高郵市城鎮(zhèn)慢性病患者就醫(yī)選擇的影響因素研究

曹 陽，程同升

江蘇省城市規(guī)劃設(shè)計研究院，江蘇南京，210036

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中將完善醫(yī)療服務(wù)體系、推進公共衛(wèi)生資源的均等化布局、促進慢性病患者就近就醫(yī)等要求作為各級醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的核心內(nèi)容。街區(qū)作為醫(yī)療資源供給的重要空間單位，社區(qū)層面的就醫(yī)不均衡現(xiàn)象，體現(xiàn)出醫(yī)療資源沒有精準(zhǔn)投放與服務(wù)錯配等問題。慢性病群體常伴有年齡偏大、發(fā)病頻率高、行動不便等特征，這就要求社區(qū)醫(yī)院盡可能就近滿足住區(qū)患者的日常就診需求[1-2]。目前研究缺乏從患者需求角度測度醫(yī)療結(jié)構(gòu)實際利用水平，對患者就醫(yī)選擇也缺乏從設(shè)施質(zhì)量、居住環(huán)境、家庭條件、患者偏好等主客觀因素進行綜合考慮[3-4]。本研究基于慢性病患者就診記錄，識別患者就醫(yī)機構(gòu)選擇特征，量化測度街區(qū)尺度的醫(yī)住空間平衡性，進一步探究患者社會經(jīng)濟背景、醫(yī)療設(shè)施、住區(qū)建成環(huán)境等因素對患者就醫(yī)選擇的影響機制。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取江蘇省高郵市慢性病患者群體(包括高血壓、糖尿病和高血脂3類疾病)，研究其就醫(yī)行為，具體以就診患者個體為研究對象，從市衛(wèi)生部門獲取了2016年度全市范圍患者就醫(yī)門診記錄，內(nèi)容涵蓋患病類型及就診歷程等信息。最終篩選出高血壓患者893名，糖尿病患者1328名，高血脂患者1249名，其中存在一名患者同時患有多種疾病的情況，樣本選取慢性病患者總?cè)藬?shù)1384人，相應(yīng)采集到其2016全年共2518條就診記錄。另一方面，通過問卷調(diào)研方式獲取患者個體屬性信息以及對所選醫(yī)療設(shè)施的主觀感知評分。選取研究區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，私人診所，縣級及以上醫(yī)院共45家醫(yī)療機構(gòu)，通過互聯(lián)網(wǎng)采集其空間位置及基本屬性信息，并通過地理信息平臺將空間與屬性信息進行映射鏈接。見圖1。

圖1 研究區(qū)醫(yī)療設(shè)施分布、街區(qū)尺度患者分布等級和醫(yī)療資源供給等級

1.2 解釋變量

研究選取就診機構(gòu)類型作為因變量，分為村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所、縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)4類。村衛(wèi)生室是在村級行政體系下的最低正規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級，模型中將其作為實驗對照組。模型在自變量的選擇上分為3類，包括患者社會經(jīng)濟特征變量、醫(yī)療機構(gòu)特征變量以及建成環(huán)境變量。①患者社會經(jīng)濟因素具體涉及患者個體特征、健康情況以及經(jīng)濟背景。本研究采用世界銀行“2美元/天”的收入貧困線將患者樣本分為貧困組和非貧困組。這一貧困線標(biāo)準(zhǔn)按照2016年的購買力平價指數(shù)調(diào)整后為人均純收入2854.3元/年。②醫(yī)療機構(gòu)因素包括機構(gòu)收費水平、服務(wù)水平、環(huán)境水平3個方面，從患者對醫(yī)療機構(gòu)“使用-滿足”角度出發(fā)，調(diào)查患者對醫(yī)療資源使用過程中的主觀滿意水平，分為滿意與不滿意2類；由于不同類型慢性病患病程度難以進行橫向量化對比，本研究由受調(diào)查者主觀評定自身患病水平。③選取住區(qū)周邊公交設(shè)施便利性、周邊醫(yī)療設(shè)施可達性2類指標(biāo)測度實體環(huán)境影響因素。見表1。

1.3 測度模型

本研究自變量中包含多維度特征變量，個體在選擇就醫(yī)機構(gòu)時需先確定機構(gòu)所屬的層級，再確定機構(gòu)具體類型。具體將個體就診機構(gòu)選擇劃分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生所、縣級及以上醫(yī)院3層嵌套關(guān)系，見圖2。對影響患者選擇不同層級與類型就醫(yī)機構(gòu)的主要因素進行統(tǒng)計分析，具體公式為：

針對數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)選用嵌套多項logistic模型測度個體選擇不同就診機構(gòu)的概率，個體選擇第j個層級中第k個選項的概率可以表示為Pjk。其中i為患者個體樣本，j為就診機構(gòu)類型，n為個體特征屬性，Pj代表嵌套內(nèi)部選項間的相關(guān)程度。

表1 患者及醫(yī)療機構(gòu)屬性數(shù)據(jù)描述

2 結(jié)果

2.1 街區(qū)尺度醫(yī)住平衡性

考慮到慢性病患者多為中老年群體，就醫(yī)出行范圍有限，且慢性病就醫(yī)多為復(fù)診、拿藥等高頻率行為，進行街區(qū)尺度的醫(yī)住空間供需關(guān)系分析，可以更為精細(xì)化掌握街區(qū)醫(yī)療供給服務(wù)現(xiàn)狀。本研究為分析街區(qū)尺度的醫(yī)療資源供給均衡程度構(gòu)建了醫(yī)住供需關(guān)系類型表，具體以街區(qū)作為供需平衡性分析的最小單元，將醫(yī)療資源供給水平與患者就醫(yī)需求水平具體分為低、中、高3個等級，比較供需等級間的相對差異。顯然，供給與需求同屬一個等級最有可能實現(xiàn)供需平衡，等級差距越大則越失衡，理論上供需關(guān)系可以分為9種狀態(tài)。見表2。

表2 街區(qū)尺度醫(yī)住供需關(guān)系類型

研究對患者在所屬住區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與非住區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診行為進行了對比區(qū)分，分別測度街區(qū)單元內(nèi)醫(yī)療資源供給強度與患者居住水平(圖3a)及本地就醫(yī)水平(圖3b)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①主城區(qū)共有16個街區(qū)實現(xiàn)了不同水平下的醫(yī)住平衡，但仍有18個街區(qū)存在著醫(yī)住匹配關(guān)系上的錯位，其中有4個街區(qū)存在著“低供給-高需求”的顯著醫(yī)住不平衡現(xiàn)象；②由市中心向外擴散發(fā)現(xiàn)外圍單元患者就醫(yī)居住平衡度普遍較低，反映出住地社區(qū)醫(yī)療資源配給不足的情況下，患者更愿意選擇市區(qū)設(shè)施功能齊全的大型綜合醫(yī)院；③各街區(qū)內(nèi)部醫(yī)療資源的實際使用率與供給水平也存在不平衡關(guān)系，需要進一步針對特征分析結(jié)果進一步對醫(yī)住空間不匹配街區(qū)患者就醫(yī)選擇展開深入分析，探討具體影響因素與作用機制。

圖2 對就診機構(gòu)進行分類后形成的3層結(jié)構(gòu)

圖3 街區(qū)尺度醫(yī)住空間平衡性以及本地患者就醫(yī)平衡性

2.2 就醫(yī)機構(gòu)選擇影響機制

從描述性統(tǒng)計特征來看，樣本中男性較女性患者更傾向選擇縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，年齡在60歲以上的患者就診傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等小型醫(yī)療機構(gòu)，而高中及以上文化程度患者更傾向于選擇縣級以上醫(yī)院，經(jīng)濟收入高的患者相應(yīng)傾向于選擇更高一級的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。進一步采用嵌套多項logistic模型(NLM)，以“村衛(wèi)生室”為對照組分析患者就診機構(gòu)選擇的影響因素。模型回歸結(jié)果表明，慢性病患者社會經(jīng)濟背景因素、醫(yī)療機構(gòu)評價因素及不同建成環(huán)境條件對其就醫(yī)選擇均產(chǎn)生不同程度影響。見表3。

2.2.1 個體屬性因素。在患者社會經(jīng)濟屬性層面，模型結(jié)果反映出患者年齡、性別、受教育程度、收入水平、自評疾病嚴(yán)重程度、以及貧困項交互項對其就醫(yī)機構(gòu)選擇表現(xiàn)出顯著影響。其中，青年人患者群體(31-45歲)相較村衛(wèi)生室更傾向選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等住區(qū)附近就診。相較于私人診所，中老年患者群體(45-60歲)對村衛(wèi)生室等正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)更為認(rèn)可，且更愿意前往高等級機構(gòu)就診。相較女性患者，男性選擇縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診的概率更大，這也與已有研究結(jié)果相一致[5]。低文化程度患者(小學(xué)、初中)對私人診所的選擇概率更高，較高學(xué)歷(高中及以上)的患者更傾向選擇縣級層面醫(yī)院。家庭收入較低(5000以下)的患者對私人診所選擇概率更高，而收入較高(5000以上)患者對縣級醫(yī)院的選擇概率更高，這與國外同類研究結(jié)論并不一致[6]。其原因主要體現(xiàn)在我國與西方國家的國情體制差異，西方國家對醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)行業(yè)多采用市場化運作形式，針對不同群體提供差別化的醫(yī)療服務(wù)選擇，國外私立醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)更高、收費也相應(yīng)較高，主要服務(wù)于高收入階層的就醫(yī)需求。

此外，醫(yī)療保險涉及到患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)形式、醫(yī)療費用報銷比例，對患者就醫(yī)機構(gòu)的選擇起著十分重要的作用，當(dāng)個人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，體現(xiàn)在患者對就醫(yī)機構(gòu)與就醫(yī)頻率的選擇[7]，模型結(jié)果顯示享有醫(yī)療保險患者在高等級醫(yī)療機構(gòu)的選擇概率更高，反映出保險對患者高層級醫(yī)療機構(gòu)選擇起較大的推動作用。就自評患病嚴(yán)重程度方面來看，程度較輕的患者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與私人機構(gòu)的概率更高，而患病嚴(yán)重時更傾向選擇縣級高等級縣級以上醫(yī)院。

2.2.2 醫(yī)療資源因素。在醫(yī)療資源屬性層面，患者對診療收費與機構(gòu)衛(wèi)生滿意的情況下，選擇縣級以上高層級醫(yī)療機構(gòu)的概率更高，而在患者對醫(yī)療服務(wù)水平滿意的情況下，則鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與私人診所的選擇概率更高，反映出醫(yī)療價格對患者高層級就醫(yī)選擇上的阻礙影響。其中，醫(yī)療效果與服務(wù)質(zhì)量在不同類型就診機構(gòu)中均表現(xiàn)出顯著相關(guān)性，醫(yī)療服務(wù)價格尤其對貧困收入群體的影響更為顯著。此外，交叉項因素分析結(jié)果也表明，貧困家庭在對診療收費滿意情況下，選擇縣級以上醫(yī)療設(shè)施概率更高，而在對醫(yī)療服務(wù)滿意情況下，選擇私人診所概率更高。

2.2.3 建成環(huán)境因素。在建成環(huán)境因素層面，住區(qū)公交便利度(距周邊公交站點平均步行時間)以及住區(qū)患者醫(yī)療可及性(日常就醫(yī)行為平均交通時間)對患者就診機構(gòu)選擇均呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。在公交便利度指標(biāo)在10分鐘以上的情況下，患者選擇縣級以上醫(yī)療機構(gòu)概率更高。此外，在出行時間提高的情況下，患者更傾向選擇正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)(村衛(wèi)生室)而非私人診所。醫(yī)療可及性指標(biāo)在10分鐘內(nèi)的條件下，患者選擇私人診所與縣級醫(yī)院概率相對更高；而在10分鐘以上條件下，患者相較私人診所更傾向選擇村衛(wèi)生院就醫(yī)，且對縣級以上醫(yī)療機構(gòu)選擇相較村衛(wèi)生室選擇概率更高。

表3 慢性病患者就診機構(gòu)選擇的嵌套多項logistic回歸模型結(jié)果(對照組：村衛(wèi)生室)

3 討論

3.1 建成環(huán)境對慢性病患者就醫(yī)選擇有顯著影響

模型結(jié)果分析表明，患者就醫(yī)選擇受個體社會經(jīng)濟條件、醫(yī)療資源以及住區(qū)環(huán)境多重因素的共同影響，且不同維度因素間存在相互作用關(guān)系。首先，顯著影響患者就診方式的個體屬性因素同該患者住區(qū)建成環(huán)境中公交便利性與醫(yī)療可及性等因素有著很強的耦合性，呈現(xiàn)出不同居住環(huán)境下患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的分異現(xiàn)象；其次，雖然我國醫(yī)療保障體系不斷完善，不同類型醫(yī)保報銷差異正逐步縮小，但不同等級醫(yī)療機構(gòu)的收費水平、服務(wù)水平、機構(gòu)環(huán)境相對差異較大，患者對機構(gòu)等級選擇上存在較大差異，醫(yī)療機構(gòu)等級效應(yīng)仍在患者就醫(yī)選擇過程中起到約束影響，這與現(xiàn)有研究結(jié)論一致[8-9]。

3.2 主客觀因素交互作用影響慢性病患者的就醫(yī)選擇

本研究進一步擴展了現(xiàn)有的醫(yī)療需求理論模型[10]，將住區(qū)建成環(huán)境因素納入到就醫(yī)選擇指標(biāo)體系，在模型中加入有關(guān)經(jīng)濟水平、自感患病程度以及醫(yī)療機構(gòu)評價3類因素間的交叉項變量，更加有效地測度了貧困環(huán)境對患者就醫(yī)選擇的影響。模型結(jié)果表明相似社會經(jīng)濟背景的患者傾向于選擇同類型、同等級的醫(yī)療機構(gòu)，見圖4。特別是在建成環(huán)境方面，醫(yī)療資源水平和住區(qū)建成環(huán)境因素均在一定程度上解釋患者個體就醫(yī)行為差異的背景效應(yīng)，即具有相似居住環(huán)境下的患者在就醫(yī)行為選擇上更加趨同，也間接表現(xiàn)出其背后的社會分異現(xiàn)象。

圖4 患者就診機構(gòu)選擇的影響機制

3.3 個體社會經(jīng)濟條件仍是影響就醫(yī)選擇的重要因素

目前我國基本醫(yī)保制度存在著補償比例較低、診療及藥物報銷范圍有限、基層醫(yī)療機構(gòu)資金與設(shè)施配套不足等問題[10]。參加本研究問卷調(diào)研的受訪者中，73.5%的患者表示大部分慢性病費用報銷較為困難，也間接導(dǎo)致患者存在消極就醫(yī)與自我診療等情況。有醫(yī)療保險的老年群體患病后一般尋求高等級醫(yī)療機構(gòu)就診，而廣大基層醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)與診療水平交叉，影響了廣大中老年慢性病患者的就診質(zhì)量與疾病恢復(fù)[11]。相較而言，中青年人群由于其醫(yī)保福利完善、經(jīng)濟水平較好，更加熱衷于選擇大型公立醫(yī)院就診，這使得不同社會經(jīng)濟背景的患者在就診機構(gòu)選擇上出現(xiàn)了明顯的分異現(xiàn)象。如何通過提升基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的診療水平，加強其服務(wù)于更廣大中老年群體的日常保健與慢性病長期診療的能力，是有效緩解城市大型公立衛(wèi)生資源日常服務(wù)壓力的重要舉措，值得后續(xù)進一步深入研究。

依據(jù)常住人口與服務(wù)半徑合理布局醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，實現(xiàn)公平化、均等化的基本醫(yī)療資源保障是我國健康中國戰(zhàn)略的核心工作內(nèi)容。在新時期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)工作中，需要充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在慢性病防治工作中的便利性、普及性特點，積極分擔(dān)大型醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，最大限度滿足慢性病患者就近就醫(yī)需求[11]。醫(yī)療資源的供給與其所服務(wù)的患者社會經(jīng)濟背景、患病類型、醫(yī)療政策等因素息息相關(guān)，后續(xù)研究將針對從患者群體日常就診行為特征入手，結(jié)合患者日常就診習(xí)慣、就診出行方式等空間活動軌跡，提供更為精細(xì)化的城市醫(yī)療資源配置與分級供給等衛(wèi)生政策的制定提供參考。