一例侵襲性肺曲霉菌病的病例分析

盧遠英

【中圖分類號】R215.2【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）11--01

前言

侵襲性肺曲霉菌病（ IPA） 是一種高病死率的深部真菌感染。健康人感染后發(fā)病者較少見，受染后發(fā)病主要見于免疫功能下降者如慢性疾患、長期大量使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者、燒傷和器官移植患者等[1]。現(xiàn)以一例侵襲性肺曲霉菌病患者為例，臨床藥師參與臨床，通過分析患者的抗感染治療方案，提出合理化用藥建議，做到個體化的藥學監(jiān)護，體現(xiàn)了臨床藥師的價值。

1 病例資料

患者，男，身高170cm，體重50Kg。2019-6-16因受涼后，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咳嗽呈陣發(fā)性、非刺激性咳嗽，程度較劇烈，以晨起時及入睡前明顯，伴咽痛，咯黃色粘痰，痰量多，每日約30-40ml，可自行咯出，發(fā)熱，最高體溫39.2℃，發(fā)熱前感畏寒、寒戰(zhàn)?；颊卟『笥诋?shù)卦\所及醫(yī)院住院治療，予“頭孢派酮舒巴坦、左氧氟沙星”等輸液治療5天（具體不詳），上述病狀無好轉(zhuǎn)，為求進一步系統(tǒng)診治，于2019-06-25轉(zhuǎn)診我院，胸部CT檢查后提示“雙肺感染”，遂予收住我科RICU?；颊呒韧形臼?年，丙肝1年，患者患病前在廣州打工，工作環(huán)境陰暗潮濕、不通風，正值梅雨季節(jié)。否認 “高血壓”、“肺結(jié)核”病史; 否認外傷、手術(shù)及輸血史。入院體檢：T 37.3℃，P 80次/分，R 23次/分，BP 88/51mmHg，一般情況差，神清，精神萎靡。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.1x109/L、N80.6%、LCY9%、HB126g/L、PLT109x 109/L、CRP211.1 mg/L，PCT1.48μg/L，D-二聚體0.73mg/L、ESL39.00mm/h。曲霉多存在于潮濕陰暗、通風不良的環(huán)境中，為條件致病 菌，致病曲霉主要有煙曲霉、黃曲霉和土曲霉。曲霉孢子易在 空氣中懸浮，免疫功能嚴重受損者吸入孢子后曲霉可在肺、鼻竇大量生長[4]，導致侵襲性曲霉菌病。

2 抗感治療：

患者入院后完善相關(guān)實驗室檢查;予“伏立康唑分散片”抗感染，2019-06-28（ d4）血半乳甘露聚糖檢測：4.27，灌洗液半乳甘露聚糖8.68。臨床藥師與臨床醫(yī)師針對患者抗感染治療開展了病例討論后，臨床醫(yī)生醫(yī)囑開具采納臨床藥師建議使用伏立康唑分散片抗感染治療，在臨床醫(yī)生與臨床藥師治療團隊的努力下，患者感染得到控制，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，于2019-07-24（ d29） 出院。圖1為患者住院期間抗感染治療方案，圖2為患者住院期間相關(guān)指標變化，圖3、4、5為患者住院期間的胸片。

3 討論該患者真菌感染的病因及治療

3.1 疾病診斷依據(jù)：

患者既往有吸毒史，丙肝史，免疫功能差，在廣州打工，梅雨季節(jié)發(fā)病，易合并曲霉菌感染，體溫曾高達39.1℃，近期使用廣譜抗菌藥物治療無效，胸部CT（2019-6-25）：雙肺透光度增高，雙肺多發(fā)囊樣透亮影，雙肺散在條片狀高密度影?；颊呷朐汉?月26日痰涂片見真菌菌絲及孢子?；颊邭夤茜R下見管壁廣泛附著白色膜狀壞死物，部分可見灰黑色結(jié)節(jié)樣物附著，痰及灌洗液培養(yǎng)均檢出曲霉菌。根據(jù)《2016 年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南 》及《曲霉病的診斷與治療》[2-3]，可臨床診斷為侵襲性肺曲霉菌病。

3.2 藥物品種選擇：

目前用于臨床的抗侵襲性真菌感染藥物主要有三唑類、多烯類、氟胞嘧啶類和棘白霉素類等。其中，三唑類藥物抗真菌譜廣、毒性較小，且與兩性霉素B相比，耐受性更好，目前應用最為廣泛[4]。《2016 年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南 》及《國家微生物治療指南第2版》推薦：靜脈或口服伏立康唑作為絕大多數(shù)侵襲性曲霉病患者的首選治療。劑型選擇：因患者感染重，精神狀態(tài)極差，為了快速將藥物達到有效血藥濃度第一天靜滴伏立康唑注射液。維持治療時因患者經(jīng)濟條件不佳改為口服伏立康唑片。

3.3 序貫治療：

伏立康唑說明書中指出對于成人患者，以體重40Kg為界，將伏立康唑片的負荷劑量和維持劑量分為兩個劑量檔次。患者體重≥40Kg者，常規(guī)維持量需1次200mg，口服，一日二次給藥。三唑類抗真菌藥物為時間依賴性且有較長的抗生素后效應的抗真菌藥，其PK/PD參數(shù)AUC/MIC達25以上才有較好的抗真菌活性，伏立康唑的終末半衰期約為6h，因此需每日給藥2次，維持血藥濃度?；颊唧w重為：50Kg，目前用法用量為一次200mg，口服，一日2次，如按照PK/PD和藥物半衰期，無論是靜脈滴注還是口服給藥，伏立康唑第一天均應給予負荷劑量，以使其血藥濃度快速接近于穩(wěn)態(tài)血藥濃度?；颊叩谝惶祆o脈給予300mg，iv，gtt，q12h負荷劑量，以使其快速達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，次日維持量200mg，po，q12h。

3.4 療程及藥學監(jiān)護

3.4.1 療程 患者口服伏立康唑治療至痰色轉(zhuǎn)白、 GM 試驗、痰涂片及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀緩解可出院，院外繼續(xù)服藥治療。并給增強免疫力藥物，加強對癥支持治療，積極治療基礎病、合并癥，混合細菌感染者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇應用敏感抗生素。院外服藥至： 癥狀體征、影像學異常消失，或只存在持續(xù)的瘢痕或術(shù)后的影像學改變，培養(yǎng)證實感染部位的霉菌清除[5]。

3.4.2 藥學監(jiān)護 伏立康唑不良反應主要有肝毒性、低血鉀、光毒性和鱗狀細胞癌風險。伏立康唑最常見的不良反應;為對視力的短暫影響，包括畏光、色覺障礙和視力模糊等，其次為皮膚反應和肝功能異常;同時，伏立康唑也可引起電解質(zhì)紊亂 如低鉀、低鎂、低鈣血癥 。該患者為青年男性，應用伏立康唑前測血鉀為3.0 mmol·L-1，故藥師建議予補鉀治療，密切監(jiān)測患者血鉀水平，避免患者電解質(zhì)進一步紊亂，造成不良后果。用藥期間監(jiān)測患者未出現(xiàn)視力相關(guān)異常表現(xiàn)，監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)在正常范圍。

3.4.3 患者院外用藥教育 根據(jù)《國家抗微生物治療》指南推薦，侵襲性肺曲霉病藥物治療療程長達數(shù)月，反復與患者和家屬強調(diào)長期用藥的必要性。囑患者出院后堅持口服伏立康唑，推薦予餐前1 h 或餐后2 h 服用療效最佳。考慮伏立康唑藥物相互作用，囑患者用藥期間如需加用其他藥物，需在醫(yī)師或藥師的指導下應用?？紤]真菌感染與環(huán)境密切相關(guān)，囑患者和家屬注意保持居住、工作環(huán)境清潔干燥。定期門診監(jiān)測肝腎功能，出現(xiàn)任何癥狀及時就診。于患者出院后半月進行電話了隨訪，自述病情平穩(wěn)，囑其繼續(xù)堅持治療，定期復診。

4 結(jié)論

本文通過分析 1 例肺曲霉菌患者的抗感染治療方案，分析該患侵襲性肺曲霉菌病的原因及藥物品種選擇、抗真菌藥物序貫治療，患者使用伏立康唑前，血清鉀降低，囑咐醫(yī)生將患者血清鉀補充后，再使用伏立康唑，避免缺鉀導致的相關(guān)不良反應?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。出院后給予患者院外用藥教育，合理規(guī)避患者院外用藥風險，做到了對同時患者進行個體化用藥管理，真正讓患者感受到藥師在你身邊的意識。也讓我們臨床藥師自身價值得到體現(xiàn)。

參考文獻

李蘭娟，王宇明感染病學.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016，412-418

唐曉丹，李光輝.2016年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南[J].中國感染與化療雜志，2017，17（04）：456-462.

朱紅梅.曲霉病的診斷與治療[J].中國真菌學雜志，2008（03）：170-176

李春云，遲誠，陰赪宏. 侵襲性真菌病的治療[J]. 中國醫(yī)刊，2017，52（4）：10-3

許卉軍.伏立康唑靜脈/口服序貫治療肺部侵襲性曲霉菌感染臨床觀察[J].海峽藥學，2018，30（03）：58-60.

Nett JE， Andes DR. Antifungal agents： Spectrum of activity， pharmacology， and clinical indications [J]. Infect Dis Clin North Am， 2016， 30（1）： 51-83.