重慶市某三甲醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)影響因素研究

徐雨晨，曹云帆，吳開(kāi)明，許小蘭

1重慶市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)計(jì)與發(fā)展研究部，重慶，401120；2重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)院，重慶，400016

非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)，如傷口感染、術(shù)后出血、手術(shù)效果問(wèn)題等。非計(jì)劃再次手術(shù)不包括有計(jì)劃的二次手術(shù)(如分期進(jìn)行的白內(nèi)障手術(shù)等)，一旦發(fā)生，將對(duì)診療效果和患者安全造成很大影響，使得患者的住院費(fèi)用和住院日顯著增加[1]。非計(jì)劃再次手術(shù)是非常有用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其發(fā)生率是也是我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。作為重要的負(fù)性指標(biāo)和醫(yī)療重返性指標(biāo)，找出非計(jì)劃再次手術(shù)的主要影響因素，控制其發(fā)生率，能夠有效提升手術(shù)安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量。本研究通過(guò)回顧性研究重慶市某醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)病例，對(duì)比分析非計(jì)劃再次手術(shù)的影響因素，提出改進(jìn)措施預(yù)防非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法抽取重慶市某三甲醫(yī)院2014-2018年進(jìn)行二次手術(shù)的全部病歷，剔除計(jì)劃內(nèi)二次手術(shù)，篩選出所有非計(jì)劃再次手術(shù)病例。同時(shí)，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣的方法抽取同時(shí)間段未發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的病例作為對(duì)照組。共抽取10個(gè)科室240個(gè)病例，其中非計(jì)劃再次手術(shù)組133例，對(duì)照組107例。

1.2 研究方法

采用病例對(duì)照研究的方法，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)組和對(duì)照組患者的性別、年齡、是否有基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、手術(shù)部位、手術(shù)科室、手術(shù)等級(jí)、手術(shù)醫(yī)師職稱、切口等級(jí)、麻醉分級(jí)、手術(shù)性質(zhì)等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。采用方差分析、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，使用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，對(duì)有序變量進(jìn)行啞變量處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

非計(jì)劃再次手術(shù)組中男性84例，女性49例，男女性別比為1.71∶1；對(duì)照組男性61例，女性46例，男女性別比為1.33∶1。非計(jì)劃再次手術(shù)組年齡為(55.93±15.33)歲，對(duì)照組年齡為(53.37±15.43)歲。非計(jì)劃再次手術(shù)組合并有基礎(chǔ)疾病的97例，對(duì)照組65例。對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)組及對(duì)照組手術(shù)等級(jí)、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)部分及手術(shù)科室構(gòu)成進(jìn)行整理，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 單因素分析結(jié)果

非計(jì)劃再次手術(shù)組的手術(shù)等級(jí)(χ2=13.907，P<0.001)、手術(shù)醫(yī)師職稱(χ2=45.529，P<0.001)、切口等級(jí)(χ2=36.669，P<0.001)、麻醉分級(jí)(χ2=10.624，P=0.005)和基礎(chǔ)疾病情況(χ2=5.958，P=0.015)與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，非計(jì)劃再次手術(shù)組患者年齡(χ2=2.621，P=0.105)、性別(χ2=0.937，P=0.333)、手術(shù)性質(zhì)(擇期/急診)(χ2=0.496，P=0.481)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 非計(jì)劃再次手術(shù)單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析結(jié)果

將上述單因素分析后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic回歸作多因素分析。結(jié)果顯示基礎(chǔ)疾病、手術(shù)醫(yī)師職稱與是否非計(jì)劃再次手術(shù)無(wú)顯著性關(guān)系；手術(shù)等級(jí)(χ2=15.259，P<0.001)、切口等級(jí)(χ2=85.272，P<0.001)及麻醉等級(jí)(χ2=23.407，P<0.001)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素。其中三級(jí)手術(shù)(OR=1.223)、麻醉等級(jí)P3(OR=1.701)及麻醉等級(jí)P4(OR=3.082)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 非計(jì)劃再次手術(shù)防控亟待加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)，在所有發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的科室中，肝膽外科和胃腸外科發(fā)生的例數(shù)最多，其次為神經(jīng)外科和骨科。這些科室的手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，患者較多、醫(yī)生工作量較大，且手術(shù)大多集中在腹腔、頭顱、脊柱等部位，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、難度也較大，質(zhì)量控制較難[2]。消化系統(tǒng)非計(jì)劃再次手術(shù)占比較大(48.12%)，主要是由于消化系統(tǒng)本身手術(shù)部位大多處于腹腔，容易發(fā)生感染、瘺等情況，術(shù)后護(hù)理難度較大，有同類研究也顯示同樣結(jié)果[3-4]。衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)就此類(消化系統(tǒng)等)手術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療行為規(guī)范，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)對(duì)相應(yīng)科室進(jìn)行重點(diǎn)管理，成立手術(shù)質(zhì)量控制小組，重視術(shù)前討論及術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，避免此類非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

3.2 手術(shù)等級(jí)、手術(shù)切口及麻醉等級(jí)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素

多因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)等級(jí)、手術(shù)切口及麻醉等級(jí)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素。非計(jì)劃再次手術(shù)一般由醫(yī)療性原因及非醫(yī)療性原因?qū)е?。手術(shù)等級(jí)、手術(shù)切口及麻醉等級(jí)3方面的醫(yī)療原因影響是否發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)，這也為后期醫(yī)療質(zhì)量管理提供了明確思路。醫(yī)院手術(shù)管理辦法應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)不同等級(jí)的手術(shù)制定相應(yīng)的管理措施，做好充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，避免忽略某些等級(jí)手術(shù)的質(zhì)量控制。重視對(duì)術(shù)后切口護(hù)理進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥[5]。對(duì)P3級(jí)和P4級(jí)麻醉手術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)術(shù)前麻醉討論、術(shù)后監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)。

3.3 三級(jí)手術(shù)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)等級(jí)中三級(jí)手術(shù)是非計(jì)劃再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。手術(shù)級(jí)別越高，意味著難度越大，而難度越大的手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]，這在本研究中亦有所體現(xiàn)。但難度最高的四級(jí)手術(shù)，其患者進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)的占比較三級(jí)手術(shù)低。首先，這可能與醫(yī)院手術(shù)構(gòu)成相關(guān)，住院手術(shù)中一二級(jí)手術(shù)占比較低，發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的概率也較低。其次，醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理重點(diǎn)向四級(jí)手術(shù)傾斜，各個(gè)環(huán)節(jié)把關(guān)也較低級(jí)手術(shù)更加嚴(yán)格；再者，由于手術(shù)等級(jí)的上升，對(duì)主刀醫(yī)師的要求也會(huì)隨之提高，高級(jí)別手術(shù)常由高水平專家主刀并且有本醫(yī)療組成員參加，也影響是否發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)。

表3 非計(jì)劃再次手術(shù)多因素分析結(jié)果

4 建議

4.1 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后護(hù)理應(yīng)重視患者自身情況

本研究結(jié)果雖然提示患者年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病等不是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素，但高齡、合并有基礎(chǔ)疾病的患者相較于低齡、無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者，其發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的可能性更大。非計(jì)劃再次手術(shù)組患者如合并高血壓、糖尿病或冠心病等基礎(chǔ)疾病的影響，可能增大麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[7]，導(dǎo)致非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

4.2嚴(yán)格制定不同麻醉等級(jí)相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度

本研究結(jié)果顯示麻醉等級(jí)也是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素之一。麻醉等級(jí)高同樣會(huì)造成非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上升，同時(shí)由于麻醉效果個(gè)體差異大，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備[7-8]。對(duì)于麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，在術(shù)前可邀請(qǐng)臨床藥師參與評(píng)估，以降低麻醉意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4.3 重視對(duì)三級(jí)手術(shù)的質(zhì)量管理

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)等級(jí)是非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的影響因素之一。醫(yī)院應(yīng)把傳統(tǒng)手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、麻醉及“三基三嚴(yán)”基本操作全部納入手術(shù)操作分級(jí)授權(quán)管理[10]。住院手術(shù)中，由于三級(jí)手術(shù)占比較高，科室手術(shù)醫(yī)生較少，大部分醫(yī)生均可進(jìn)行三級(jí)手術(shù)，因此很有可能致使三級(jí)手術(shù)成為醫(yī)院質(zhì)量管理中容易忽視的環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制對(duì)三級(jí)手術(shù)的授權(quán)及質(zhì)量管理，同四級(jí)手術(shù)一樣高度重視三級(jí)手術(shù)。①重視三級(jí)手術(shù)的授權(quán)，應(yīng)由高年資、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行三級(jí)手術(shù)，且要進(jìn)行嚴(yán)格考核；②對(duì)三級(jí)手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后管理，并對(duì)疑難病例、發(fā)生再次手術(shù)的病例及時(shí)進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，避免類似情況再次發(fā)生。

4.4 重視術(shù)后護(hù)理

本研究顯示手術(shù)切口類型是非計(jì)劃再次手術(shù)的影響因素，醫(yī)院應(yīng)格外注意手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大的高級(jí)別手術(shù)患者(Ⅱ、Ⅲ級(jí)切口)的術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)格控制手術(shù)切口感染，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率[11]。

非計(jì)劃再次手術(shù)患者多為情況復(fù)雜、病情反復(fù)、預(yù)后一般或較差的群體，因此，為提升手術(shù)質(zhì)量和降低非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)及醫(yī)院內(nèi)部有必要對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的病例尤其是術(shù)后效果不佳(甚至死亡)的病例進(jìn)行總結(jié)，回顧術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)的全過(guò)程。重視對(duì)高手術(shù)級(jí)別、高麻醉級(jí)別手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后質(zhì)量控制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為改進(jìn)同類型手術(shù)的步驟與操作提供依據(jù)。