湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測及影響因素研究

汪朝陽，肖 輝

1江漢大學(xué)商學(xué)院，湖北武漢，430056； 2武漢大學(xué)中南醫(yī)院信息中心，湖北武漢，430071

衛(wèi)生總費(fèi)用是衡量一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生投入和衛(wèi)生籌資狀況的指標(biāo)，代表了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)、社會之間的關(guān)系，反映一個國家或地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療籌資水平和利用程度，是政府制定和調(diào)整衛(wèi)生政策的重要依據(jù)[1]。據(jù)《湖北統(tǒng)計年鑒》公布的數(shù)據(jù)，湖北省地方GDP由2009年的13082.03億元增長到2018年39366.55 億元；湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用同樣增長迅速，由2009年的609.38億元增長到2018年2337.93億元，衛(wèi)生總費(fèi)用的年均增速比湖北地方GDP年均增速快了近4個百分點(diǎn)。因此，分析湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展趨勢及其影響因素，探索湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展趨勢、各項影響因素及其與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度，對湖北省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 資源來源

研究數(shù)據(jù)來源于2010-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》及相應(yīng)年份的《湖北統(tǒng)計年鑒》。衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府、社會和個人衛(wèi)生支出。分別從經(jīng)濟(jì)、政策、人口和衛(wèi)生資源等角度，選取影響湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的10個變量：X1總?cè)丝?萬人)、X2老年人口占比(%)、X3平均受教育年限(年)、X4城鎮(zhèn)人口比重(%)、X5人均GDP(元)、X6城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(元)、X7農(nóng)村居民人均可支配收入(元)、X8政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例(%)、X9每千人口床位數(shù)(床)和X10每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)。

1.2 研究方法

使用EXCEL和Matlab 2019 R2019b構(gòu)建灰色馬爾可夫預(yù)測模型，對湖北未來5年衛(wèi)生總費(fèi)用和衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測。同時選取10個影響因素應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析，從經(jīng)濟(jì)、政策、人口和衛(wèi)生資源等角度探索影響湖北衛(wèi)生總費(fèi)用的相關(guān)因素。

1.2.1灰色馬爾可夫鏈預(yù)測模型?；疑到y(tǒng)理論主要是針對“少數(shù)據(jù)不確定性”問題提出的[2]，在進(jìn)行分析和預(yù)測時，不需要知道數(shù)據(jù)的具體分布類型，只要數(shù)據(jù)為非負(fù)單調(diào)數(shù)據(jù)即可[3]。其建模的基本步驟為：一階累加-計算背景值-構(gòu)建微分方程-最小二乘法估計參數(shù)-建立響應(yīng)函數(shù)-累減還原到原序列。馬爾可夫鏈預(yù)測模型是一種利用系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)移規(guī)律，對離散型隨機(jī)事件序列預(yù)測的非參數(shù)方法。本文首先用灰色GM(1，1)模型對湖北衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行擬合，并計算出真實(shí)值和擬合值之比來衡量預(yù)測誤差，進(jìn)而利用馬爾可夫鏈模型按誤差比值的大小進(jìn)行狀態(tài)劃分，對灰色GM(1，1)模型的預(yù)測值進(jìn)行修正，提高預(yù)測精度[4]。

1.2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析?；疑P(guān)聯(lián)分析的基本思想是根據(jù)比較分析數(shù)列各指標(biāo)變動對參考數(shù)列指標(biāo)的影響以判斷其關(guān)聯(lián)度，可以在影響因素不甚明確的系統(tǒng)中找出影響參考序列發(fā)展變化的主要因素?；谊P(guān)聯(lián)系數(shù)是介于0-1之間的正數(shù)，該值越大序列關(guān)聯(lián)性越大。本研究基于湖北省2009-2018年的數(shù)據(jù)，對湖北省衛(wèi)生費(fèi)用的影響因素進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。以2009-2018年湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用為參考序列{X0(k)}，反映湖北省經(jīng)濟(jì)、人口、政策與衛(wèi)生資源的指標(biāo)作為比較序列{Xj(k)}，其中k=1,2,3…10表示2009-2018年10個自然年度，j=1,2,3…10表示總?cè)丝凇?5歲以上老年人占比、平均受教育年限、城鎮(zhèn)人口比重、人均GDP、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均可支配收入、政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例、每千人口床位數(shù)(床)和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)10種影響因素。對參考序列和比較序列作無量綱化處理并計算兩者之間的差異序列。

2 結(jié)果

2.1 湖北衛(wèi)生總費(fèi)用與籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測

使用2009-2018年湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)作為初始序列，首先運(yùn)用GM(1，1)建立模型，計算出擬合值，由2009-2018年湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的實(shí)際值與擬合值之比求得誤差比值，然后按照等概率原則把誤差比值分成3個區(qū)間，分別對應(yīng)3種狀態(tài)，“狀態(tài)1”[0.8437 ,0.9085 ],“狀態(tài)2”[0.9085,0.9732]和“狀態(tài)3”[ 0.9732，1.0380 ]，見表1。建立一步狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣：

依據(jù)馬爾可夫鏈的建模原理，求得2019-2023年湖北衛(wèi)生總費(fèi)用所處轉(zhuǎn)移概率最大的狀態(tài)，從而對灰色GM(1，1)的預(yù)測結(jié)果進(jìn)行修正。由灰色馬爾可夫鏈模型的預(yù)測結(jié)果可知，2019-2023年湖北衛(wèi)生總費(fèi)用仍處于穩(wěn)步增長階段，由2019年的2824.75 億元增加到2023年的4914.48億元；在籌資結(jié)構(gòu)上，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從25.14%下降到22.58%，社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從41.77%上升到49.70%，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從33.09%下降到27.72%，總體而言，社會衛(wèi)生支出占比呈上升趨勢，政府衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢。見表2。

表1 湖北省2009-2018年衛(wèi)生總費(fèi)用GM(1，1)擬合及狀態(tài)值

2.2 各相關(guān)指標(biāo)基本情況

表3為 2009-2018年湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素的原始數(shù)據(jù)，各項指標(biāo)基本呈現(xiàn)增長的趨勢。其中衛(wèi)生總費(fèi)用的增速最快，年均增長率達(dá)到16.11%，比增速排在第2的農(nóng)村居民人均可支配收入高出3.23個百分點(diǎn)，人均GDP的增速位居第3，年均增長率為12.60%，總?cè)丝诘脑鏊僮畹蛢H為0.38%，其他指標(biāo)的年均增長率介于2%-10%之間。

2.3 無量綱化處理和各項指標(biāo)的差異序列

為了使各灰關(guān)聯(lián)因子具有可比性，需要對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，一般有兩種方法：初值化和均值化。本文采用初值化方法進(jìn)行處理，以各項指標(biāo)2009年的數(shù)據(jù)為初值，用其他年份數(shù)據(jù)與該年數(shù)據(jù)相除而得。然后對無量綱化的數(shù)據(jù)進(jìn)行求差，計算灰關(guān)聯(lián)差異信息空間，產(chǎn)生差異序列。用湖北衛(wèi)生總費(fèi)用與各項影響因素相差后的絕對值即為差異數(shù)列，見表4，差異序列的最大值max△=2.8021，最小值min△=0。

表2 湖北衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資結(jié)構(gòu)灰色馬爾可夫預(yù)測值

表3 2009-2018年湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素原始數(shù)據(jù)

表4 各項影響因素與湖北衛(wèi)生總費(fèi)用的差異信息

2.4 計算灰關(guān)聯(lián)系數(shù)和灰關(guān)聯(lián)度

計算出差序列的最大值和最小值后，再根據(jù)灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)公式，依次計算出每年各項影響因素和衛(wèi)生總費(fèi)用的灰關(guān)聯(lián)系數(shù)，最后求出各灰關(guān)聯(lián)系數(shù)的算術(shù)平均值，即為某影響因素與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度，見表5。與衛(wèi)生總費(fèi)用灰關(guān)聯(lián)度最高的3個指標(biāo)分別是人均GDP0.8253、農(nóng)村居民人均可支配收入0.8225和每千人口床位數(shù)0.7226。與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最低的4個指標(biāo)分別是政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例0.6272、平均受教育年限0.6051、總?cè)丝?.5942和65歲以上老年人占比總?cè)丝诒戎?.5936。

3 討論

3.1 湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用與籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測分析

由灰色馬爾可夫鏈模型的預(yù)測結(jié)果可知，湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用呈穩(wěn)步上升趨勢，在預(yù)測期內(nèi)年均增長率達(dá)14.85%，顯著高于年均GDP的增速，可見湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重將會進(jìn)一步增加，必定會加大財政赤字風(fēng)險。衛(wèi)生總費(fèi)用不超過地區(qū)經(jīng)濟(jì)承載能力，才會促進(jìn)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重的合理區(qū)間問題是一個亟待解決的問題。在籌資結(jié)構(gòu)上，政府衛(wèi)生支出穩(wěn)中有升，其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重呈緩慢下降趨勢，政府應(yīng)不斷優(yōu)化地區(qū)結(jié)構(gòu)，加大對深度貧困和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療投入；社會衛(wèi)生支出不論從絕對量還是從相對量上來看，均出現(xiàn)了快速上升態(tài)勢，可見政府倡導(dǎo)的社會辦醫(yī)、降低準(zhǔn)入門檻等一系列措施產(chǎn)生了實(shí)效[5]，個人商業(yè)醫(yī)療保險也成為了一股較大的推動力；個人衛(wèi)生支出額雖然不斷上升，但其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻不斷下降，據(jù)預(yù)測2022年將降到30%以下。世界衛(wèi)生組織(WHO)的研究表明，要消除“因病致貧”問題，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重應(yīng)在15%-20%之間[6]。2016年，我國發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確提出個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重到2020年達(dá)到28%左右。本文預(yù)測，2023年湖北省個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為27.72%，首次低于28%。

3.2 經(jīng)濟(jì)因素在影響湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的因素中居主導(dǎo)地位

結(jié)果顯示，3個經(jīng)濟(jì)影響因素，包括人均GDP、城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的可支配收入，其灰關(guān)聯(lián)度分別為0.8253、0.6391和0.8225，居1、5和2位，綜合來看，經(jīng)濟(jì)因素在所有因素中居主導(dǎo)地位。

在所有因素中，人均GDP對衛(wèi)生總費(fèi)用的影響最大，該結(jié)果與現(xiàn)有大多數(shù)研究一致[7]。隨著經(jīng)濟(jì)的增長，衛(wèi)生方面的投入也會隨之增加，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員的完善和發(fā)展會得到更有利的經(jīng)濟(jì)保障。此外，人們生活水平普遍提高，對自身健康水平和生命質(zhì)量的要求越來越高，在健康保健方面投入也會增加，使得總衛(wèi)生費(fèi)用增加[8]。

表5 湖北衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素的關(guān)聯(lián)度與關(guān)聯(lián)序

城鎮(zhèn)和農(nóng)村個人可支配收入關(guān)聯(lián)度也排在前列，分別居于第5 和第2位。從整體看，隨著收入增加，人們更加關(guān)切自身衛(wèi)生健康狀態(tài)，一旦出現(xiàn)生病跡象就會及時就醫(yī)；同時，居民對保健的消費(fèi)需要也不斷增加，生活消費(fèi)支出的結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，老百姓醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)的增長加速了衛(wèi)生總費(fèi)用增長[9]。從結(jié)構(gòu)看，城鎮(zhèn)和農(nóng)村存在差異，研究結(jié)果表明農(nóng)村居民個人可支配收入與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度要高于城鎮(zhèn)居民，這雖然與許多人的預(yù)期并不一致，但也并不難理解。近些年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展比較迅速，醫(yī)療保障水平提高較快。同時，農(nóng)村居民人均可支配收入增速比城市居民快了近3個百分點(diǎn)，健康意識和支付能力得到進(jìn)一步提升，使得農(nóng)村居民人均可支配收入對衛(wèi)生總費(fèi)用的影響程度大于城鎮(zhèn)居民。

3.3 醫(yī)療資源是影響湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的次要因素

每千人床位數(shù)和每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用10種影響因素中排序?yàn)榈?和第4位，與政策因素和人口因素相比，醫(yī)療資源是影響衛(wèi)生總費(fèi)用更為重要的因素。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，湖北省醫(yī)療資源的配置得到改善，每千人口床位數(shù)和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增加，推動了衛(wèi)生總費(fèi)用的增加。每千人床位數(shù)和每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的年均增速分別為9.05%和 6.19%，相差接近3個百分點(diǎn)，長期下去會造成醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的不合理，人是第一位的要素，應(yīng)該加大衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)，增加其比例，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)。

3.4 政策因素對湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的影響較弱

政府這只“無形的手”對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行宏觀調(diào)控的責(zé)任不可推卸，其行為將會對醫(yī)療資源的配置效率產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例與湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度為0.6272，排在第7，處于較低水平。這表明，湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用受政府衛(wèi)生支出的影響較弱，政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)不夠重視?？v觀世界各國，多數(shù)國家居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生主要由公共財政來提供保障。我國新醫(yī)改充分體現(xiàn)了這一原則，但在具體實(shí)施過程中卻顯得有些力不從心。應(yīng)該適當(dāng)擴(kuò)大政府衛(wèi)生支出規(guī)模，使之與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，同時應(yīng)優(yōu)化各級財政支出比例，重視基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，上級政府應(yīng)加大對縣級財政衛(wèi)生配套資金的劃撥力度，健全分級診療機(jī)制。同時，還應(yīng)建立更加科學(xué)的財政衛(wèi)生支出資金績效評價體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)體系的監(jiān)督，提高政府衛(wèi)生支出的使用效率[10]。

3.5 人口因素對湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的影響最小

聯(lián)合國1956年在《人口老齡化及其社會經(jīng)濟(jì)后果》中提出，如果一個國或地區(qū)65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤^7%，則表示該國或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會。計算結(jié)果顯示，2000年我國整體上已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，湖北省也于2002年進(jìn)入了老齡化社會，湖北省雖然遲于全國進(jìn)入老齡化社會，但其增長速度較快，2018年65歲及以上人口占比為12.49%，高于全國平均水平?，F(xiàn)有大部分研究表明，人口快速老齡化是我國衛(wèi)生總費(fèi)用上升的重要因素，且其影響非常穩(wěn)定[11]。據(jù)測算，人口老齡化是影響居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的第2大因素，其貢獻(xiàn)率為7.9%，僅次于人均收入的影響[12]。然而本研究顯示，人口老齡化與湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度僅為0.5936，在各影響因素中關(guān)聯(lián)度最小[13]。其他3個與人口有關(guān)的因素，總?cè)丝跀?shù)、平均受教育年限和城鎮(zhèn)人口比重與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度也不大，分別排在第9、第8和第6位，與經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源和政策等因素相比，人口因素對湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的影響并不重要。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，2020年我國人均預(yù)期壽命為77.3歲，2030年為79.0歲。平均壽命的增長和生育率的下降會直接導(dǎo)致我國的老齡化情況越來越嚴(yán)重。隨著年齡的增長，人的健康狀況慢慢變差，慢性疾病和重大疾病發(fā)病率上升，老齡化會顯著提高人們對醫(yī)療服務(wù)的潛在需求。而這種潛在需求是否會轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求，還取決于老年人的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障體系和針對老年人的專門醫(yī)療資源等外在因素。湖北省65

歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤?0%上下，老年人對醫(yī)療服務(wù)的潛在需求較大，研究結(jié)果顯示這種潛在需求并未轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實(shí)需求，可見湖北省存在老年人口的經(jīng)濟(jì)狀況不佳、醫(yī)療保險制度不完善和針對性的醫(yī)療資源供給不足等問題，后期醫(yī)療改革可從這些方面精準(zhǔn)發(fā)力。