冠心病患者基于出院評(píng)估單的醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理

敖梅,阮舒華,陳日喜

隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及人民群眾對(duì)健康需求的日益提高，患者出院后的生存質(zhì)量及健康結(jié)局越發(fā)受到關(guān)注，越來(lái)越多的出院患者有延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的需求[1]。但由于院外管理的不連貫和無(wú)效對(duì)接，導(dǎo)致冠心病患者非計(jì)劃就診和再入院情況比例較高。國(guó)外研究表明，20%的慢性病患者在出院后30 d內(nèi)會(huì)重新入院[2]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)可加強(qiáng)患者的院內(nèi)外管理，給患者提供連續(xù)性的健康服務(wù)[3]。為貫徹落實(shí)分級(jí)診療制度，我院以高血壓、糖尿病、冠心病等常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，以基層醫(yī)師培訓(xùn)為啟動(dòng)點(diǎn)，建立慢性病基層管理醫(yī)師培訓(xùn)基地，分批次開(kāi)展慢病基層管理醫(yī)師培訓(xùn)班[4]，并構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)的慢性病管理流程等。2019年6～10月，我院心內(nèi)科對(duì)冠心病患者應(yīng)用出院評(píng)估單進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～10月我院心內(nèi)科收治的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)及WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]；在本市內(nèi)生活；能夠完成問(wèn)卷調(diào)查；知情同意，愿意接受出院后隨訪和社區(qū)服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤或其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。將2019年1～5月收治的78例冠心病患者設(shè)為對(duì)照組，2019年6～10月收治的80例冠心病患者設(shè)為觀察組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組住院期間給予規(guī)范化治療和護(hù)理，出院時(shí)，對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行出院評(píng)估、出院指導(dǎo)，出院后1周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士電話回訪，了解患者家庭自我管理情況，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)及干預(yù)。根據(jù)患者的居家康復(fù)情況與遵醫(yī)行為，決定接下來(lái)的隨訪時(shí)間表，每2周或1個(gè)月回訪1次，鼓勵(lì)患者到當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院獲取專業(yè)的指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)出院處置基礎(chǔ)上，出院前實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，出院后應(yīng)用出院評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1出院準(zhǔn)備服務(wù) 組建出院準(zhǔn)備服務(wù)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括中級(jí)以上職稱心內(nèi)科醫(yī)生3名、中級(jí)以上職稱護(hù)理人員6名，出院準(zhǔn)備專職護(hù)士1名。由組長(zhǎng)牽頭，制訂出院準(zhǔn)備服務(wù)流程，并根據(jù)慢性病疾病管理和延伸服務(wù)需求制定個(gè)性化的出院評(píng)估單。出院準(zhǔn)備專職護(hù)士由病區(qū)副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，是出院準(zhǔn)備服務(wù)的關(guān)鍵決策者，每天參加晨會(huì)交接班，關(guān)注并掌握全病區(qū)待出院患者動(dòng)態(tài)，并組織開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)小組成員在患者進(jìn)入康復(fù)期后，評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、疾病危險(xiǎn)因素及藥物相關(guān)知識(shí)的掌握情況，監(jiān)督并考核責(zé)任護(hù)士的健康宣教(內(nèi)容包括飲食、用藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、放松技巧、復(fù)診、家庭康復(fù)等)落實(shí)情況，并進(jìn)行查遺補(bǔ)漏，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康指導(dǎo)。

1.2.1.2出院評(píng)估單的使用 患者進(jìn)入康復(fù)期，出院準(zhǔn)備小組的?？漆t(yī)生和專業(yè)護(hù)士評(píng)估患者出院后的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)、護(hù)理需求與家庭康復(fù)需求，完成出院評(píng)估。評(píng)估患者的服務(wù)需求，制定出個(gè)性化的出院評(píng)估內(nèi)容，一般包括疾病相關(guān)知識(shí)、照護(hù)技巧和能力、心理社會(huì)支持、居家準(zhǔn)備及后續(xù)醫(yī)療支持等。出院評(píng)估單的內(nèi)容包括住院經(jīng)過(guò)、出院帶藥、個(gè)性化出院指導(dǎo)(合理膳食、控制體質(zhì)量、適量活動(dòng)、戒煙戒酒、按時(shí)復(fù)診、遵醫(yī)囑服藥等)、社區(qū)/家庭監(jiān)測(cè)重點(diǎn)(重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體重指數(shù)、持續(xù)觀察指標(biāo)與體征、患者出院后的護(hù)理需求等)。醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)該評(píng)估單進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，社區(qū)的全科醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)出院評(píng)估單內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行健康管理，患者根據(jù)出院評(píng)估單內(nèi)容進(jìn)行家庭自我管理。

1.2.1.3醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施 ①醫(yī)院轉(zhuǎn)介。?？漆t(yī)生和專業(yè)護(hù)士評(píng)估患者并填寫(xiě)出院評(píng)估單，由出院準(zhǔn)備專職護(hù)士負(fù)責(zé)建檔、上傳信息平臺(tái)，與所屬地域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)患者后續(xù)的治療護(hù)理進(jìn)行對(duì)接，對(duì)出院準(zhǔn)備度評(píng)分低的患者重點(diǎn)關(guān)注。出院1周電話回訪，了解患者的家庭自我管理情況和遵醫(yī)行為，指引到屬地基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診，并將回訪情況反饋給基層醫(yī)院。②基層醫(yī)院健康干預(yù)?；鶎俞t(yī)院醫(yī)護(hù)人員從信息平臺(tái)獲取患者轉(zhuǎn)回屬地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，了解患者治療及護(hù)理需求。出院2周后電話回訪，了解患者需求并及時(shí)給予指導(dǎo)。定期對(duì)患者的自我管理情況和遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)上門隨訪指導(dǎo)，指引患者定期社區(qū)復(fù)診，通過(guò)心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等了解患者疾病恢復(fù)情況。對(duì)出院準(zhǔn)備度評(píng)分低的患者重點(diǎn)關(guān)注，社區(qū)護(hù)士將隨訪期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給出院準(zhǔn)備專職護(hù)士，必要時(shí)組織醫(yī)院及社區(qū)聯(lián)合家訪。③家庭自我管理。根據(jù)出院評(píng)估單提供的個(gè)性化出院指導(dǎo)進(jìn)行自我健康管理，如為患者設(shè)定目標(biāo)血壓與目標(biāo)脈搏，方便患者家庭自我監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案；為患者建立個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，建議患者在體感“輕松”或“稍微有點(diǎn)用力”的范圍內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?；颊吒鶕?jù)出院評(píng)估單上的要求，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，完成日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識(shí)管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認(rèn)知管理等。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①出院當(dāng)天由出院準(zhǔn)備服務(wù)小組成員指導(dǎo)患者完成出院準(zhǔn)備度測(cè)評(píng)，并將得分記錄到出院評(píng)估單中，以便社區(qū)護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注。出院準(zhǔn)備度采用林佑樺等[6]于2014年翻譯并修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表，該量表共3個(gè)維度12個(gè)條目，分別為個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)，每個(gè)條目根據(jù)患者情況計(jì)0～10分，總分120分，得分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有良好的信度，整體內(nèi)容效度為0.88。②出院當(dāng)天由出院準(zhǔn)備服務(wù)小組成員指導(dǎo)患者完成冠心病自我管理行為測(cè)評(píng)。出院半年后，患者復(fù)診時(shí)由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員指導(dǎo)患者完成測(cè)評(píng)，未能按時(shí)復(fù)診的患者，由社區(qū)護(hù)士電話隨訪或上門家訪完成自我管理行為的調(diào)查。冠心病自我管理行為能力測(cè)評(píng)采用任洪艷等[7]編制的冠心病自我管理行為量表(Coronary Artery Disease Self-management Scale, CSMS)，該量表共7個(gè)維度27個(gè)條目，即日常生活管理(4個(gè)條目)、不良嗜好管理(4個(gè)條目)、疾病知識(shí)管理(5個(gè)條目)、癥狀管理(4個(gè)條目)、急救管理(3個(gè)條目)、治療依從性管理(3個(gè)條目)、情緒認(rèn)知管理(4個(gè)條目)。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，總分27～135分，分?jǐn)?shù)越高，表明自我管理行為越好。該量表具有較好信度，量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.90。③查看患者半年內(nèi)的就診記錄，匯總患者半年內(nèi)按計(jì)劃復(fù)診(包含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診)、非計(jì)劃急診就醫(yī)、再入院情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 分，

2.2兩組出院前后自我管理行為能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組出院前后自我管理行為能力評(píng)分比較 分，

2.3兩組出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃急診就醫(yī)、再入院、復(fù)診情況 對(duì)照組非計(jì)劃急診就醫(yī)12例次，再入院10例次，按計(jì)劃復(fù)診483例次，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診234例次；觀察組非計(jì)劃就醫(yī)4例次，再入院3例次，按計(jì)劃復(fù)診678例次，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診569例次。

3 討論

3.1出院評(píng)估單在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)慢性病管理中的意義 出院準(zhǔn)備服務(wù)是評(píng)價(jià)患者在出院后康復(fù)能力的一種措施，是對(duì)患者是否具備出院條件的一種評(píng)估，并預(yù)測(cè)患者出院后是否能夠保持理想療效的措施[8-9]。本研究出院評(píng)估單內(nèi)容來(lái)源于出院準(zhǔn)備服務(wù)中?？漆t(yī)生和護(hù)士的出院準(zhǔn)備評(píng)估，是適用于冠心病患者的個(gè)性化的出院指導(dǎo)，可有效促進(jìn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院的?？漆t(yī)生、護(hù)士通過(guò)出院評(píng)估單對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)，對(duì)社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士的疾病管理和患者的家庭康復(fù)進(jìn)行指引，而社區(qū)的全科醫(yī)生、護(hù)士根據(jù)出院評(píng)估單的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，患者則根據(jù)評(píng)估單內(nèi)容進(jìn)行家庭自我管理。研究結(jié)果顯示，觀察組出院準(zhǔn)備度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，為下一步的社區(qū)和家庭健康干預(yù)奠定了基礎(chǔ)。出院評(píng)估單主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)模式能保證出院患者在院外護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，推進(jìn)醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理的有序銜接，是對(duì)院內(nèi)護(hù)理的一種延伸，并將醫(yī)院、社區(qū)、家庭等有機(jī)地融合在一起，保證了冠心病患者院外的慢病管理、治療康復(fù)、護(hù)理、隨訪等，避免了院外疾病管理脫節(jié)的狀態(tài)，在冠心病二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮積極作用。

3.2出院評(píng)估單主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效改善冠心病患者的院外管理 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)模式是從醫(yī)院到社區(qū)或家庭過(guò)渡時(shí)期的有效策略，能對(duì)患者出院后健康問(wèn)題和健康需求進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和應(yīng)對(duì)，確保患者在醫(yī)院-社區(qū)-家庭中獲得協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的照顧和護(hù)理[10-11]。患者出院后在社區(qū)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、心率、心功能等指標(biāo)，并由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)和糾正，有利于對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)控和干預(yù)，減少非計(jì)劃就醫(yī)。張艷梅等[12]的研究認(rèn)為，醫(yī)院與社區(qū)之間，患者的基本信息對(duì)接是實(shí)施延伸服務(wù)的基本保障。在以往的出院指導(dǎo)和隨訪中，患者無(wú)法獲得規(guī)范的、個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)，僅僅是通過(guò)出院宣教來(lái)獲取康復(fù)知識(shí)[13]。本研究對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)和出院評(píng)估，為患者的家庭康復(fù)提供了個(gè)性化康復(fù)指引，成為患者自我管理的重要工具，督促患者做到正確用藥、合理膳食、戒煙限酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、情緒控制、自我監(jiān)測(cè)、定期復(fù)診，并最終提高患者的自我管理能力，提高了冠心病患者的遵醫(yī)行為，減少患者非計(jì)劃就醫(yī)及再入院次數(shù)，與相關(guān)的研究結(jié)果[14-16]一致。說(shuō)明出院評(píng)估單主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能保證出院患者在院外護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，有效改善冠心病患者的院外管理，減少心血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

3.3出院評(píng)估單主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)能有效提高復(fù)診及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率，促進(jìn)分級(jí)診療 冠心病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案[17]提到，慢性病分級(jí)診療，為冠心病患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。慢病規(guī)范化管理培訓(xùn)能提高社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)能力、診治水平以及疾病管理能力，從而更好地獲得患者的信任，提高患者的基層就診率，提高慢病的社區(qū)綜合防治效果，促進(jìn)分級(jí)診療。研究結(jié)果顯示，觀察組按要求平均每月復(fù)診1～2次，其復(fù)診情況及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情況高于對(duì)照組，與許家仁等[18]的研究相一致。我院前期對(duì)二級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生、家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高了基層醫(yī)院的服務(wù)能力，提高了患者選擇基層醫(yī)院的信心和意愿。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)模式的無(wú)縫對(duì)接，促使社區(qū)資源的有效利用，實(shí)現(xiàn)了患者從醫(yī)院環(huán)境向社區(qū)、家庭康復(fù)環(huán)境的順利過(guò)渡，使患者下沉到社區(qū)就近診治，提高患者的復(fù)診率和基層就診率。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理的實(shí)施有利于提高患者的自我管理能力，有效提高復(fù)診及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率,為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，在全面推進(jìn)分級(jí)診療工作中發(fā)揮了重要作用。目前，三級(jí)醫(yī)院普遍存在患者看病難、醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大的問(wèn)題，依靠大醫(yī)院來(lái)完成慢性病管理是不現(xiàn)實(shí)的。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，是解決醫(yī)療資源與需求相矛盾的有效舉措，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院良性互動(dòng)，必將全面推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。但實(shí)際上，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介系統(tǒng)仍薄弱，下一步應(yīng)繼續(xù)完善大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效溝通渠道，利用先進(jìn)的信息手段建立溝通平臺(tái)，以促進(jìn)慢病患者的連續(xù)性照護(hù)，深化分級(jí)診療。