國家的投入水平一定程度上決定公立醫(yī)院的生存,政府投入的運(yùn)轉(zhuǎn)資金無疑是公立醫(yī)院的“血液”。我國社會(huì)保障制度越來越完善的過程中,政府在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中承擔(dān)越來越多的職責(zé)。政府可引導(dǎo)、鼓勵(lì)在市場(chǎng)機(jī)制下醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和資源間的良性競爭,完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)與公立醫(yī)院改革相結(jié)合,減輕公立醫(yī)院所承擔(dān)的責(zé)任。
4.1.3 推行市場(chǎng)監(jiān)督,探討新型采購模式
GPO是充分發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置作用的產(chǎn)物,規(guī)模采購帶來的成本降低明顯,同時(shí)也受到市場(chǎng)及政府的監(jiān)督。由此,醫(yī)院可通過政府給予的平臺(tái)選擇GPO,參與GPO的采購評(píng)標(biāo)決策過程,監(jiān)督其商業(yè)行為,在“以量帶采”的效應(yīng)下,杜絕價(jià)格虛高。
4.2.1 外部執(zhí)行方的完善對(duì)策
理解政策趨勢(shì),推動(dòng)醫(yī)用耗材體制改革:政府根據(jù)國情明確總體思路與發(fā)展方向,對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)用耗材改革提出了更系統(tǒng)且針對(duì)性的要求。外部執(zhí)行方應(yīng)加強(qiáng)國產(chǎn)醫(yī)療器械的研發(fā)實(shí)力,倡導(dǎo)使用國內(nèi)模仿生產(chǎn)的相同療效且價(jià)格低廉的器械,并通過批量采購等方式控制價(jià)格,對(duì)改革有相輔相成的作用。
4.2.2 內(nèi)部執(zhí)行方的完善對(duì)策
(1)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè),搭建數(shù)字化平臺(tái)
在醫(yī)療管理領(lǐng)域,信息及信息資源的管理已成為越來越重要的領(lǐng)域,引起公共管理者的重視。通過UDI的試點(diǎn)工程,使用PDA采集醫(yī)用耗材信息并分析,以期控制臨床科室醫(yī)用耗材的不合理消耗和浪費(fèi)的情況并規(guī)避收費(fèi)失誤,保障醫(yī)院臨床日常有序開展中做好成本及績效核算。
(2)推行全面預(yù)算,加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理效率
根據(jù)醫(yī)院、臨床的實(shí)際情況,通過對(duì)執(zhí)行過程的監(jiān)控,將實(shí)際完成情況與預(yù)算目標(biāo)對(duì)照和分析,幫助管理者有效地管理醫(yī)用耗材。做好醫(yī)用耗材的合理預(yù)算與全面統(tǒng)籌,加強(qiáng)醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)進(jìn)一步提升整體醫(yī)院管理的效率,對(duì)于促進(jìn)醫(yī)用耗材的管理意義重大。
(3)建設(shè)人才梯隊(duì),提升醫(yī)用耗材日常管理
擁有高素質(zhì)、強(qiáng)專業(yè)的復(fù)合型人才是保持醫(yī)用耗材改革的有力資本。在深化醫(yī)用耗材改革征程上仍有待改進(jìn)的方面、待完善的環(huán)節(jié)、待更新的流程,加強(qiáng)醫(yī)用耗材復(fù)合型人才的培養(yǎng),統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)用耗材的改革。
加大醫(yī)用耗材使用知識(shí)的普及引導(dǎo):借用多種方式加大醫(yī)用耗材改革政策的宣傳,提高患者對(duì)醫(yī)用耗材改革政策的認(rèn)知度,積極引導(dǎo)患者在維護(hù)好自身權(quán)益的同時(shí)使用療效相當(dāng)?shù)尼t(yī)用耗材。各級(jí)衛(wèi)生管理部門應(yīng)要求醫(yī)護(hù)人員在治療過程前給予患者普及醫(yī)用耗材的知識(shí)。同時(shí),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過組織開展各類公益互動(dòng)活動(dòng),積極提升全民合理使用醫(yī)用耗材的理念普及。