血小板功能檢測(cè)對(duì)高齡及超高齡老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者抗血小板治療臨床意義*

王廣興 龍清霞 張芝帥

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院 湛江524045）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后導(dǎo)致完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。血小板聚集與活化在血栓形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用，抗血小板聚集治療成為救治ACS的關(guān)鍵[1～2]。雙聯(lián)抗血小板聚集治療方案是抑制ACS患者血小板反應(yīng)性及預(yù)防主要心腦血管不良事件（MACE）事件發(fā)生的基石。有研究指出，血小板功能檢測(cè)可以評(píng)估患者抗血小板聚集治療的反應(yīng)性，以預(yù)測(cè)患者風(fēng)險(xiǎn)，具有重要臨床意義[3～4]。本研究對(duì)老年ACS患者血小板聚集率情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)老年ACS患者個(gè)體化治療，以期獲得臨床最小MACE發(fā)生率及出血事件發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月我院收治的84例ACS患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往病史、合并用藥等臨床基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，符合《2015中國(guó)急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[6]中ACS的適應(yīng)證并行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；術(shù)后行雙聯(lián)抗血小板治療；高齡及超高齡老年ACS患者；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾病、惡性腫瘤及出血性疾病等；存在阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑禁忌證等。

1.3 研究方法 兩組患者入院后使用阿司匹林及他汀類(lèi)藥物予以常規(guī)治療，根據(jù)患者實(shí)際情況擇期行PCI術(shù)。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上先給予負(fù)荷劑量300 mg阿司匹林腸溶片（注冊(cè)證號(hào)H20160685）口服，替格瑞洛片（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077）口服180 mg治療，次日以100 mg阿司匹林腸溶片（1次/d）和90 mg替格瑞洛（2次/d）維持劑量治療。觀察組患者首次及次日給藥方案與劑量同對(duì)照組，并以次日劑量維持治療，在血小板功能檢測(cè)下觀察組若出現(xiàn)花生四烯酸（AA）血小板最大聚集率（MAR）、二磷酸腺苷（ADP）MAR均低于30%或AA MAR高于55%，則調(diào)整治療方案，僅以90 mg替格瑞洛（2次/d）治療，調(diào)整后72 h再行MAR檢測(cè)。術(shù)后以門(mén)診回訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）MAR采用PL-12型血小板功能分析儀及配套試劑行血小板功能檢測(cè)，分別使用AA及ADP誘導(dǎo)劑檢測(cè)。（2）追蹤觀察12個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓、心源性死亡事件發(fā)生率。（3）胃腸道出血、出血性腦卒中和出血所致死亡等出血事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAR被動(dòng)范圍比較 在12個(gè)月觀察期內(nèi)，對(duì)照組的MAR波動(dòng)范圍15%～75%，觀察組的MAR波動(dòng)范圍15%～55%。

2.2 兩組MACE發(fā)生率比較 觀察組12個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率為2.38%，低于對(duì)照組的21.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MACE發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組出血事件發(fā)生率比較 觀察組12個(gè)月內(nèi)出血事件發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組的19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組出血事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

抗血小板聚集治療是ACS患者行PCI手術(shù)治療的基石，預(yù)防MACE事件發(fā)生的關(guān)鍵，同樣也是抑制血栓形成的有效措施。有研究證實(shí)，不同機(jī)體對(duì)抗血小板聚集藥物所發(fā)揮的抗血小板聚集效應(yīng)各不相同，血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)下的個(gè)體化抗血小板聚集治療可能減少M(fèi)ACE事件發(fā)生率。患者在抗血小板聚集治療后出現(xiàn)高反應(yīng)性，血小板活性抑制不完全，可誘發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓及缺血性腦卒中等事件；而血小板出現(xiàn)低反應(yīng)性，血小板活性抑制完全，可誘發(fā)胃腸道出血、出血性腦卒中和出血所致死亡等事件。因此，血小板功能檢測(cè)可對(duì)老年ACS患者所使用藥物藥效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，檢測(cè)不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取個(gè)體化方案治療，保證患者抗血小板聚集治療的臨床療效[7]。

個(gè)體化抗血小板聚集治療法可根據(jù)血小板反應(yīng)性與臨床結(jié)局之間的強(qiáng)相關(guān)性，高效調(diào)節(jié)血小板功能，獲得最好臨床效果。CAPRIE、CURE、CREDO等多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板聚集治療ACS患者具有良好的安全性與有效性。MADONNA研究對(duì)血小板抑制劑個(gè)體化治療與PCI患者臨床療效關(guān)系進(jìn)行了追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示非指導(dǎo)組患者支架血栓風(fēng)險(xiǎn)事件為指導(dǎo)組的7.9倍。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)超過(guò)1 000例心?；颊逷CI術(shù)后血小板功能與心梗再發(fā)的相關(guān)性探究，發(fā)現(xiàn)心?；颊逷CI術(shù)后應(yīng)用阿司匹林的血小板高反應(yīng)患者的MACE事件發(fā)生率明顯高于血小板低反應(yīng)患者[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙聯(lián)抗血小板聚集加血小板功能檢測(cè)可降低MACE發(fā)生率及減少出血發(fā)生率。綜上所述，利用血小板功能檢測(cè)法及時(shí)調(diào)整高齡及超高齡ACS患者的抗血小板聚集治療方案，高效調(diào)節(jié)血小板功能，有利于降低MACE發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性。本研究樣本量較少，后期仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究驗(yàn)證。