基于綜合評(píng)價(jià)方法的貴州省某三甲醫(yī)院產(chǎn)科主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)研究

黃延彪，鄔衛(wèi)東

1貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴州貴陽(yáng)，550000；2貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽(yáng)，550000

隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，通過(guò)績(jī)效改革來(lái)提升醫(yī)院管理運(yùn)行效率、緩解人民群眾看病難問(wèn)題已經(jīng)成為廣大醫(yī)院管理者廣泛關(guān)注的課題。目前我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系多以收支結(jié)余為核心，醫(yī)院的關(guān)注點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的總量[1,2]。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是將住院患者根據(jù)主要診斷及操作，結(jié)合患者并發(fā)癥、合并癥等個(gè)人特征，將消耗資源相似、臨床過(guò)程相似的患者分為相同組的一種方法，其評(píng)價(jià)指標(biāo)在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用管理等方面均有著比較深入的應(yīng)用[3,4]。本研究采用綜合指數(shù)法、TOPSIS法及秩和比法對(duì)DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并基于Copeland法對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組合排序，分析產(chǎn)科主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效情況，為醫(yī)院管理者進(jìn)行科室規(guī)劃等相關(guān)決策提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于貴州省某三甲醫(yī)院2017年產(chǎn)科出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。產(chǎn)科DRG分組數(shù)據(jù)源于基于該院2015-2017年出院病人病案首頁(yè)數(shù)據(jù)構(gòu)建的DRG分組，具體分組見(jiàn)表1。經(jīng)DRG分組后，提取產(chǎn)科12名主治醫(yī)師數(shù)據(jù)，命名為主治醫(yī)師A-L進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 貴州省某三甲醫(yī)院產(chǎn)科DRG分組

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究采用文獻(xiàn)研究法，結(jié)合2019年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中有關(guān)加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理、堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的要求，從醫(yī)療服務(wù)能力、效率及質(zhì)量3個(gè)維度，依據(jù)DRG相關(guān)理論，選取DRG相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)產(chǎn)科醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效[5]。DRG來(lái)源于醫(yī)保付費(fèi)，隨著DRG的不斷推廣以及對(duì)于DRG相關(guān)理論的深入研究，近年來(lái)在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用管理等方面均有著比較深入的應(yīng)用[6]。與其他管理理念相比，DRG更注重不同疾病間的嚴(yán)重性及復(fù)雜性的差異，重點(diǎn)把控診療過(guò)程中的資源消耗情況，其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括能力維度：病組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)；效率維度：費(fèi)用消耗指數(shù)(Cost Expend Index，CEI)、時(shí)間消耗指數(shù)(Time Expend Index，TEI)；質(zhì)量維度：15日內(nèi)再入院率[3,7]。具體見(jiàn)表2。

表2 DRG相關(guān)指標(biāo)維度及評(píng)價(jià)內(nèi)容

主要指標(biāo)計(jì)算方式如下：

總權(quán)重?cái)?shù)：某醫(yī)師收治病例的總權(quán)重?cái)?shù)=∑Wi×ni，Wi為該醫(yī)師收治病例對(duì)應(yīng)的第i個(gè)DRG組相對(duì)權(quán)重值，ni為該醫(yī)師在第i個(gè)DRG組內(nèi)收治的病例數(shù)。

病例組合指數(shù)CMI：某醫(yī)師的CMI=該醫(yī)師收治病例的總權(quán)重?cái)?shù)/該醫(yī)師收治的總病例數(shù)，CMI指數(shù)值高通常被認(rèn)為反映收治病例的難度較大。

費(fèi)用消耗指數(shù)CEI、時(shí)間消耗指數(shù)TEI：

其中，ei、di分別為某醫(yī)師收治的第i個(gè)DRG組內(nèi)的所有患者平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間，Ei、Di分別為第i個(gè)DRG組內(nèi)所有病例的平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間，ni為該醫(yī)師在第i個(gè)DRG組內(nèi)收治的病例數(shù)。CEI值與TEI值在1左右，表示接近平均水平；小于1為費(fèi)用及住院時(shí)長(zhǎng)較低；大于1為費(fèi)用及住院時(shí)長(zhǎng)較高。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本研究采用醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中常用的綜合指數(shù)法、TOPSIS法、秩和比法對(duì)產(chǎn)科主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8-12]，并采用Copeland法對(duì)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組合評(píng)價(jià)[13,14]。

2 結(jié)果

2.1 原始評(píng)價(jià)指標(biāo)表

根據(jù)原始數(shù)據(jù)，匹配各指標(biāo)維度建立原始評(píng)價(jià)表，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)

2.2 綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)結(jié)果

選取病組數(shù)與總權(quán)重的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值，對(duì)病組數(shù)、總權(quán)重作指數(shù)化處理；TEI、CEI為低優(yōu)指標(biāo)，按倒數(shù)法進(jìn)行同趨勢(shì)化處理；對(duì)15天內(nèi)再入院率指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化賦值，15天內(nèi)再入院率為0，賦值為1，15天內(nèi)再入院率在(0，1%]區(qū)間為0.9，在(1%，2%]區(qū)間為0.8，以此類推。各指標(biāo)按同類相乘、異類相加原則獲得綜合指標(biāo)評(píng)分并排序，各主治醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)得分及排名見(jiàn)表3。綜合評(píng)分越高說(shuō)明該主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效越好。由表4可知醫(yī)療服務(wù)績(jī)效最好的醫(yī)師為醫(yī)師A，排名最后的為醫(yī)師J。

表4 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合指標(biāo)得分

2.3 TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)原始評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行同趨勢(shì)化處理，TEI、CEI按倒數(shù)處理，15天內(nèi)再入院率按差值法處理。各主治醫(yī)師的TOPSIS總體績(jī)效評(píng)價(jià)見(jiàn)表5。Ci值越接近1，說(shuō)明評(píng)價(jià)對(duì)象越接近理想解，所對(duì)應(yīng)的醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績(jī)效越好。由表4可知，Ci值最接近1的醫(yī)師為醫(yī)師A、B(0.951、0.879)，其醫(yī)療服務(wù)績(jī)效較好；Ci值最低的為醫(yī)師I、J、K(0.040、0.036、0.096)，其醫(yī)療服務(wù)績(jī)效較差。

表5 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效TOPSIS評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 秩和比法評(píng)價(jià)結(jié)果

產(chǎn)科主治醫(yī)師績(jī)效RSR分布見(jiàn)表6。Pearson相關(guān)分析顯示，相關(guān)系數(shù)r=0.962，P<0.001有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RSR與Probit具有線性相關(guān)關(guān)系。根據(jù)回歸分析構(gòu)建線性回歸方程：RSR=-0.420+0.186×Probit，方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=124.239，P<0.001)，決定系數(shù)r2=0.926。按照上述回歸方程推斷相應(yīng)RSR估計(jì)值，結(jié)合最佳分檔原則，按優(yōu)、良、較差3檔進(jìn)行排序，見(jiàn)表7。由表6、表7可見(jiàn)，醫(yī)師A、C醫(yī)療服務(wù)績(jī)效相對(duì)較好，醫(yī)師J醫(yī)療服務(wù)績(jī)效相對(duì)較差。

2.5 Copeland法組合評(píng)價(jià)結(jié)果

三種綜合評(píng)價(jià)方式結(jié)果經(jīng)Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示r值分別為0.972、0.888、0.860，P<0.001，3種評(píng)價(jià)方式最終排序結(jié)果關(guān)系密切。對(duì)3種評(píng)價(jià)方式排序結(jié)果采用Copeland法進(jìn)行組合評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表8。結(jié)果顯示，排名前三位的醫(yī)師A、B、C的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)最高，醫(yī)師L、I、J醫(yī)療服務(wù)績(jī)效相對(duì)較差。對(duì)Copeland法組合評(píng)價(jià)結(jié)果與3種綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行Spearman相關(guān)分析顯示，r值分別為0.993、0.986、0.902，P<0.001，組合評(píng)價(jià)結(jié)果與3種綜合評(píng)價(jià)結(jié)果具有一致性，說(shuō)明組合效果較好。

表6 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效RSR分布情況

表7 產(chǎn)科各主治醫(yī)師住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效分檔結(jié)果

表8 三種評(píng)價(jià)方式組合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.6 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，產(chǎn)科12名醫(yī)師中排名最高的為醫(yī)師A，醫(yī)師A在能力、效率和質(zhì)量維度表現(xiàn)較為均衡，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)最好。其次為醫(yī)師B、C、D、F，其總體醫(yī)療服務(wù)績(jī)效尚可，其中，醫(yī)師B費(fèi)用消耗指數(shù)較高，需加強(qiáng)成本控制，選擇更為經(jīng)濟(jì)的治療手段。醫(yī)師E、H、K、L、I均存在一定問(wèn)題，具體而言，醫(yī)師E、H、I、L的CMI指數(shù)均低于1，需加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下提升收治疑難病例的能力；醫(yī)師E、I的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均大于1，需合理安排患者診療計(jì)劃，以縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用；醫(yī)師H、L費(fèi)用消耗指數(shù)大于1，需加強(qiáng)成本管理；醫(yī)師K時(shí)間消耗指數(shù)大于1，需注意患者住院時(shí)間。排名最后的為醫(yī)師J，醫(yī)師J在各方面表現(xiàn)均較差，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)較差，建議加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)，提升收治病例難度、解決疑難雜癥的能力，同時(shí)還要注意合理安排患者診療計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，降低患者非計(jì)劃二次住院率。

3 討論

3.1 綜合評(píng)價(jià)結(jié)果受原始數(shù)據(jù)及方法特征影響存在一定差異

由表8及相關(guān)性檢驗(yàn)可知，綜合指數(shù)法、TOPSIS法及秩和比法在對(duì)DRG相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)上，評(píng)價(jià)結(jié)果具有高度的一致性，評(píng)價(jià)結(jié)果的總體趨勢(shì)是一致的，具體的排序結(jié)果存在一定差異。在具體排序上，3種綜合評(píng)價(jià)方法結(jié)果中排名前幾位及末幾位排序結(jié)果基本一致，中間排序相差較大，綜合指數(shù)法與TOPSIS法排序相差一至兩位的醫(yī)師有5個(gè)，與秩和比法排序相差一至兩位的醫(yī)師有4個(gè)，兩位以上的有2個(gè)，TOPSIS法與秩和比法排序相差一至兩位的醫(yī)師有7個(gè)，兩位以上的有1個(gè)，其中相差最大的為醫(yī)師E。3種評(píng)價(jià)方式間的差異基本反映了3種評(píng)價(jià)方式的特征。這3種綜合評(píng)價(jià)方法均對(duì)數(shù)據(jù)無(wú)嚴(yán)格要求，能有效消除指標(biāo)量綱的影響，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。綜合指數(shù)法反映的是各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)應(yīng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值間的差距；TOPSIS法則是基于歸一化的數(shù)據(jù)，通過(guò)評(píng)價(jià)與理想化目標(biāo)的接近程度來(lái)評(píng)價(jià)優(yōu)劣程度，體現(xiàn)的是評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)解和最劣解之間的距離；秩和比法依據(jù)的是原始數(shù)據(jù)的秩次排序，體現(xiàn)的是綜合秩次的差距[15]。在本研究中，綜合指數(shù)法采用平均值作為標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行指數(shù)化處理，整體的指標(biāo)反映的是與平均水平間的差距，受到實(shí)際值差異程度的影響；TOPSIS法相較于綜合指數(shù)法，同樣受到實(shí)際值差異的影響，但TOPSIS法通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，降低了受到特大值與特小值的影響；秩和比法在一定程度上消除了數(shù)據(jù)間差異帶來(lái)的影響，但也因此損失了部分?jǐn)?shù)據(jù)信息?？梢钥吹奖狙芯恐校C合指數(shù)法與TOPSIS法排序相較于兩者與秩和比法的排序差異要小。較為突出的為醫(yī)師E，醫(yī)師E在綜合指數(shù)法及TOPSIS法中排名分別為第6、第5名，在秩和比法排序中排第10名，醫(yī)師E在效率、質(zhì)量維度指標(biāo)上均存在不足，但在總權(quán)重?cái)?shù)指標(biāo)上表現(xiàn)尚可，綜合指數(shù)法及TOPSIS法便敏感地反映出該指標(biāo)上的差距。在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)院或科室應(yīng)立足于各自的評(píng)價(jià)目的，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)選擇相對(duì)合適的方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.2 Copeland組合評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面合理

綜合評(píng)價(jià)方法可以綜合考慮醫(yī)療服務(wù)涵蓋的多種維度，在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)同一數(shù)據(jù)，不同方法的評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在差異，存在一定的片面性。組合評(píng)價(jià)是在綜合評(píng)價(jià)方法的基礎(chǔ)上，對(duì)幾種單一綜合評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行組合，結(jié)合了各評(píng)價(jià)方式的優(yōu)勢(shì)，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面合理。Copeland組合評(píng)價(jià)方法的核心在于少數(shù)服從多數(shù)，其不包含任何參數(shù)，通過(guò)全局比較后的結(jié)果得出每一次評(píng)價(jià)得分，能夠充分反映不同評(píng)價(jià)方式下評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣程度。本研究采用Copeland法對(duì)結(jié)果一致性較高的三種綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行組合，Copeland組合評(píng)價(jià)結(jié)果與原綜合評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較高，提高了評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性，能較為正確地反映醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的實(shí)際情況。

3.3 評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用

DRG作為目前應(yīng)用廣泛的績(jī)效管理工具，綜合考量了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、病種難度，將DRG相關(guān)指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師績(jī)效薪酬的發(fā)放相結(jié)合，對(duì)于技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)程度大的手術(shù)項(xiàng)目開展、疑難病例的收治以及住院費(fèi)用及時(shí)間的控制有著正向激勵(lì)作用，有利于提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)于收治病種難度、手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等要素的關(guān)注，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于改善病種結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)性、積極性及創(chuàng)造性。在具體的應(yīng)用形式上，可根據(jù)工作量，結(jié)合DRG相關(guān)指標(biāo)，采用綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)DRG相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)排序，以綜合評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行分檔，并根據(jù)分檔結(jié)果確定調(diào)整系數(shù)，對(duì)醫(yī)師工作量績(jī)效薪酬進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的目標(biāo)，充分發(fā)揮績(jī)效考核在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率及精細(xì)化管理水平上的作用。

3.4 本研究的局限性

本研究在相關(guān)指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置上采用的是等權(quán)重的方法，未涉及到具體權(quán)重的設(shè)置。具體原因，一是目前對(duì)于對(duì)DRG相關(guān)指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置上目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是本研究是從DRG相關(guān)指標(biāo)出發(fā)，通過(guò)綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果綜合反映各醫(yī)師間在住院醫(yī)療服務(wù)能力、效率及質(zhì)量上的差距，通過(guò)指標(biāo)權(quán)重的賦值，可以突出各指標(biāo)間的重要性、影響程度的差距。反映在綜合評(píng)價(jià)結(jié)果上，評(píng)價(jià)結(jié)果受到權(quán)重的影響，主要反映的是權(quán)重較高的相關(guān)指標(biāo)上的差距，受到權(quán)重較高指標(biāo)影響較大，對(duì)于權(quán)重較低指標(biāo)差距的靈敏度不足；三是在目前新醫(yī)改背景下，本研究認(rèn)為在對(duì)醫(yī)師績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，除了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量給予足夠重視外，也應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量的同時(shí)，關(guān)注自身能力的發(fā)展。但在實(shí)踐中，將醫(yī)療服務(wù)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用到績(jī)效薪酬的發(fā)放上，應(yīng)在醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見(jiàn)、醫(yī)務(wù)人員意見(jiàn)、原始數(shù)據(jù)特點(diǎn)以及評(píng)價(jià)結(jié)果，采用主客觀相結(jié)合的方式對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的工作與醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)保持一致。