產科手術相關膀胱損傷的高危因素分析

程冬梅，劉曉巍

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產科，北京 100026)

隨著國家生育政策的改變，育齡群體生育意愿的增強，除二胎生育潮外，孕產期合并癥和并發(fā)癥以及產科手術并發(fā)癥也不斷增加。在產科手術并發(fā)癥中，泌尿系統(tǒng)損傷是最常見的副損傷，由于解剖學關系密切，75%的醫(yī)源性尿路損傷來源于婦產科手術[1]。產科相關手術中最容易出現的副損傷是對泌尿系統(tǒng)的損害，包括膀胱和輸尿管等，其中以膀胱損傷多見。膀胱損傷的發(fā)生，不僅增加了手術時間、出血量及感染的風險，延長了術后尿管留置時限，還存在術后尿瘺、愈合不良，甚至需再次手術的風險，是應極力避免的手術并發(fā)癥之一。泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率取決于手術類型，手術復雜程度，是否存在感染、既往手術、粘連、術中出現嚴重出血等。隨著手術技術的提高及對泌尿系統(tǒng)損傷認識的深入，其發(fā)生率呈下降趨勢。因此，對膀胱損傷進行分析，探索其發(fā)生相關高危因素，了解早期診斷及治療方法，將對其發(fā)生率及管理模式產生積極影響。本研究旨在分析產科手術相關膀胱損傷的高危因素，探討膀胱損傷的預防措施和處理方法。

1 資料與方法

選取2009年1月至2018年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產科住院發(fā)生膀胱損傷的23例患者作為研究對象,對其年齡、住院時間、孕產次、孕周、既往手術史、末次手術時間及類型、此次手術種類(急診或擇期)、手術時間(產程及產程時限)、手術指征、手術方式、術中特殊情況、術中合并癥、出血量、是否輸血及輸血量、手術時間、術中膀胱損傷的診斷方式、診斷時機、膀胱破裂位置、破口大小、治療及新生兒體重、Apgar評分、術后尿管時間等進行分析。

2 結 果

2.1基本情況 10年間，本院共計分娩136 969例，其中剖宮產56 776例，剖宮產術中或術后發(fā)生膀胱損傷23例，膀胱損傷在總分娩中的發(fā)生率為0.016%，在總剖宮產手術中的發(fā)生率為0.04%。患者年齡26～43歲，平均(35±4)歲，住院時間4～34 d，中位住院時間11 d；除1例為孕21周小剖宮產外，余22例新生兒分娩孕周為28～39周，中位孕周38周；孕次1～8次，中位孕次3次；產次1～4次，中位產次2次。

2.2既往病史 23例患者中，5例患者此次剖宮產前無盆腔手術史，占21.7%；余18例患者術前均有1～3次盆腹腔手術史，占78.3%；在18例既往有盆腔手術史的患者中，此次手術與前次手術間隔年限為1～17年，中位手術間隔年限5年，前次手術為剖宮產者13例，占56.5%；其余手術種類為開腹肌瘤剔除術2例、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術1例、雙角子宮開腹子宮融合術1例、雙側輸卵管切除術史1例。

2.3手術情況 所有患者中，擇期行剖宮產手術13例(56.5%)，急診手術10例(43.5%)；急診手術中，6例為產程中剖宮產，臨產時間為1～14 h，中位臨產時間8 h，其中5例在第一產程，宮口開大1～5 cm，中位宮口開大2.5 cm；1例為第二產程中，為試拉產鉗失敗，考慮子宮破裂急診手術。剖宮產手術指征按順序分別為前置胎盤、可疑胎盤植入者9例，胎兒窘迫者3例，瘢痕子宮(非剖宮產術史)3例，其他原因要求手術3例，剖宮產再孕擇期手術2例，臀位胎膜早破1例，相對頭盆不稱1例，重度子癇前期潛伏期延長趨勢1例。

所有手術均為術中發(fā)現膀胱破裂并即時行膀胱修補術，其中5例在剖宮產術后當日行全子宮切除術，1例為剖宮產48 h后取出宮紗仍大量出血行子宮切除術時膀胱破裂行修補術；1例為剖宮取胎術后35 d胎盤保留后反復介入治療無效行全子宮切除術時發(fā)生膀胱損傷后及時修補；1例行剖宮產+子宮次全切除，1例為剖宮產+子宮破裂修補術，余14例行剖宮產+膀胱修補術。

術中描述見胎盤植入至膀胱壁8例，子宮前壁與膀胱致密粘連5例，膀胱位置高吊于子宮前壁6例，麻醉不滿意暴露不清1例，子宮破裂3例。其中，9例合并中央性前置胎盤及胎盤植入，6例合并失血性休克，4例合并失血性休克和彌散性血管內凝血；12例術中進行輸血治療，輸血量為400～8 000 mL，中位輸血量2 600 mL。手術持續(xù)時間90～390 min，中位手術持續(xù)時間165 min；術中出血量350～10 000 mL，中位術中出血量1 100 mL。

2.4膀胱損傷情況 23例膀胱損傷患者均不伴輸尿管及尿道損傷，均未傷及膀胱三角區(qū)，均為術中Ⅰ期修補。發(fā)生膀胱破裂的時間分別為：12例發(fā)生于下推膀胱時(7例于分娩后擬行子宮切除或子宮修補時發(fā)生，5例為分娩出胎兒前下推膀胱時發(fā)生)；6例發(fā)生在分離腹膜進入腹腔時；4例于胎兒娩出后探查發(fā)現(其中3例子宮破裂病例均于此時發(fā)生)；1例為子宮縫合完畢后再次探查發(fā)現。其中，12例未明確描述或直接描述為“膀胱破裂”“膀胱損傷”，2例描述見到尿液，4例描述見到術前留置的尿管，3例描述見膀胱黏膜，1例為術中膀胱灌注亞甲藍0.9% NaCl注射液見漏液，1例術中同時描述見尿液和尿管。

膀胱損傷部位及大?。撼中g記錄中未詳細描述的4例外，膀胱損傷發(fā)生在單純前壁2例，單純后壁4例，單純膀胱底部8例，復合損傷5例，其中2例發(fā)生于前壁+后壁，2例發(fā)生于前壁+膀胱底，1例發(fā)生于后壁+膀胱底；所有病例中描述的膀胱破裂大小為1～10 cm，膀胱破口總長度為1～20 cm，中位膀胱破口總長度4 cm。8例在術中行0.9% NaCl注射液或亞甲藍0.9% NaCl注射液膀胱灌注證實膀胱無漏液后關腹。

患者術后留置尿管7～23 d，中位術后留置尿管14 d，術后均給予廣譜抗生素預防感染治療；除3例術后出現發(fā)熱外，發(fā)熱時間均僅1 d，余術后體溫正常，如期出院，術后恢復良好，電話隨訪術后無再次手術，無明顯泌尿系統(tǒng)癥狀。

2.5新生兒情況 除孕21周剖宮取胎流產兒體重555 g外，余新生兒體重1 350～4 555 g，平均(3 047±904) g，4 000 g以上巨大兒3例，占13.0%；除1例孕21周的無生機兒產后無評分外，余22例新生兒中19例Apgar評分為10分，2例評分為8-10-10分，1例新生兒重度窒息，評分3-6-8分，為一位36歲經產婦，第二產程后試拉產鉗失敗，胎兒窘迫，考慮不完全子宮破裂行急診手術，術中見子宮破裂、膀胱破裂、陰道前壁破裂，行剖宮產術+子宮破裂修補+膀胱破裂修補+宮頸裂傷縫合+陰道前穹隆修補+絕育術。

3 討 論

泌尿系損傷是產科手術中最容易出現的副損傷，以膀胱損傷最為多見。Cordon等[2]對其所在醫(yī)療機構24年共計127例醫(yī)源性下尿路損傷病例進行分析發(fā)現，婦產科手術造成的損傷占絕大多數(65%)，其中在造成下尿路損傷的手術中，最常見的為子宮切除術，其次為剖宮產術，且在腹腔鏡手術中漏診率高，并發(fā)輸尿管損傷更常見。Rahman等[3]研究發(fā)現，首次剖宮產的膀胱損傷發(fā)生率低于非首次剖宮產。Salman等[4]對17 326例剖宮產病例進行統(tǒng)計分析發(fā)現，膀胱損傷的發(fā)生率為 0.47%，但重復剖宮產與初次剖宮產產婦的不良結局差異無統(tǒng)計學意義。Lee等[5]統(tǒng)計了其所在醫(yī)療中心2007—2011年47 318例婦產科手術，其中各種手術中膀胱損傷的發(fā)生率分別為經腹部根治性全子宮切除 2.78%，經陰道全子宮切除0.41%，子宮肌瘤剔除術0.05%，經腹部全子宮切除0.38%，腹腔鏡聯合經陰道子宮切除術0.47%，腹腔鏡輔助下經陰道根治性全子宮切除術3.06%，剖宮產術0.08%。本研究中，剖宮產術中膀胱損傷的發(fā)生率為0.04%，較國內外數據低，且術后無尿瘺、泌尿系感染、再次手術等并發(fā)癥，可能與均為術中發(fā)現并及時修補相關。

對于膀胱損傷，雖然產科醫(yī)師均盡力在術前警惕并刻意防范，產科手術操作中竭力避免，但仍不能完全杜絕其發(fā)生。對于膀胱損傷的高危因素，不同研究的結果相似。Nielsen和H?keg?rd[6]研究認為，剖宮產手術損傷的相關因素分別為胎頭位置、術前產程、孕周<32周、術前胎膜早破、既往手術史、術者技術。Tarney[7]則認為，剖宮產時膀胱損傷的危險因素主要包括既往剖宮產、粘連、急診剖宮產、第二產程中的剖宮產。Oliphant等[8]報道，膀胱的完全損傷與重復剖宮產、產婦高齡、輸血和第二產程中的手術有關；膀胱的部分損傷與產婦年齡增加和半年內的分娩有關。Cox和Reid[9]認為，膀胱損傷的危險因素包括多次剖宮產史、產程中的剖宮產術、低齡孕婦、手術前胎膜早破、急診手術、腹壁縱向切口。

本研究中，與膀胱破裂相關的主要高危因素為前壁胎盤植入侵及膀胱；基于既往盆腔手術史導致的局部粘連(包括既往剖宮產及部分婦科手術尤其是子宮前壁肌瘤剔除術)及手術者技巧。與國外資料不同，本研究未明確提示年齡、孕齡、胎膜早破等相關因素的影響，對于產程中剖宮產，本研究包括6例產程中剖宮產，但5例為第一產程中手術，僅1例為第二產程中緊急剖宮產，且為子宮破裂的病例。

膀胱是與子宮關系最密切的臟器之一，在婦產科手術副損傷中，其損傷率居首位，這與膀胱的解剖密切相關。膀胱壁由漿膜層、肌層、黏膜層及黏膜下層組成；膀胱的后上部覆蓋腹膜，因此膀胱頂有一部分與子宮牢固附著形成膀胱子宮陷凹，后下部緊貼子宮及陰道[10]。在存在前壁胎盤植入至膀胱的病例中，膀胱與子宮之間的間隙難以分辨，故術中植入膀胱的胎盤豐富的血運及糟脆的組織特性極大增加了膀胱損傷風險和手術難度。趙先蘭等[11]對鄭州大學第一附屬醫(yī)院的272例兇險性前置胎盤合并穿透性胎盤植入患者進行研究發(fā)現，其中6例胎盤植入膀胱后壁肌層并穿透膀胱黏膜層者，術中剝離胎盤后膀胱破裂，由泌尿外科醫(yī)師修補縫合。在本研究中，78%的病例在此次手術前有過1～3次盆腔手術史，8例患者在術前發(fā)現前壁胎盤植入或高度可疑胎盤植入，3例術前已高度警惕輸尿管及膀胱的損傷，行膀胱鏡檢查及輸尿管支架放置以利于術中分辨解剖結構，術中均無輸尿管的損傷，但仍未能避免膀胱損傷。

多項研究均提示，既往盆腔手術史的患者出現盆腔粘連改變的概率明顯增加。Herzberger等[12]的前瞻性研究發(fā)現，43%(69/160)的患者在初次剖宮產后出現明顯的粘連，其中67%(46/69)在第二次手術中有明顯的粘連；在57%(91/160)剖宮產術后未出現明顯粘連的患者中，34例在第三次手術時出現明顯粘連，且1例在第二次剖宮產時出現明顯粘連的風險是第三次剖宮產時的1.88倍。Juntunen等[13]對3次以內剖宮產及4～10次剖宮產術后再次手術患者術中的盆腹腔粘連情況進行對比發(fā)現兩者差異有統(tǒng)計學意義。Awonuga等[14]研究發(fā)現，婦科手術后55%～100%的患者腹腔粘連，而第二次剖宮產時粘連的發(fā)生率為24%～46%，第三次剖宮產時粘連的發(fā)生率為43%～75%，第四次剖宮產時粘連的發(fā)生率高達83%。Zia和Rafique[15]的研究提示，盆腔粘連的形成隨著時間的推移而顯著增加；他們對519例既往接受過≥3次剖宮產術的病例進行研究發(fā)現，既往3次剖宮產、4次剖宮產、≥5次剖宮產三組病例中膀胱損傷的發(fā)生率分別為27%、49%、53%。Silver等[16]研究發(fā)現，多次剖宮產的產婦膀胱粘連發(fā)生率為60%，初次剖宮產發(fā)生率僅為10%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。同時該研究提示，膀胱損傷的發(fā)生風險隨著剖宮產次數的增加而增加。與其他研究不同，除剖宮產的其他盆腔手術外，本研究子宮肌瘤剔除術占大多數(3/5)，考慮可能與上次子宮肌瘤剔除術時肌瘤位置偏低相關，術后膀胱粘連于手術瘢痕處即子宮中下段，在孕期隨著子宮下段的拉長，粘連在子宮上的膀胱也被拉伸至子宮體位置，同時由于粘連導致術中解剖結構不清楚，故增加了術中損傷的概率。

鑒于既往手術史對再次手術粘連的影響，除謹慎實施首次剖宮產及嚴格掌握盆腔手術指征外，術中操作及預防粘連對再次手術極為重要。Blumenfeld等[19]在一項前瞻性隊列研究中發(fā)現，再次剖宮產術中，首次剖宮產術中子宮雙層縫合的膀胱粘連發(fā)生率較單層縫合增加7倍。2016年中華醫(yī)學會婦產科學分會發(fā)布的預防剖宮產術后粘連的專家共識提出，預防剖宮產粘連形成的基本原則為減少組織損傷，恢復解剖結構，充分止血，防治感染。該共識建議剖宮產術中采用雙層連續(xù)縫合子宮切口，注意止血、縫線選擇、針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度；同時建議縫合腹膜，關閉盆腹腔，以減少粘連的形成，提倡早期下床活動，對于有粘連高危因素的產婦建議應用防粘連材料[20]。

不少學者提到了產科術中膀胱損傷的識別方法及剖宮產手術操作技巧的重要性：Phipps等[21]的研究提示，術中膀胱損傷發(fā)生的時機排位為下推膀胱時(43%～60%)，分離腹膜進入腹腔時(30%～33%)，切開子宮或胎兒娩出時(10%～24%)。本研究中，52%的膀胱破裂發(fā)生在下推粘連在子宮前壁的膀胱時，無論是在胎兒娩出前還是娩出后，在合并胎盤植入病例中尤甚，有6例植入病例在胎兒娩兒后并未發(fā)現或描述膀胱損傷，而為了進行下一步子宮修補或切除，在分離子宮前壁與膀胱的過程中發(fā)生了破裂；僅26%發(fā)生在分離腹膜入腹時；17.3%于胎兒分娩后才發(fā)現膀胱破裂，娩兒后破裂的病例中絕大多數(3/4)為子宮破裂，不排除膀胱破裂在娩兒前已經發(fā)生但由于急于娩兒而忽略的可能。關于膀胱損傷的發(fā)現途徑，直接目測觀察是最可靠的識別方法，Rahman等[3]提出肉眼直視是識別膀胱損傷的唯一方法。同時他指出，若術中出現尿外溢，逼尿肌肌肉撕裂，尿管的球囊突然可見，以及術中肉眼血尿等臨床表現，則提示已發(fā)生膀胱損傷；若高度可疑膀胱損傷，經弗利氏導管向膀胱灌注0.9% NaCl注射液稀釋的甲基苯丙胺藍溶液可作為診斷的輔助手段；若術中出現廣泛的膀胱損傷，最好請泌尿科醫(yī)師診治處理，避免出現遲發(fā)的并發(fā)癥(膀胱-陰道瘺或膀胱-子宮瘺)及后續(xù)的醫(yī)療糾紛。Cox和Reid[9]建議對于小的膀胱頂部損傷，可吸收線(如2-0薇喬線)連續(xù)縫合兩層，術后保留導尿48 h即可；若是較大的膀胱損傷或可疑輸尿管損傷的情況，應請泌尿外科醫(yī)師會診以全面評估損傷并進行修補。術前、術中評估的方法包括輸尿管-膀胱鏡檢查，觀察輸尿管口的尿液噴射情況，行輸尿管支架及逆行尿路造影術?？傊?，為避免產科手術中的膀胱損傷，產科醫(yī)師應在術前對高危病例進行評估及預警。對于多次剖宮產術史、可疑胎盤植入、盆腔嚴重粘連，術中臟器損傷高風險的病例，應由高級或極富經驗的醫(yī)師進行，考慮到泌尿系損傷的可能性，術前必要時可請多科會診，全面評估病情，充分做好手術預案，必要時術前完善膀胱鏡檢查及輸尿管置管以減少泌尿系的損傷；術中需謹慎地切開腹膜，分離下推膀胱時，使用器械銳性分離較用紗布鈍性分離更安全。術中警惕損傷發(fā)生，做到早期識別的同時，膀胱損傷的修復是手術治療的關鍵，出現大范圍或復雜的損傷等需由泌尿科醫(yī)師決定評估及治療方式，并指導術后護理及隨訪，如復查膀胱鏡、膀胱造影等以評估手術效果。

綜上可知，膀胱損傷的發(fā)生率雖不高，但其是產科手術中最常見的臟器損傷。產科手術中發(fā)生膀胱損傷與前置胎盤植入、盆腔術后粘連形成及手術技巧相關。為預防膀胱損傷，盆腔手術預防粘連、術前全面評估及術中謹慎操作均非常重要，術中靠肉眼即可診斷膀胱損傷，必要時需泌尿外科醫(yī)師協(xié)助手術，避免術后并發(fā)癥發(fā)生。