低密度鹽酸羅哌卡因單側(cè)脊椎麻醉在老年髖部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察

吳海濱，趙春江，黃忠陽，羅乃榮，黎廣祥，歐鍵瑩，林鳳儀

佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528211

髖部骨折常發(fā)生于老年患者。老年人存在器官功能退化，儲備功能差、常并存有多種慢性疾病、免疫力下降及麻醉耐受力低等特點【2】，因此在老年患者保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，保護器官功能至關(guān)重要【3】。鹽酸羅哌卡因是一種酰胺類長效局麻藥，具有起效迅速、神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點，且相較于常用的布比卡因，其具有心臟毒性較低且低濃度時具有感覺-運動分離的特性，是髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉時較為理想的用藥選擇。髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉藥物根據(jù)其相對于腦脊液的密度分為低密度、等體積密度與高密度，《中國麻醉學(xué)指南與專家共識》推薦采用低密度布比卡因，但是因為低密度羅哌卡因麻醉維持時間短、可控性較等體積密度液差，因此，對于羅哌卡因用于老年髖部手術(shù)患者采用何種密度存有爭議。本文以髖部手術(shù)的老年患者為研究對象，研究分析低密度鹽酸羅哌卡因單側(cè)腰麻對老年患者血流動力學(xué)和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年6月—2019年6月在廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院接受髖部手術(shù)的98例老年患者為研究對象。納入標準：年齡＞65歲，ASAⅡ～Ⅲ級，符合髖部手術(shù)指征，患者自愿接受本次研究。排除標準：排除嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤、免疫缺陷、認知障礙和嚴重心腦血管疾病。男48例，女50例，年齡 67～84歲，平均（72.5±2.5）歲，體質(zhì)量43～72 kg，平均（64.2±10.6）kg。手術(shù)包括 37例股骨粗隆骨折內(nèi)固定、22例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、19例PFN、20例DHS。將患者隨機分為對照組和觀察組，各49例，兩組年齡、性別、體質(zhì)量和ASA分級等資料，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，所有患者書面知情同意。

1.2 分組

（1）觀察組：0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL（1%鹽酸羅哌卡因和無菌蒸餾水1∶1等體積混合）；（2）對照組：0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL（1%鹽酸羅哌卡因和10%葡萄糖注射液1∶1等體積混合）；鹽酸羅哌卡因廠家：瑞典AstraZeneca AB（B170301）。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前6 h禁食。進入手術(shù)室后行鼻導(dǎo)管吸氧、留置尿管，持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏血氧度和心電圖。麻醉前開通靜脈輸注500 mL乳酸鈉林格液，手術(shù)過程中根據(jù)患者血壓和出血調(diào)節(jié)輸液種類和輸液速度。兩組均取側(cè)臥位，均采取腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組患側(cè)在上，對照組患側(cè)在下，選取L2～L3或L3～L4間隙作穿刺點，采取針內(nèi)針法穿刺，穿刺針斜面開口朝向頭側(cè)，進至蛛網(wǎng)膜下隙流出腦脊液時，注入局麻藥（注射速度0.1 mL/s，依據(jù)患者身高體質(zhì)量給藥），對照組患者給予高密度0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL，觀察組患者給予低密度0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL。注射結(jié)束后拔出腰穿針，于硬膜外腔放入導(dǎo)管備用?；颊弑３謧?cè)臥狀態(tài)15 min后調(diào)整手術(shù)床，保持麻醉平面T8以下。觀察組患者待麻醉平面固定后繼續(xù)保持麻醉體位不變化，對照組患者調(diào)整為手術(shù)體位。麻醉手術(shù)過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，并持續(xù)給予常規(guī)供氧（2～3 L/min）。

1.4 評價指標

記錄兩組手術(shù)時間、麻醉起效時間（麻醉注藥完成至手術(shù)開始時間）、阻滯時間（注藥完畢至患者下肢Bromage評為1分的時間）、麻醉持續(xù)時間（自麻醉起效至作用消退患者感覺疼痛為止）、麻醉前后血流動力學(xué)變化MAP（上肢無創(chuàng)平均動脈血壓）、不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐、頭痛等）。

感覺阻滯：使用體表針刺法；運動阻滯使用改良Bromage法進行判定［4］。

Bromage評分法，0級：運動神經(jīng)不出現(xiàn)阻滯現(xiàn)象；1級：雙腿不能抬起，僅能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)；2級：膝關(guān)節(jié)不能回曲而能屈踝關(guān)節(jié)；3級：完全不能動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，使用t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺阻滯情況

感覺神經(jīng)阻滯對比：觀察組的麻醉起效時間、阻滯時間、麻醉持續(xù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組Bromage分級評分0級2例；1級11例；2級20例；3級16例。觀察組0級0例；1級2例；2級10例；3級37例，差異顯著（P＜0.05）。運動阻滯對照組起效慢于觀察組，觀察組麻醉維持時間比對照組更長，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后感覺阻滯情況對比Tab.1 Comparison of sensory block between two groups before and after anesthesia

2.2 血流動力學(xué)變化

觀察組麻醉后MAP與麻醉前對比呈下降趨勢，對照組麻醉后MAP也呈下降趨勢，但差異顯著（P＜0.05）；兩組麻醉后的MAP比較差異顯著（P＜0.05），即觀察組對麻醉后患者的血流動力學(xué)影響低于對照組。見表2。

表2 兩組患者腰麻后血流動力學(xué)指標的變化Tab.2 Changesofhemodynamicindicesafterspinal anesthesia in two groups

2.3 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)表現(xiàn)有頭疼、頭暈、惡心等，觀察組不良反應(yīng)3例，發(fā)生率6.1%，對照組不良反應(yīng)9例，發(fā)生率18.4%，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

老年患者接受手術(shù)與年輕人接受手術(shù)的耐受力不同，老年人本身存在免疫力下降、身體素質(zhì)差、生理性退變、器官衰退、麻醉耐受力低等現(xiàn)象，造成老年患者手術(shù)中血壓波動大，且多數(shù)患者伴有各種循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重威脅著患者手術(shù)麻醉的安全性，因此，老年患者手術(shù)過程中應(yīng)盡量選擇安全范圍大、對生理功能影響小、方便調(diào)節(jié)麻醉效果的麻醉藥物【5】。單側(cè)腰麻具有麻醉效果好、患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小、不良反應(yīng)低、對血流動力學(xué)影響小等臨床優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用，其中羅哌卡因低濃度進行腰麻可保留運動功能而不產(chǎn)生痛覺，起效迅速、鎮(zhèn)痛與肌松完善、麻醉阻滯平面易于控制，對呼吸、循環(huán)影響小等，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。

表3 兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.3 Incidences of adverse reactions after anesthesia in two groups

正常成年人腦脊液相對密度約為1.003～1.009，手術(shù)麻醉時根據(jù)藥物相對于腦脊液的密度分為輕、等體積密度與高密度，相關(guān)研究指出局麻藥的比重影響其在體內(nèi)的擴散速度和阻滯平面，重力作用下，高密度流向脊柱下垂部分，低密度上升?；诖擞^點，給予老年髖骨患者單側(cè)腰麻方式，高密度為0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL（1%鹽酸羅哌卡因和10%葡萄糖注射液1∶1等體積混合）；低密度為0.5%鹽酸羅哌卡因2 mL（1%鹽酸羅哌卡因和無菌水1∶1等體積混合）。從本研究結(jié)果可以看出：（1）麻醉后兩組感覺阻滯情況對比，觀察組的麻醉起效時間、阻滯時間、麻醉持續(xù)時間均短于對照組，該結(jié)果同沈麗娟等［6］報道結(jié)果相符，說明低密度鹽酸羅哌卡因?qū)夏牦y部手術(shù)麻醉效果更好，起效相對迅速，而且麻醉持續(xù)時間也更佳；對照組Bromage分級評分為（2.13±0.86）分，觀察組為（2.89±0.23）分，差異顯著。麻醉后運動阻滯對照組起效慢于觀察組，觀察組麻醉維持時間比對照組更長，運動阻滯反映麻醉起效時間，該結(jié)果說明低密度鹽酸羅哌卡因起效時間要明顯快于高密度鹽酸羅哌卡因起效時間，同國內(nèi)外報道［7-8］結(jié)果基本一致。（2）麻醉后對患者血流動力學(xué)的影響，觀察組麻醉后MAP下降趨勢小于對照組，說明低密度鹽酸羅哌卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)的影響要輕于高密度鹽酸羅哌卡因。（3）麻醉后不良反應(yīng)比較，觀察組采用單側(cè)腰麻后的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對照組，說明低密度鹽酸羅哌卡因的麻醉安全性要好于高密度。低密度單側(cè)腰麻不需要如高密度腰麻將患側(cè)壓到下腹，麻醉后一般不需要多次更換體位，這樣更利于減輕患者痛苦，也減少了由此造成對血流動力學(xué)的影響，更利于高齡腰麻手術(shù)患者。

綜上所述，低密度鹽酸羅哌卡因通過腰麻均能為老年患者提供有效的阻滯麻醉效果，比較而言，在提供完善阻滯麻醉效果的同時，低密度阻滯恢復(fù)時間顯著變短、不良反應(yīng)發(fā)生率低，有助于老年人術(shù)后的早期活動，并降低臥床并發(fā)癥的出現(xiàn)。故低密度鹽酸羅哌卡因單側(cè)腰麻用于老年髖部手術(shù)具有起效迅速、感覺阻滯起效時間短且麻醉持續(xù)時間長、鎮(zhèn)痛完善、不良反應(yīng)低，對血流動力學(xué)影響較小等臨床優(yōu)點，值得廣泛應(yīng)用于老年臨床手術(shù)中。