跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)對跟骨骨折患者Bohler、Gissane角及足功能的影響

陳杰

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院下肢骨科 鄭州450006）

跟骨骨折多由高處墜落所致，患者多無法正常站立及行走，對患者的日常生活造成一定影響。同時因跟骨骨折破壞了跟距關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致畸形愈合，具有較高的致殘率[1]。臨床多采用手術(shù)治療該類骨折，可有效改善患者的臨床癥狀，其中“L”型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)可充分將術(shù)野暴露，在直視下進(jìn)行復(fù)位，但患者術(shù)后易出現(xiàn)感染，對足功能恢復(fù)造成一定影響[2]。隨著對手術(shù)入路的深入研究，相關(guān)研究指出跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效減少術(shù)后感染的發(fā)生，但關(guān)于其臨床效果還有待進(jìn)一步研究證實[3]。本研究旨在探討跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按手術(shù)方案不同將2017年1月～2018年12月收治的30例跟骨骨折患者分為觀察組與對照組，每組15例。對照組男8例，女7例；年齡19～68歲，平均年齡（39.23±4.48）歲；致傷原因：交通事故6例，高處墜落9例；傷側(cè)：左側(cè)8例，右側(cè)7例。觀察組男9例，女6例；年齡18～48歲，平均年齡（39.46±4.52）歲；致傷原因：交通事故7例，高處墜落8例；傷側(cè)：左側(cè)6例，右側(cè)9例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，知情同意書由患者、家屬自愿簽署。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診；單側(cè)、新鮮閉合性骨折；Sanders分型為Ⅱ～Ⅲ型；病情穩(wěn)定，積極配合治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并身體其他部位骨折；有足部畸形或手術(shù)史；合并精神異常；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 采用跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。硬腰聯(lián)合麻醉后取健側(cè)臥位，在外踝尖下1.0～1.5 cm處切開4～5 cm，至第四跖骨基底部，逐層切開，分離跗骨竇脂肪墊至跟腓韌帶，切開部分腓骨肌下支持帶、跟距關(guān)節(jié)囊及跟距骨骨間韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)面，將跟骨、骰骨臨時固定，切除部分跗骨竇脂肪墊，將跟骨體顯露，撬拔復(fù)位塌陷骨塊，復(fù)位平整后，臨時固定。自跟骨體后部，由外向內(nèi)鉆入斯氏針1枚，雙手握針，向后下方牽引復(fù)位，將足縱弓恢復(fù)，橫向擠壓跟骨，將寬度恢復(fù)，恢復(fù)內(nèi)翻及縮短畸形，C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折情況，在關(guān)節(jié)面下方外側(cè)部放置解剖型鎖定鋼板，鎖定固定，將臨時克氏針拔出，沖洗輸液，留置引流管，縫合。術(shù)后，行預(yù)防感染治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾功能鍛煉。

1.3.2 對照組 采用外側(cè)“L”型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。在外踝以上3 cm處向下延伸至背、足底皮膚交界處，在第五跖骨基底附近向前延伸1 cm，長9～10 cm，逐層切開，并對腓腸神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，剝離骨瓣，并將皮瓣掀起，打開骨折區(qū)域，后續(xù)操作同觀察組。術(shù)后，行預(yù)防感染治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時間、切口愈合時間，采用X線測量術(shù)后1周的Bohler、Gissane角。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個月的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[4]。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個月時足踝功能。采用美國矯形外科足踝協(xié)會Maryland足功能評分量表（Maryland）評估，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，足功能越好[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比 觀察組切口長度、手術(shù)時間及切口愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1周Bohler、Gissane角對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組疼痛程度、足功能對比 術(shù)前，兩組VAS評分、Maryland評分比較無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后，兩組VAS評分低于術(shù)前，Maryland評分高于術(shù)前，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、足功能對比（分，±s）

表2 兩組疼痛程度、足功能對比（分，±s）

注：與同組術(shù)前相比較，*P＜0.05。

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3 討論

跟骨解剖形態(tài)較為特殊，后大前小，因骨小梁稀少，在縱向強(qiáng)外力作用下易發(fā)生骨折，若治療不當(dāng)會留下許多后遺癥，如跛行、平足等[6]。以往臨床對于SandersⅠ型骨折多采用保守治療，但其他類型的跟骨骨折多需通過手術(shù)恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)[7]。對于跟骨骨折的手術(shù)治療，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，其中經(jīng)典入路是外側(cè)“L型”切口，可有效將整個跟骨暴露，對距下關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，并將跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但在術(shù)中剝離較為廣泛，損傷較大，易導(dǎo)致不愈合發(fā)生，不利于足功能恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、切口長度及切口愈合時間均比對照組短，術(shù)后VAS評分低于對照組，Maryland評分高于對照組，表明跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)切口較小，疼痛程度較為輕微，利于患者的足功能恢復(fù)。跗骨竇小切口入路是微創(chuàng)入路方式，切口較小，可有效減少對切口軟組織的剝離；同時因跗骨竇周圍血管與腓動脈形成血管網(wǎng)，經(jīng)跗骨竇小切口對皮瓣血供的影響較小，可有效將切口愈合時間縮短。Bohler、Gissane角是判斷跟骨骨折嚴(yán)重程度及評估股骨骨折效果的重要指標(biāo)，而兩組術(shù)后1周Bohler、Gissane角相比較無顯著差異，且恢復(fù)至理想水平，說明跗骨竇小切口與外側(cè)“L”型切口有較為相近的復(fù)位效果，可充分暴露后關(guān)節(jié)面積和前外側(cè)骨骨片，對移位的跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。同時因跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中通過鋼板進(jìn)行固定，可使患者撞擊跟骨關(guān)節(jié)面的風(fēng)險降低，緩解患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者的足功能恢復(fù)[9]。但也要注意到，采用跗骨竇小切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)難以顯露支撐柱，微型鋼板不能提供足夠的固定強(qiáng)度，對于復(fù)雜性跟骨骨折并不適用。