2003-2017年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)及階段特征分析

李相榮，張秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，時(shí) 宏，查 雙，喬舒茵，王 齊，熊文靜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長(zhǎng)春，130021

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常是1年)，全社會(huì)為提供衛(wèi)生服務(wù)所消耗經(jīng)濟(jì)資源的經(jīng)濟(jì)價(jià)值[1]。當(dāng)前中國(guó)的發(fā)展與衛(wèi)生改革均進(jìn)入新階段，核算衛(wèi)生總費(fèi)用事關(guān)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全局。因此，本研究通過(guò)分析近15年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資規(guī)模與籌資結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì)以及衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成階段特征，旨在為新時(shí)代中國(guó)優(yōu)化衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)、構(gòu)建可持續(xù)衛(wèi)生籌資體系提供政策參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平及籌資構(gòu)成數(shù)據(jù)來(lái)源于2004-2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013-2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值數(shù)據(jù)來(lái)源于2004-2018年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

運(yùn)用描述性分析方法探討我國(guó)近15年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平及結(jié)構(gòu)的變化趨勢(shì)，并采用GDP平減指數(shù)(2003年GDP平減指數(shù)=1)對(duì)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值進(jìn)行調(diào)整計(jì)算實(shí)際衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)。運(yùn)用樣本聚類與灰色關(guān)聯(lián)相結(jié)合的方法分析我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成階段特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Excel 2010和SPSS 24.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平分析

按照當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用呈遞增趨勢(shì)，從2003的6584.10億元增長(zhǎng)到2017年的52598.28億元，年均增長(zhǎng)率為16.00%；我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用同樣呈遞增趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為15.40%；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重在2003-2007年呈下降趨勢(shì)，2009年新醫(yī)改以來(lái)才有所改善，由2010年的4.84%增長(zhǎng)到2017年的6.36%。見(jiàn)表1。

按照衛(wèi)生總費(fèi)用的當(dāng)年價(jià)格計(jì)算并未扣除通貨膨脹因素的影響，經(jīng)統(tǒng)一口徑換算后，實(shí)際GDP從2003年的137422.00億元增長(zhǎng)到2017年的479671.49億元，年均增長(zhǎng)率為9.34%；實(shí)際衛(wèi)生總費(fèi)用從2003年的6584.10億元增長(zhǎng)到2017年的30580.40億元，年均增長(zhǎng)率為11.59%?？傮w來(lái)看，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.24，表明GDP每增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)1.24%，衛(wèi)生總費(fèi)用增速略高于GDP增速。見(jiàn)表2。

表1 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平情況(當(dāng)年價(jià)格)

2.2 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)分析

按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，2003-2017年政府衛(wèi)生支出呈遞增趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為20.50%。以2014年中國(guó)進(jìn)入社會(huì)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)為時(shí)間截點(diǎn)，2003-2013年政府衛(wèi)生支出年均增長(zhǎng)率為23.93%，2014-2017年的年均增長(zhǎng)率為12.85%，增速明顯下降。政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重從2003年的4.53%增長(zhǎng)到2017年的7.48%。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重在2012-2016年呈波動(dòng)變化趨勢(shì)，占比均在30%左右且增幅下降，截止2017年為28.91%。政府衛(wèi)生支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重于2003-2006年在0.80%左右波動(dòng)，從2007年的0.96%增長(zhǎng)到2016年的1.87%，2017年為1.84%。2003-2017年社會(huì)衛(wèi)生支出總額年均增長(zhǎng)率為19.73%，社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2003年的27.16%增長(zhǎng)到2017年的42.32%。2003-2017年個(gè)人衛(wèi)生支出總額年均增長(zhǎng)率為10.63%，2015年個(gè)人衛(wèi)生支出占比首次低于30%。見(jiàn)表3。

表2 消除通貨膨脹因素后我國(guó)實(shí)際衛(wèi)生總費(fèi)用及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值變化

2.3 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成的系統(tǒng)聚類分析

為更直觀系統(tǒng)地觀察我國(guó)近15年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成的時(shí)序差異，本研究將2003-2017年共計(jì)15個(gè)年份劃分為時(shí)間特征序列段，選取衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出作為聚類指標(biāo)進(jìn)行Q型聚類。聚類方法采用組間聯(lián)接，度量標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間采用平方Euclidean(歐式)距離。根據(jù)聚類結(jié)果并結(jié)合實(shí)際情況，最終將我國(guó)2003-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成變化情況聚類分為4個(gè)差異性階段：2003-2008年、2009-2011年、2012-2014年、2015-2017年。見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及籌資構(gòu)成Q型聚類結(jié)果

結(jié)合Q型聚類結(jié)果劃分的4個(gè)時(shí)間段，將衛(wèi)生總費(fèi)用作為參考數(shù)列，將政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出作為比較數(shù)列進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果表明，2003-2008年個(gè)人衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最大(0.8163)，其次為社會(huì)衛(wèi)生支出(0.7007)、政府衛(wèi)生支出(0.6420)。2009-2011年個(gè)人衛(wèi)生支出(0.9022)、社會(huì)衛(wèi)生支出(0.8967)、政府衛(wèi)生支出(0.8464)的關(guān)聯(lián)系數(shù)相比上一階段均提高。2012-2014年按照關(guān)聯(lián)系數(shù)的大小排列依次為社會(huì)衛(wèi)生支出(0.9408)、個(gè)人衛(wèi)生支出(0.9131)、政府衛(wèi)生支出(0.8847)，此階段社會(huì)衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)系最為密切。2015-2017年社會(huì)衛(wèi)生支出(0.9399)、政府衛(wèi)生支出(0.8429)與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)系最為密切。見(jiàn)表4。

表4 衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的灰色關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1 我國(guó)衛(wèi)生籌資總量逐步提高

我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用逐年增加，為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了可靠的資金支持。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重揭示了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)及居民健康的重視程度[2]。世界衛(wèi)生組織提出衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重至少在4.0%-5.0%[3]。目前我國(guó)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入總量逐年增加，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重顯著提高，表明國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的日益重視。衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)是衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是否協(xié)調(diào)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。一般情況下，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)在1.2左右比較適宜。按可比價(jià)格計(jì)算，2003-2017年整體衛(wèi)生消費(fèi)系數(shù)為1.24，說(shuō)明我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)基本保持協(xié)調(diào)。

3.2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨不I資為主，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)有所緩解

我國(guó)政府衛(wèi)生支出歷年絕對(duì)值呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這有助于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在當(dāng)下我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨緩的態(tài)勢(shì)下，政府衛(wèi)生支出總量增速下降，表明政府財(cái)政衛(wèi)生投入保持穩(wěn)定，可持續(xù)性將面臨巨大的壓力。社會(huì)衛(wèi)生支出用于衡量社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)程度。我國(guó)于2014年積極推行社會(huì)辦醫(yī)，使大量社會(huì)資本涌入衛(wèi)生行業(yè)，社會(huì)衛(wèi)生支出總量及占衛(wèi)生總費(fèi)用比重穩(wěn)步增長(zhǎng)?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康發(fā)展規(guī)劃》提出，到2020年，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降至28%左右[4]。2017年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重降至28.77%，但比去年僅下降0.01%，下降幅度變緩，整體來(lái)看居民個(gè)人衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)有所緩解。按照國(guó)際慣例，衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成要實(shí)行“3∶4∶3”機(jī)制，即社會(huì)衛(wèi)生支出占40%，政府和個(gè)人衛(wèi)生支出各占30%[5]。我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中2015年實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，并且2015年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比首次低于30%。

3.3 我國(guó)2003-2017年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成變化情況分為4個(gè)差異性階段

在第1階段(2003-2008年)，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重均低于5%，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較為滯后。這一階段的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)主要依靠個(gè)人衛(wèi)生支出，該階段個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重高達(dá)55%以上，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)較為沉重。

我國(guó)分別于1998年、2003年、2007年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以下分別簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保、新農(nóng)合和居民醫(yī)保。該階段我國(guó)醫(yī)療保障建設(shè)處于初步階段，據(jù)2009年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2008年底居民醫(yī)保參保人數(shù)為11826萬(wàn)人，新農(nóng)合參保人數(shù)為81517.55萬(wàn)人，職工醫(yī)保參保人數(shù)為19996萬(wàn)人。在新農(nóng)合試點(diǎn)初期的2003-2007年個(gè)人最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持不變(10元/人)，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2003年的20元增加到2007年的40元，2007年居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)水平大致相同，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為40元[6]。這一階段我國(guó)基本醫(yī)療保障體系初步形成，但以上3種保險(xiǎn)制度都只是比較初級(jí)的保障形式，存在制度統(tǒng)籌層次低、保障能力有限、整體運(yùn)行呈現(xiàn)出制度分散等問(wèn)題，未能有效解決百姓“看病難、看病貴”的困境，居民個(gè)人負(fù)擔(dān)較為沉重。

在第2階段(2009-2011年)，個(gè)人衛(wèi)生支出占比較前一階段有所下降，但仍高于同期政府衛(wèi)生支出占比，政府衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)較上一階段增長(zhǎng)最高。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，亮點(diǎn)在于明確政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的職責(zé)，政府逐步加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入，同時(shí)放寬社會(huì)資本和外資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的門(mén)檻。2011年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口已經(jīng)超過(guò)13億人，占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎爻^(guò)95%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋[7]。這段時(shí)期屬于基本醫(yī)療保障制度的完善時(shí)期，雖然基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋，但籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于居民年人均衛(wèi)生支出。

在第3階段(2012-2014年)，從關(guān)聯(lián)系數(shù)看社會(huì)衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)系最為密切，超過(guò)了個(gè)人衛(wèi)生支出。2012年國(guó)家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)構(gòu)建大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。2013年和2014年國(guó)務(wù)院陸續(xù)發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，加速了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。同時(shí)學(xué)者毛璐研究指出“十二五”期間商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)貢獻(xiàn)逐漸加大[8]。

在第4階段(2015-2017年)，2015年是我國(guó)“十二五”規(guī)劃的最后一年，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降到30%的目標(biāo)，個(gè)人衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)密切程度下降，轉(zhuǎn)變?yōu)樽畈幻芮校鐣?huì)衛(wèi)生支出與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)系最為密切。2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)在全國(guó)全面實(shí)施。2016年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》指出，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。至此中國(guó)醫(yī)療保障制度逐漸形成以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為核心、以大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系[6]。隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度的完善，籌資水平及保障力度的提高，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐步下降，政府承擔(dān)起在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的職責(zé)，社會(huì)資本力量活躍，公共籌資體系基本形成，進(jìn)入中國(guó)特色醫(yī)療保障體系的新時(shí)期。