Cox健康行為互動模式在改善中年原發(fā)性骨質疏松患者自我管理行為和服藥依從性的影響*

周薇，吉紅霞，辜潔，代麗

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院骨科，重慶，400037）

原發(fā)性骨質疏松是隨著年齡增加引發(fā)的一類系統(tǒng)性骨骼疾病，以骨量流失和骨組織的微結構變化為主要病理變化［1］，除引起骨痛、骨折、骨畸形外，還會導致肺氣腫、肺心病等［2-3］。原發(fā)性骨質疏松具有高患病率和致殘率，脆性骨折是最常見并發(fā)癥。隨著全球老齡化的加劇，骨質疏松的患者人數(shù)隨之攀升。目前，全球骨質疏松的患者高達2 億之多，且每3S 就有1 例患者因為骨質疏松而發(fā)生脆性骨折［4］。預計未來30年由原發(fā)性骨質疏松引起的骨折將占總骨折數(shù)50%［5］，這也是原發(fā)性骨質疏松患者致殘、致死的主要原因。據(jù)統(tǒng)計［6］，原發(fā)性骨質疏松患者骨折治療費用已經超過心肌梗死、腦血管意外和乳腺癌的總和，給患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。提高原發(fā)性骨質疏松患者的疾病管理意識，增強患者自身管理行為及提高服藥依從性，可有效減少并發(fā)癥，維持患者軀體功能，提高生活質量［1］。中年期（WHO 劃分標準：45～59 歲為中年期）是一個過渡階段［7］，身體各功能開始下降。中年原發(fā)性骨質疏松患者作為家庭和社會的中堅力量, 對于日常飲食、運動等行為重視不夠；由于他們可接觸的社會信息量較多，導致其疾病相關知識掌握誤區(qū)較多，而疾病管理相關知識缺乏以及疾病認知水平較低可影響患者自我管理水平和服藥依從性。健康教育可幫助患者豐富疾病相關知識儲備，提高自我管理水平，在延緩疾病進展，減少并發(fā)癥，提高自身生活質量方面意義具有重大意義［8］。但目前實施的集體授課、放發(fā)疾病相關知識手冊的單向健康教育方法，存在患者學習主動性和依從性欠佳等問題，影響了健康教育的效果。Cox 健康行為互動模式（Interaction model of client health behaviour，IMCHB）是美國護理學家Cox 在多種健康理論的基礎上提出的，強調患者的主體性，肯定患者的學習能力和決策正確性，鼓勵引導患者培養(yǎng)正確的健康行為［9］，在提高患者服藥依從性和健康觀念等方面有積極的作用［10-11］。目前，該模式尚未在原發(fā)性骨質疏松患者中應用，因此本研究以Cox 健康行為互動模式為框架建立原發(fā)性骨質疏松患者的健康教育模式，評價該模式在提高骨質疏松中年患者自我管理行為水平和服藥依從性中的作用效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至10月入住本院骨科的原發(fā)性骨質疏松患者，將2019年6月至10月入院的原發(fā)性骨質疏松患者40 例設為試驗組；2019年1月至5月入院的原發(fā)性骨質疏松患者40 例設為對照組。納入標準：①符合原發(fā)性骨質疏松診斷標準［1］；②年齡45～59 歲；③意識清楚，具有良好的理解和溝通能力；④擁有智能手機且會使用微信。排除標準： ①合并其他肝腎功能等其他嚴重疾病的患者；②正在參與類似課題的患者。脫落標準：①干預期間轉出的患者；②沒有遵守干預方案的患者；③干預期間疾病發(fā)生變化的患者；④各種原因失訪的患者。研究采用兩獨立樣本均數(shù)比較的樣本含量計算公式［12］推算實驗所需樣本量，主要結局指標為自我管理行為，計算公式N=［（Zα/2+Zβ）×σ÷δ］2×2；Zα/2為標準正態(tài)分布的雙側臨界值即1.96，Zβ為單側臨界值即1.282。根據(jù)預實驗得分計算得出，σ=0.92，δ=0.75，考慮20%的脫落率，最后計算出總的樣本量為76 例，每組38 例。本研究最終共有77 例患者完成實驗研究，其中對照組38例，其中1 例失訪，1 例干預期間轉院；試驗組39例，1 例患者因外出尚未在規(guī)定時間內完成隨訪。本研究征得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)的健康教育模式，以健康講座的形式為主，召集患者參與，院內共分為2次健康宣教，每次30～40min，主要內容如下，①疾病相關知識：原發(fā)性骨質疏松的概念、病因、臨床表現(xiàn)、主要的治療方式、并發(fā)癥、危險因素以及臨床常規(guī)的治療手段，囑患者戒煙限酒，規(guī)律作息。②自我管理行為教育：用藥管理，主要是介紹藥物的名稱、作用、服用劑量、服用要求以及不良反應；飲食要點，主要強調其中鈣和維生素D 的足量攝入尤為重要，建議多食用含鈣、磷高的食品，如魚蝦類、豆制品、牛奶、菠菜等；運動鍛煉，囑患者避免久坐，提高運動積極性。③心理護理：采用通俗易懂語言向患者講解相關知識，以減輕患者的對疾病的擔憂，并鼓勵患者家屬積極參與患者的治療康復過程，讓患者感受家庭的溫暖。④隨訪干預。出院后利用微信對患者進行隨訪，出院后1 個月內，每周進行1 次隨訪，之后每4W 進行1 次隨訪，詢問患者的自我管理情況以及服藥情況，并進行線上解疑和管理指導。總干預時間為12W。

1.2.2 試驗組 Cox 健康行為互動模式是通過評估服務對象的獨特性，促進護患互動以及提供情感支持等三部分，以鼓勵引導患者培養(yǎng)健康行為［9］。試驗組實施基于Cox 健康行為互動模式進行健康教育，總干預時間為12W，主要干預內容如下。

1.2.2.1 組建研究小組 本研究小組中包括1 名骨科主任醫(yī)師，1 名康復運動主治醫(yī)師，1 名心理咨詢師，1 名護士長，3 名骨科護士，其中主任醫(yī)師和康復醫(yī)師對患者的治療和康復運動方案進行審核評估；護士長負責研究過程的把控和人員的協(xié)調；心理咨詢師對患者心理進行評估，幫助護士制訂相關的心理護理方案；護士對患者進行健康宣教，實施干預措施。小組成員結合原發(fā)性骨質疏松的疾病特征、常規(guī)康復治療方案和患者的心理學特點，基于Cox 健康行為互動模式制訂相關的研究方案，并由研究小組進行討論整改。

1.2.2.2 評估患者的獨特性 患者入院后評估患者的年齡、性格、家庭狀況和付費方式，患者對疾病相關知識掌握情況、疾病認知水平，既往接受知識宣教的經驗、對自身健康狀況的定位和需求以及目前的情緒狀態(tài)。

1.2.2.3 健康信息宣教 ①集體健康知識講座?；颊呷朐汉蠼M織健康知識講座，共2 次，每次30～40min。每次課程結束后隨機抽取一定數(shù)量的患者進行課堂檢測，方法是采用疾病相關知識有獎競猜的方式以圖片和案例分析的形式進行提問，兩次課程結束后以書面的形式進行課堂知識考核，評估患者的掌握情況。每次考核的成績采取積分累計兌換獎品形式，以激發(fā)患者學習熱情和主動性。②個性化知識輔導。課后根據(jù)患者學習情況和需求進行個性化輔導。針對學習效果較好的患者的，鼓勵其將學習經驗與其他患者分享；針對接受能力較弱和年齡偏大的患者，采取逐步分次的知識輔導，以保證患者能獲取到疾病相關知識；對學習積極性較差的患者，通過危機教育，列舉既往疾病管理較差患者導致的不良的預后，使其樹立自我管理改變的動機，提高學習熱情。

1.2.2.4 情感支持 出院后每4W 采用坐談會形式，每次6min 共3 次。通過評估患者的心理狀態(tài)并結合其獨特性進行個性化情感支持。但當患者出現(xiàn)以下心理狀態(tài)時，有針對性采取以下的措施，①當患者擔憂預后和質疑自我管理的實際作用時，護士通過自身專業(yè)的知識幫助患者了解相關疾病和目前臨床治療水平，鼓勵患者說出內心的擔憂和需求，及時幫助患者解決。舉辦座談會，邀請自我管理行為較好的患者分享居家管理經驗，增加患者疾病管理的獲益感，從他人身上獲取力量和經驗，增強患者的康復信心。②當患者的學習能力較弱無力感較重時，首先肯定患者目前的學習成果，鼓勵患者堅持學習，然后采用寓教于樂的方式，幫助患者掌握相關知識，減輕學習無力引發(fā)的焦慮。③當患者缺乏家庭支持時，了解患者的的家庭背景，聯(lián)系患者的家人，告知患者目前的心理狀況，在條件允許的情況下盡可能的多陪伴患者，給患者營造良好的家庭氛圍。

1.2.2.5 提高決策能力 通過實際情境引導患者反思自身目前存在的不良行為和習慣（主要集中在飲食和運動方面），提高決策能力，以提高自我管理水平，構建健康行為。①飲食方面：在患者用餐時間，隨機邀請5～6 例患者共同進餐，首先重點回顧飲食管理的要點，讓患者介紹自身飲食情況和該餐食存在的問題，以“我來挑毛病”方式，讓其他患者發(fā)現(xiàn)餐食問題，并結合他人問題審視自身餐食問題，從實際中掌握飲食要點，提高飲食選擇能力。②運動方面：通過評估患者的機體活動能力和骨質疏松狀況為患者推薦適宜的運動方式，年齡偏小的患者可以適當采用一些抗阻力力量訓練，如俯臥撐、舉重以及深蹲等；年齡偏大的患者可采用太極拳、散步、廣場舞等方式。在患者的出院前舉行運動小測驗，以PPT 呈現(xiàn)運動方式，讓患者選擇，“我可以做”“我愿意做”“我禁止做”的選項，以使患者能選擇適合自己的運動方式。強調運動對患者預后的重要作用。出院時根據(jù)患者平時成績積分給予相應的禮品，比如啞鈴、八卦扇以及鈣補充劑等，以鼓勵其出院后繼續(xù)運動。

1.2.2.6 隨訪 患者出院前加入原發(fā)性骨質疏松患者自我管理微信群。出院后患者每日在群里以圖片或短視頻的方式發(fā)布自己的飲食、服藥和運動情況。護士每日推送原發(fā)性骨質疏松相關知識，開展線上開展知識問答，并評價患者居家學習情況，同時及時整理患者的問題進行線上答疑；鼓勵患者積極分享自我管理經驗和感受，并鼓勵患者之間互相監(jiān)督和幫助。每月根據(jù)患者表現(xiàn)評選自我管理標兵，發(fā)放獎品以資鼓勵。對管理行為和依從性較差和患者進行電話隨訪，詢問患者相關原因，并幫助患者解決問題，并肯定患者現(xiàn)階段取得的成績，提高患者管理積極性。

1.3 評價指標

1.3.1 自我管理行為 在干預前、干預4W 和12W 后研究人員采用慢性病自我管理行為量表測量兩組患者的自我管理水平。該量表是LORIG 等［13］編制，目前被廣泛應用于慢性病在我管理行為的研究中。量表由運動鍛煉（6 個條目）、認知癥狀管理與實踐（6 個條目）、醫(yī)患溝通（3 個條目）3 個維度組成，共包括15 個條目。運動鍛煉維度采用Likert 5 級評分法，根據(jù)運動時間由每周鍛煉時間15min 到180min 依次賦值0～4 分；疾病認知管理維度和醫(yī)患溝通維度均采用采用Likert 6 級評分法由“從沒有”到“時刻都有”依次賦值0～5 分。各維度分數(shù)相加即為總分，得分范圍為1～69 分?？偡衷礁叽碜晕夜芾硇袨樵胶谩Ｔ摿勘砜侰ronbach’s α 系數(shù)為0.931，具有良好的信效度。本研究量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.927。

1.3.2 服藥依從性 在干預前、干預4W 和12W后研究人員采用MORISKY 患者服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale-8，MMRS-8）［14］對兩組患者服藥依從性進行評估。該量表是由MORISKY［14］編制，共有8 個條目，條目1～7 中選項“是”計0 分，“否”計1 分，第5 條目反向計分；第8條目答案中 “從不”、“偶爾”、“有時”、“經?！薄ⅰ翱偸恰币来斡嫹?、0.75、0.5、0.25 和0 分，主要用于評估患者遵從服藥的困難程度。該量表總分為8 分，得分小于6 分則服藥依從性較差，6～7.75 分為中等依從水平，8 分為良好依從性。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.725。本研究量表總Cronbach’s α 系數(shù)為0.733。

1.4 質量控制

研究開始前嚴格根據(jù)納入和排除標準選取研究對象，保證基線資料相同，具有可比性，減少產生選擇偏倚；實施過程中所有干預措施均由骨科?？谱o士完成;采用統(tǒng)一的語言以及工具對患者進行測量，保證研究結果的可比性；資料收集階段研究者及時收集并填寫數(shù)據(jù)表格，并檢查患者的填寫情況，及時進行資料的補充，確保數(shù)據(jù)的準確性和真實性，減少研究過程中人為因素造成的誤差和偏倚。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料如自我管理行為得分、服藥依從性得分等采用均數(shù)±標準差進行描述；計數(shù)資料如性別、學歷、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、跌倒史、脆性骨折史等采用頻數(shù)和百分比進行描述。兩組間基線比較采用兩獨立樣本t 檢驗、單因素方差分析、Fisher 確切概率法進行比較。不同時間點兩組患者自我管理行為和服藥依從性得分采用重復測量方差分析進行比較。采用雙側檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者一般資料的比較見表1。從表1可見，兩組患者性別、年齡、學歷、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、跌倒史、脆性骨折史和住院時間，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者不同時間點自我管理行為得分比較

干預前、干預4W 后、干預12W 后，兩組患者自我管理行為得分的組間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=14.233，P<0.05）；時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=3747.026，P<0.01）；交互效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=361.713，P<0.01）。兩組患者不同時間點自我管理行為得分比較見表2。從表2可見，干預4W 和干預12W 后，試驗組患者自我管理行為得分均高與對照組（P<0.05 或P<0.001）。

表1 患者一般資料組間的比較 ［n/%；±S］

表1 患者一般資料組間的比較 ［n/%；±S］

注：a 為t 值；b 為χ2值；* 為確切概率法

項目t/χ2P年齡（歲）病程（月）住院時間（d）性別對照組（n=38）53.07±10.78 6.74±3.07 7.23±0.94試驗組（n=39）53.27±9.70 5.38±3.51 7.17±1.04 0.447a0.464a0.262a0.505 0.498 0.744男女18（47.37）20（52.63）17（43.59）22（56.41）0.111b0.739學歷小學及以下初中高中本科及以上職業(yè)農民工人公務人員退休其他婚姻狀況已婚未婚其他吸煙史8（21.05）13（34.21）10（26.32）7（18.42）9（23.08）12（30.77）10（25.64）8（20.52）1.820b0.611 13（34.21）12（31.58）6（15.79）4（10.53）3（7.89）10（25.64）14（35.90）5（12.82）5（12.82）5（12.82）0.872*8（21.05）27（71.06）3（7.89）9（23.08）28（71.79）2（5.13）0.265b0.876是否25（65.79）13（34.21）27（69.23）11（30.77）0.244b0.622飲酒史是否33（86.84）5（13.16.）32（82.05）7（17.95）0.336b0.562跌倒史是否21（55.26）17（44.73）19（48.72）20（51.28）0.330b0.565脆性骨折史是否2（5.26）36（94.74）2（5.13）37（94.87）0.680*

2.3 兩組患者不同時間點服藥依從性得分比較

干預前、干預4W 后、干預12W 后，兩組患者服藥依從性得分的組間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=43.179，P<0.05）；時間效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=13.162，P<0.05）；交互效應比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=17.442，P<0.05）。兩組患者不同時間點服藥依從性得分比較見表3。從表3可見，干預4W 和干預12W 后，試驗組患者服藥依從性得分均高與對照組（P<0.05 或P<0.001）。

表2 兩組患者不同時間點自我管理行為得分比較（分，±S）

表2 兩組患者不同時間點自我管理行為得分比較（分，±S）

組別 n對照組試驗組38 39 t P干預前35.05±10.46 34.54±9.67 0.180 0.858自我管理行為得分干預4 周后50.92±11.09 56.87±10.70-3.338 0.002干預12 周后50.58±10.31 59.13±8.80-4.917<0.001

表3 兩組患者不同時間點服藥依從性的比較（分，±S）

表3 兩組患者不同時間點服藥依從性的比較（分，±S）

組別 n對照組試驗組38 39 t P干預前4.69±2.01 4.34±1.63 2.08 0.872服藥依從性得分干預4 周后4.97±1.93 6.88±1.45-3.111 0.037干預12 周后4.92±2.16 7.82±1.86-5.347<0.001

3 討論

3.1 Cox 健康互動模式可提高中年原發(fā)性骨質疏松患者自我管理行為水平

原發(fā)性骨質疏松患者后期常伴隨疼痛，脆性骨折甚至出現(xiàn)脊柱變形導致殘疾，并引發(fā)多臟器功能障礙。若患者忽視疾病管理則會逐漸喪失自主能力，嚴重影響患者的身心健康［15］?！对l(fā)性骨質疏松診療指南》［1］指出，原發(fā)性骨質疏松危險因素除包括年齡、民族、性別和家族史外還涉及患者體力活動、飲食習慣、營養(yǎng)狀況和生活習慣。研究顯示［16］，由于缺乏系統(tǒng)高效的培訓，中老年原發(fā)性骨質疏松患者的對于日常飲食、運動等行為重視力度不足，疾病相關知識掌握不足并且知識誤區(qū)較多。因此，應積極開展健康教育工作，幫助原發(fā)性骨質疏松患者掌握疾病相關知識，提高疾病認知水平，早期識別疾病危險因素，糾正不良生活習慣，培養(yǎng)健康的自我管理行為［17-18］。研究結果［19-21］顯示，基于Cox 健康互動模式可有效提升患者的自我管理水平，加強患者的的遵醫(yī)依從性，在維護患者的心理健康方面作用顯著。Cox 健康互動模式指出應從患者自身特征和互動等要素間的關系改善患者健康結局，評估每位患者的獨特性，根據(jù)患者的特點和需求設置不同的干預內容［22］。本研究基于Cox 健康行為互動干預模式，突出患者的在疾病管理中主體作用，引導患者的主動發(fā)現(xiàn)自身的問題，激發(fā)患者的主動學習意識，肯定患者的學習成果，增加家屬和同伴的支持，增加患者的管理信心；同時護患共同參與制訂健康目標，這就使患者被動學習轉化為主動學習，通過提問糾錯游戲互動和獎勵等的互動模式，激發(fā)患者學習熱情，從而提高了患者的主觀能動性及自我管理能力。本研究結果顯示，干預4W 和干預12W 后，干預組患者自我管理行為均優(yōu)于與對照組。結果說明，相比傳統(tǒng)的教育模式，Cox 健康行為互動模式可以更好地調動患者的積極性，讓患者在輕松愉快的氛圍中提高自身管理行為水平。

3.2 Cox 健康互動模式可提高中年原發(fā)性骨質疏松患者的服藥依從性

服藥依從性是指對醫(yī)囑的接受及執(zhí)行程度，當患者的遵醫(yī)程度越高，其服藥依從性越高，而良好的藥物依從性是骨質疏松癥防治的重要保障［23-24］。盡管目前應用于骨質疏松癥防治的藥物種類較多，但由于缺乏專業(yè)指導和受有病亂投醫(yī)的傳統(tǒng)意識影響，多數(shù)患者存在用藥誤區(qū)，藥物依從性并不高［25］，同時由于中年患者較易從網上或別的途徑獲取一些不健康的信息，并未對這些信息作出正確的判斷，導致治療依從性較差，從而影響骨質疏松治療效果。因此，幫助提高中年患者疾病認知，使其了解骨質疏松的致病機制以及臨床規(guī)范化的診治方案勢在必行。何筱瑩等［26］研究結果證實，Cox 健康互動模式可有效提高患者遵醫(yī)行為，提高自我管理意識。本研究結果顯示，干預4W 和干預12W后，試驗組患者服藥依從性均優(yōu)于對照組。Cox 健康健康互動模式強調患者在疾病管理中的主體地位，認為應該賦予患者的最廣泛的決策權力，鼓勵患者的積極主動獲取健康信息并對健康信息做出決策，增強健康行為的承諾。本研究基于Cox 健康互動模式通過個性化知識教育和積極互動等方式，提高患者的疾病認知水平，幫助患者糾正錯誤的治療觀念，感知護理人員的專業(yè)性和親切性，增強了患者遵醫(yī)性和服藥依從的承諾；患者出院后通過開展線上集體打卡，監(jiān)督并提高了患者服藥積極性；通過同伴經驗分享和獎勵的方式，激發(fā)患者疾病管理的熱情，使其養(yǎng)成遵醫(yī)服藥的良好習慣。

4 結論

隨著人們生活工作方式的改變，骨質疏松患病率隨之攀升，已然成為我國重要的公共衛(wèi)生健康問題。在高患病率、高致殘率、高醫(yī)療費用的疾病面前，預防勝于治療。因此積極開展原發(fā)性骨質疏松患者的健康教育工作，幫助患者提高疾病認知，豐富疾病相關知識，構建健康自我管理行為意義重大。本研究顯示，基于Cox 健康行為互動模式開展健康教育，可有效提高中年原發(fā)性骨質疏松患者的自我管理行為和服藥依從性。由于本研究干預時間較短，只可驗證該模式在原發(fā)性骨質疏松患者中的短期效果，未來將進一步探究該干預模式在原發(fā)性骨質疏松不同年齡段患者自我管理行為的長期效果。