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    原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌的臨床病理特征及預(yù)后分析

    2020-10-19 19:48:51陳悅康
    健康大視野 2020年10期

    陳悅康

    【摘 要】目的:回顧性分析39例原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)的臨床病理特征及預(yù)后情況。方法:收集2003年1月1日至2017年12月31日廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院39例經(jīng)病理證實(shí)為ACC患者的臨床資料,對其臨床病理特征及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:39例ACC中,總生存率(overall survival,OS)44.4%;1年、3年、5年生存率分別為77.8%、33.3%、18.5%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、腫瘤有無功能、是否化療、手術(shù)方式與OS無相關(guān)性,但腫瘤轉(zhuǎn)移、是否復(fù)發(fā)、臨床分期與OS具有相關(guān)性;Cox模型顯示術(shù)前腫瘤有無轉(zhuǎn)移(P=0.028)、是否復(fù)發(fā)(P=0.011)是ACC的獨(dú)立影響因素,有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:ACC惡性度高,預(yù)后差,早期診斷和治療有助于改善預(yù)后,手術(shù)切除腫瘤是目前首選的治療方案。

    【關(guān)鍵詞】腎上腺皮質(zhì)癌,臨床分期,預(yù)后,臨床病理

    【中圖分類號】R458+.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019(2020)10-001-01

    原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一種原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的罕見惡性程度高的腫瘤,年發(fā)病率約為0.7/100萬,占全身惡性腫瘤0.5%-2%,女性發(fā)病率高于男性,比值約1.5:1[1]。ACC的臨床表現(xiàn)無特殊,目前ACC的主要治療方法仍為外科手術(shù)切除,但即使行腫瘤完整切除,術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高,而輔助治療的效果欠佳。文獻(xiàn)報道ACC患者中位生存期僅為32個月,5年生存率僅為16%-38%[2],預(yù)后差,因此對于ACC的早期診斷和治療成為近年來臨床關(guān)注和討論的焦點(diǎn)。為進(jìn)一步提高對ACC的診治水平,收集2003年1月至2017年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診39例ACC患者的臨床病理特征進(jìn)行回顧性分析。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2003年1月至2017年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診的39例ACC患者的臨床病理資料,所有患者病歷資料完整并接受了規(guī)范治療。

    1.2 病理診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)由歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(European Society for Medical Oncology,ESMO)所建議的標(biāo)準(zhǔn),病理學(xué)較常用改良后的weiss評分:①核異型大小;②核分裂指數(shù)≥5/50HPf;③不典型核分裂;④透明細(xì)胞占全部細(xì)胞≤25%;⑤腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布;⑥腫瘤壞死;⑦靜脈侵犯;⑧竇狀樣結(jié)構(gòu)浸潤;⑨包膜浸潤[3]。每項賦值1分,合分?jǐn)?shù)>3分可考慮ACC。

    1.3 治療方法

    手術(shù)治療37例,開放手術(shù)32例,腹腔鏡手術(shù)4例,機(jī)器人手術(shù)1例。另2例因確診時已全身多處轉(zhuǎn)移僅行穿刺活檢明確診斷,未行手術(shù)治療。

    1.4 隨訪方法

    隨訪方式采用門診復(fù)診、電話和信件聯(lián)系,所有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例均經(jīng)臨床、影像或病理學(xué)證實(shí)。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件,生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank法檢驗生存曲線差異,采用單因素和多因素回歸分析患者臨床資料對影響生存和預(yù)后的潛在因素影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    納入研究39例ACC,其中男性18例,女性21例,兒童5例,成年患者34例,中位年齡42歲(1-72歲)。腫瘤平均直徑為9.9 cm(2-21 cm)。無內(nèi)分泌功能11例,功能性腫瘤28例,單純分泌皮質(zhì)醇18例(64.5%),混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素9例(32%),原發(fā)性醛固酮增多癥1例。

    2.2 術(shù)后評估及治療

    ACC患者臨床分期:Ⅰ期4例(10.26%),Ⅱ期14例(35.90%),Ⅲ期13例(33.33%),Ⅳ期8例(20.51%)。開放手術(shù)32例,腹腔鏡手術(shù)4例,機(jī)器人手術(shù)1例,腹腔穿刺活檢2例。術(shù)后化療患者4例,1例術(shù)后自行服用米托坦治療,另3例因術(shù)后復(fù)發(fā)行化療方案(具體方案不詳)。僅行穿刺活檢明確診斷2例患者中,1例行吉西他濱+順鉑方案化療,1例行依托泊苷+順鉑方案化療。

    2.3 生存預(yù)后情況

    ACC患者術(shù)后隨訪27例,中位總生存時間(overall survival,OS)為20個月(1-121月),術(shù)后復(fù)發(fā)15例,平均復(fù)發(fā)時間20.4個月(2-77月),中位復(fù)發(fā)時間12.5個月。采用Kaplan-Meier法計算ACC總生存率為44.4%,其中1年、3年、5年生存率分別為77.8%、33.3%、18.5%。Log-rank統(tǒng)計分析各變量指標(biāo)與OS相關(guān)性(詳見表1),發(fā)現(xiàn)性別(P=0.840)、年齡(P=0.676)、腫瘤有無功能(P=0.805)、是否化療(P=0.313)、手術(shù)方式(P=0.502)與OS無相關(guān)性,但術(shù)前腫瘤有無轉(zhuǎn)移(P=0.006)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)(P=0.006)、臨床分期(P=0.010)(詳見圖1)與OS密切相關(guān),提示臨床分期高、術(shù)前有腫瘤轉(zhuǎn)移以及術(shù)后復(fù)發(fā)的ACC預(yù)后較臨床分期低、術(shù)前無腫瘤轉(zhuǎn)移以及術(shù)后無復(fù)發(fā)差。多因素Cox模型顯示術(shù)前腫瘤有無轉(zhuǎn)移(P=0.028)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)(P=0.011)是ACC的獨(dú)立影響因素(詳見表1)。

    3 討論

    ACC是一種原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的罕見的惡性腫瘤,惡性程度高,死亡率高,但其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確,有研究認(rèn)為該病與IGF-2的過表達(dá)、TP53基因突變以及Wnt/β-catenin信號通路異常激活等密切相關(guān)。ACC發(fā)病率低,年發(fā)病率約為0.7/100萬,約占兒童和成人惡性腫瘤的1.3%和0.02-0.2%[3],但研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病年齡呈雙峰分布:5歲以下和40-50歲[4],本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報道的文獻(xiàn)基本一致,本研究中兒童5例均為5歲以下,成年患者34例平均年齡42.5歲(25-72歲)。根據(jù)ACC臨床表現(xiàn)可分為功能性和無功能性兩類,其中功能性ACC占45-60%,而無功能性ACC占40-55%。功能性ACC中,最常見的是混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素,約占35%,其次是單純分泌皮質(zhì)醇(30%)和單純分泌雄激素(22%),單純女性化(10%),原發(fā)性醛固酮增多癥(2.5%),而90%的兒童ACC為功能性腫瘤,以單純雄激素分泌或混合分泌皮質(zhì)醇最為常見[8]。本研究28例功能性腫瘤中,單純分泌皮質(zhì)醇18例(64.5%),混合分泌皮質(zhì)醇和雄激素9例(32%),原發(fā)性醛固酮增多癥1例(3.5%),兒童為功能性腫瘤4例(80%)。無功能性ACC起病隱匿,多以腹部腫塊、脹痛、納差、消瘦等就診,約2-3%的患者是因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。本研究中,僅1例為體檢發(fā)現(xiàn)(2.5%)。

    目前手術(shù)依然是治療ACC首選的有效方法。許多研究證實(shí),無論ACC患者臨床分期如何、既往是否手術(shù)治療等均應(yīng)積極行手術(shù)治療[6]。研究證實(shí)術(shù)中腫瘤破裂滲出以及姑息性切除與復(fù)發(fā)率和總生存率有關(guān),即便是切緣陽性也會明顯降低預(yù)后,所以完整切除腫瘤并實(shí)現(xiàn)切緣陰性是改善預(yù)后的關(guān)鍵。開放手術(shù)一直認(rèn)為是治療ACC的手術(shù)方式,但近年來因腹腔鏡具有切口小、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用比例逐漸升高,但腹腔鏡和開放手術(shù)在選擇上有一定爭議。Donatini G等[7]認(rèn)為在Ⅰ/Ⅱ期的ACC患者中腹腔鏡手術(shù)可以完整切除10cm以下的腫瘤。本組資料中腹腔鏡切除5例,其中有1例為機(jī)器人手術(shù),腫瘤最大徑均<10cm。但Sgourakis G等[8]持續(xù)26年的研究證實(shí)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)相比預(yù)后差異無顯著性。本研究認(rèn)為術(shù)中若發(fā)現(xiàn)因腹腔鏡條件限制無法完整切除腫瘤或可能造成腫瘤破潰擴(kuò)散,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)行開放手術(shù),而對于Ⅲ期患者,為了完整切除腫瘤,開放手術(shù)能更方便、直接地了解腫瘤浸潤周圍組織、器官、淋巴結(jié)、血管等的情況,相比于腹腔鏡手術(shù)更安全可靠。對于確診時達(dá)到Ⅲ-Ⅳ期患者,仍推薦積極手術(shù)治療,研究發(fā)現(xiàn),完整的腫瘤切除和切緣陰性是患者預(yù)后的主要因素,但是發(fā)現(xiàn)即便行根治性手術(shù),大部分術(shù)后患者會在6-24個月內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。本組8例Ⅳ期ACC,其中1例合并腔靜脈癌栓,術(shù)中完整切除腫瘤并取出癌栓,存活至今30個月,各項檢查未見復(fù)發(fā)跡象。

    ACC具有高侵襲性,在預(yù)后方面,研究發(fā)現(xiàn),無轉(zhuǎn)移患者的5年生存率僅為47.2%,Ⅰ-Ⅳ期ACC患者的5年生存率分別為60%、58%、24%和0%。李少華等[9]納入20例ACC患者進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中位隨訪時間13個月(6-73個月),平均生存時間49.2個月(6-73個月),1年總生存率為70.0%,COX多因素分析結(jié)果提示合并皮質(zhì)醇高分泌(HR=14.53,95%CI:1.1l-190.80,P=0.042)、低鉀血癥(HR=23.60,95%CI:2.49-223.79,P=0.006)的ACC患者預(yù)后不良。他們認(rèn)為合并皮質(zhì)醇高分泌、低鉀血癥是影響成人ACC預(yù)后的獨(dú)立危險因素。相關(guān)學(xué)者回顧性研究ACC患者,結(jié)果顯示ACC患者的預(yù)后與年齡、查爾森合并癥指數(shù)、腫瘤級別、分期以及是否行手術(shù)治療等有關(guān)。

    本研究ACC患者術(shù)后隨訪27例,OS為20個月(1-121月),術(shù)后復(fù)發(fā)15例,平均復(fù)發(fā)時間20.4個月(2-77月),中位復(fù)發(fā)時間12.5個月。Log-rank統(tǒng)計分析各變量指標(biāo)與OS相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)性別(P=0.840)、年齡(P=0.676)、腫瘤有無功能(P=0.805)、是否化療(P=0.313)、手術(shù)方式(P=0.502)與OS無相關(guān)性,但術(shù)前腫瘤轉(zhuǎn)移(P=0.006)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)(P=0.006)、臨床分期(P=0.010)與OS密切相關(guān),提示臨床分期高、術(shù)前有腫瘤轉(zhuǎn)移以及術(shù)后復(fù)發(fā)的ACC預(yù)后較臨床分期低、術(shù)前無腫瘤轉(zhuǎn)移以及術(shù)后無復(fù)發(fā)差,多因素Cox模型顯示術(shù)前腫瘤有無轉(zhuǎn)移(P=0.028)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)(P=0.011)是ACC的獨(dú)立影響因素。由于本研究為單中心,樣本量較少,結(jié)果難免存在偏倚,需要進(jìn)行多中心、大樣本研究以進(jìn)一步提高對ACC診治的經(jīng)驗。

    綜上所述,ACC惡性度高,預(yù)后差,早期診斷和治療有助于改善預(yù)后,手術(shù)切除腫瘤是目前首選的治療方案。

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    [9]李少華,等.成人腎上腺皮質(zhì)癌預(yù)后的影響因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2019,40(1):62-69

    項目名稱:廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(NO:Z20190023)

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