四川省某三甲醫(yī)院基于DRG的臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值評(píng)價(jià)方案構(gòu)建與應(yīng)用評(píng)價(jià)

敬 潔，溫賢秀，茍 莉，王 波，馬 濤，徐澤俊，賈晶晶

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都，610072

在醫(yī)院護(hù)士隊(duì)伍中實(shí)施崗位管理，是提升護(hù)理科學(xué)管理水平、調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性的關(guān)鍵舉措。根據(jù)原衛(wèi)生部2012年5月印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》文件精神，實(shí)施護(hù)士崗位管理的工作任務(wù)之一即科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位，要求醫(yī)院按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位[1]。對(duì)于護(hù)理崗位的科學(xué)設(shè)置，在2010年12月原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知中明確要求，要依據(jù)護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房實(shí)際床位數(shù)與護(hù)士數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)大于等于1∶0.4[2]。目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按照此標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置護(hù)理崗位[3]，然而，各臨床護(hù)理單元的工作量、風(fēng)險(xiǎn)以及難度等要素存在一定差異，如何客觀、公正地評(píng)價(jià)各臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值的差異性，從而以此為依據(jù)，進(jìn)一步細(xì)化配置標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)人力資源配置比例的科學(xué)化與精細(xì)化，是當(dāng)前護(hù)理管理者高度關(guān)注的難題。四川省某醫(yī)院是一所大型的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，是全國(guó)護(hù)士崗位管理試點(diǎn)醫(yī)院，共有注冊(cè)護(hù)士2496人。2018年1-10月，該醫(yī)院研究并建立了基于DRG(Diagnosis Related Groups)的臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值評(píng)價(jià)方案，2018年11月正式應(yīng)用于臨床護(hù)理管理中，取得了一定成效。

1 臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值評(píng)價(jià)方案的構(gòu)建

1.1 構(gòu)建方法

1.1.1 調(diào)研與訪談。護(hù)理部組建臨床護(hù)理單元價(jià)值評(píng)價(jià)工作專家組，組員由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)以及臨床護(hù)士代表組成，共計(jì)21人。在現(xiàn)狀調(diào)研與政策研究的基礎(chǔ)上，召開專家組會(huì)議，就臨床護(hù)理單元價(jià)值評(píng)價(jià)工作的背景和意義達(dá)成共識(shí)；采用頭腦風(fēng)暴法，專家組成員對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取提出意見(jiàn)及建議；采用行為事件訪談法，對(duì)專家組提出的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行逐一深入分析，形成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步框架，小組成員從指標(biāo)的重要性、敏感性、特異性和信息化采集的便捷性等方面進(jìn)行賦值評(píng)分，遴選關(guān)鍵性指標(biāo)，并采用層次分析法確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重；再次召開專家組會(huì)議，審議評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的合理性和可操作性，并對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)工作流程和操作規(guī)范進(jìn)行討論與完善，形成基于DRG的臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值評(píng)價(jià)方案；深入臨床一線，對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)的必要性、迫切性和重要意義進(jìn)行宣講，并就初步擬定的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系收集意見(jiàn)和建議，對(duì)評(píng)價(jià)工作的具體步驟進(jìn)行介紹，取得臨床一線護(hù)士的理解與認(rèn)同。

1.1.2 歷史數(shù)據(jù)測(cè)算。護(hù)理部、運(yùn)營(yíng)管理部、病案科和醫(yī)院信息中心各抽調(diào)1名工作人員組建數(shù)據(jù)測(cè)算小組，從醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)庫(kù)和HIS系統(tǒng)提取各臨床護(hù)理單元2018年1-10月指標(biāo)數(shù)據(jù)，依據(jù)初步構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬測(cè)算。召開專家工作組會(huì)議，測(cè)算結(jié)果與臨床護(hù)理單元實(shí)際工作狀況的一致性，分析指標(biāo)及其權(quán)重的合理性。

1.2 評(píng)價(jià)方法

從DRG數(shù)據(jù)庫(kù)中采集78個(gè)臨床護(hù)理單元的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用量性與質(zhì)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法進(jìn)行崗位價(jià)值評(píng)價(jià)。其中，量性結(jié)果占80%權(quán)重，質(zhì)性結(jié)果占20%權(quán)重。

1.2.1 量性評(píng)價(jià)。①工作量指標(biāo)(60%)。月均每床醫(yī)院權(quán)重工作量(CM)值(30%)=科室平均每月醫(yī)院權(quán)重工作量(CM)值/科室平均每月床位數(shù)，月均每床實(shí)占值(30%)=科室平均每月實(shí)占床值/科室平均每月床位數(shù)。

②效率指標(biāo)(15%)。即床位使用率。

③難度指標(biāo)(15%)。特級(jí)、一級(jí)護(hù)理占比=全年特級(jí)(一級(jí))護(hù)理總?cè)巳諗?shù)/全年住院患者總?cè)巳諗?shù)×100%。

④風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(10%)。病危率(5%)= 病?？?cè)藬?shù)/全年住院患者總?cè)藬?shù)×100%，搶救率(5%)=搶救總?cè)藬?shù)/全年住院患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.2 質(zhì)性評(píng)價(jià)。組織質(zhì)性評(píng)價(jià)會(huì)議，邀請(qǐng)護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等共143名醫(yī)院護(hù)理管理者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和感受，從護(hù)理工作量、工作效率、難度、風(fēng)險(xiǎn)等方面，對(duì)78個(gè)臨床護(hù)理單元進(jìn)行整體評(píng)價(jià)并賦值，判斷級(jí)別評(píng)分情況為1-9分，采用層次分析法計(jì)算各臨床護(hù)理單元分值。

1.2.3 結(jié)果認(rèn)定。加總量性評(píng)價(jià)分值和質(zhì)性評(píng)價(jià)分值，按照總分降序排序。據(jù)此結(jié)果，將78個(gè)臨床護(hù)理單元?jiǎng)澐譃锳、B、C、D共4類。1-20位為A類，21-40位為B類，41-60位為C類，61-78位為D類。

1.2.4 結(jié)果應(yīng)用。根據(jù)臨床護(hù)理單元類別確定相應(yīng)的人員配置比例。按照1∶0.4的基本要求，結(jié)合臨床護(hù)理單元分類結(jié)果，制定差異化的配置比例。A類臨床護(hù)理單元配置比例為1∶0.48-0.50，B類臨床護(hù)理單元配置比例為1∶0.45-0.47，C類臨床護(hù)理單元配置比例為1∶0.42-0.44，D類臨床護(hù)理單元配置比例為1∶0.40。

2 方案效果評(píng)價(jià)

方案應(yīng)用后，護(hù)理部于2019年10月組織全院143名護(hù)理管理者對(duì)方案的應(yīng)用效果進(jìn)行了滿意度調(diào)查，從非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意(依次為5-1分)進(jìn)行評(píng)價(jià)；分別收集2018年1-10月和2019年1-10月78個(gè)臨床護(hù)理單元發(fā)生護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴的情況；開展出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查，將2019年1-10月的滿意度數(shù)據(jù)與2018年進(jìn)行同期對(duì)比。使用SPSS 17.0，用百分比、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 護(hù)理管理者滿意度

共發(fā)放143份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷143份，問(wèn)卷有效回收率為100%，非常滿意及滿意的百分比分別為67.13%和23.08%，滿意率達(dá)90.21%。

2.2 護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴發(fā)生情況

將2018年1-10月和2019年1-10月78個(gè)臨床護(hù)理單元護(hù)理不良事件和護(hù)理糾紛投訴的發(fā)生率分別進(jìn)行同期比較。見(jiàn)表1。

2.3 出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)全國(guó)患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)出院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷的調(diào)查內(nèi)容涉及護(hù)理工作的以下6個(gè)方面，入院介紹、工作態(tài)度、病房巡視、健康指導(dǎo)、護(hù)理操作以及出院宣教，采用“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”5個(gè)等級(jí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以出院患者電話隨訪的方式開展調(diào)查。滿意率(%)=(非常滿意+滿意)/N×100%。將2019年1-10月的滿意率數(shù)據(jù)與2018年進(jìn)行同期對(duì)比。見(jiàn)表2。

表1 護(hù)理不良事件、護(hù)理糾紛投訴發(fā)生情況

3 討論

3.1 各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)評(píng)價(jià)方案及其應(yīng)用效果滿意度較高

護(hù)理管理人員對(duì)方案及其應(yīng)用效果較為滿意，滿意率達(dá)90.21%。其中，非常滿意者占比最高，該結(jié)果真實(shí)反映了各臨床護(hù)理單元崗位的價(jià)值，對(duì)以往憑經(jīng)驗(yàn)評(píng)估臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值的做法進(jìn)行了補(bǔ)充與完善，實(shí)現(xiàn)了對(duì)不同病種、不同護(hù)理工作量、難度以及風(fēng)險(xiǎn)的臨床護(hù)理單元的客觀評(píng)價(jià)。有研究者提出，因各臨床護(hù)理單元收治病種不同，患者病情以及治療護(hù)理的工作量、難度和風(fēng)險(xiǎn)均存在一定差異，如何科學(xué)客觀評(píng)價(jià)各臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值，與護(hù)理管理的效果密切相關(guān)[4]。也有研究者提出，根據(jù)各臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值大小，合理設(shè)置護(hù)理人員配置比例，甚至將崗位價(jià)值與護(hù)理人員績(jī)效薪酬掛鉤，能有效提高護(hù)理人員工作滿意度[5]?；诖?，本方案在建構(gòu)過(guò)程中，充分考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)選取的科學(xué)性問(wèn)題，同時(shí)也兼顧專家意見(jiàn)的采納，從量性與質(zhì)性相結(jié)合的角度綜合評(píng)價(jià)不同臨床護(hù)理單元的崗位價(jià)值，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更加符合臨床護(hù)理工作實(shí)際。調(diào)查顯示，仍有9.79%的護(hù)理管理者不滿意本研究的應(yīng)用效果(含一般、不滿意和非常不滿意)，進(jìn)一步分析其原因，主要集中在以下2方面：一是認(rèn)為本方案的構(gòu)建方法在一定程度上還不盡科學(xué)與完善，導(dǎo)致其所在科室的分值在全院范圍內(nèi)排名靠后，相應(yīng)的人員配置比例過(guò)低，科室護(hù)理人員配置未達(dá)期望水平；二是認(rèn)為4個(gè)類別的臨床護(hù)理單元人員配置比例均較低，應(yīng)在本方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分別增加A、B、C、D 4類的配置比例，以達(dá)到國(guó)內(nèi)乃至發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)理人力資源配置水平。

表2 出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度調(diào)查結(jié)果

3.2 評(píng)價(jià)方案的實(shí)施有助于確保質(zhì)量和安全，提升滿意度

應(yīng)用本方案對(duì)臨床78個(gè)護(hù)理單元崗位價(jià)值進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，各臨床護(hù)理單元之間在工作量、工作難度及其風(fēng)險(xiǎn)等方面均存在一定的差異，對(duì)工作量相對(duì)更大、護(hù)理工作難度及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高的科室給予比例相對(duì)更高的護(hù)理人力資源配置，對(duì)減少臨床護(hù)理負(fù)性事件的發(fā)生起到了重要作用，尤其是降低了護(hù)理不良事件和護(hù)理投訴糾紛的發(fā)生率，這與國(guó)內(nèi)專家的研究結(jié)果一致[6]。醫(yī)院護(hù)理人力資源的配置比例1∶0.4是國(guó)家對(duì)醫(yī)院護(hù)理人力資源配置比例的基本要求，醫(yī)院級(jí)別越高，該比例隨之增高。在實(shí)際臨床工作中，各臨床護(hù)理單位之間護(hù)理工作的差異化客觀存在，這樣的差異化正是護(hù)理崗位價(jià)值的真實(shí)體現(xiàn)。作為管理者，基于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與人力資源配置的具體要求，深入分析各臨床護(hù)理單元的崗位價(jià)值差異化，并據(jù)此合理調(diào)整人力資源配置比例，一方面能為相對(duì)更加繁忙、護(hù)理工作難度風(fēng)險(xiǎn)更大的護(hù)理單元給予必要的人力保障；另一方面，從醫(yī)院管理的角度來(lái)講，也是人力資源成本控制的有效手段。本研究結(jié)果同時(shí)也反映了人力資源的科學(xué)化配置對(duì)確保護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全所發(fā)揮的積極作用。本方案應(yīng)用后，患者對(duì)護(hù)理工作的總體滿意度水平顯著提升，對(duì)護(hù)理工作的各個(gè)方面(如入院介紹、出院宣教、病房巡視、健康指導(dǎo)以及護(hù)理操作)以及護(hù)士的工作態(tài)度都更加滿意，與方案實(shí)施前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明護(hù)理人力資源的科學(xué)合理配置與患者滿意度水平密切相關(guān)，這與謝鳳蘭等的研究結(jié)果一致[7-10]。患者滿意度是臨床護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)水平的直接體現(xiàn)，科學(xué)合理的人力資源配置是確保護(hù)理質(zhì)量與提升服務(wù)水平的基本要素。

3.3 評(píng)價(jià)方案符合醫(yī)改政策，具有較好的應(yīng)用價(jià)值

該評(píng)價(jià)方案在一定程度上體現(xiàn)了用數(shù)據(jù)說(shuō)話的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，同時(shí)，從方案的量性評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)看，也與國(guó)家醫(yī)改相關(guān)政策相符合。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年初印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，制定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；公布了包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)方面的共55個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院績(jī)效水平的提升有賴于各臨床科室的工作成效，只有臨床科室的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果不斷優(yōu)化，醫(yī)院的整體績(jī)效水平才有望得以提升。本研究對(duì)臨床護(hù)理單位的量性評(píng)價(jià)指標(biāo)與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核政策導(dǎo)向相符合，在一定程度上能促進(jìn)科室發(fā)展，從而幫助醫(yī)院提升整體績(jī)效水平。此外，2018年12月20日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，隨后，部分城市實(shí)施按DRG付費(fèi)試點(diǎn)，這對(duì)于醫(yī)院既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。本研究建立的臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)及其數(shù)據(jù)來(lái)源于DRG系統(tǒng)，評(píng)價(jià)方案的實(shí)施可以倒逼臨床護(hù)理單元改善管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

4 結(jié)論

本方案將國(guó)家相關(guān)政策要求與醫(yī)院護(hù)理人力資源管理實(shí)際緊密結(jié)合，堅(jiān)持以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方法評(píng)價(jià)臨床護(hù)理單元崗位價(jià)值，評(píng)價(jià)結(jié)果在一定程度上客觀地體現(xiàn)了各臨床護(hù)理單元崗位的工作量大小、工作難易程度以及風(fēng)險(xiǎn)等特征，是醫(yī)院護(hù)理人力資源管理新思路和新方法的大膽嘗試。為進(jìn)一步提升本方案的科學(xué)性和適用性，在量性評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇上，可進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究，以期增強(qiáng)指標(biāo)的特異性，能夠更敏感地體現(xiàn)各護(hù)理單元的工作特征；同時(shí)，可增大指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的時(shí)間跨度(如采集既往2年的指標(biāo)數(shù)據(jù)求取均數(shù))，更加真實(shí)客觀地反映科室工作狀況；另外，由于各臨床科室的工作狀況在發(fā)生變化，如科室床位、規(guī)模以及收治病種的調(diào)整，醫(yī)療及護(hù)理工作流程的優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用和成本的控制等，這些因素都會(huì)影響崗位價(jià)值的評(píng)價(jià)結(jié)果。因此，建議定期開展評(píng)價(jià)工作，對(duì)各類護(hù)理單元進(jìn)行及時(shí)、適當(dāng)調(diào)整，從而為實(shí)施動(dòng)態(tài)的護(hù)理人力資源調(diào)配提供依據(jù)。由于本研究選取的研究對(duì)象較為單一，因此研究結(jié)果具有一定的局限性，為進(jìn)一步推廣應(yīng)用，還需擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行深入的實(shí)證研究。