支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷的編制及應(yīng)用

歐夢(mèng)仙，劉宇，鄭智，陳靜，王朝陽(yáng)，楊開(kāi)連，盧鳳玲，吳詩(shī)詩(shī)

（1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京，100053；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029；3 中日友好醫(yī)院呼吸科，北京，100029；4 北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100007）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是全球范圍內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，導(dǎo)致社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增長(zhǎng)［1］。我國(guó)哮喘患者約有3000 萬(wàn)人，14 歲及以上人群哮喘患病率為1.24%，近年來(lái)患病率呈逐漸上升趨勢(shì)［2-3］。疾病知識(shí)水平是患者健康素養(yǎng)的一種體現(xiàn)，是建立積極、正確的信念與態(tài)度，改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)［4-5］。哮喘患者疾病知識(shí)水平與自我管理能力呈正相關(guān)［6］，評(píng)估哮喘患者疾病知識(shí)水平，從而制定相對(duì)應(yīng)的健康教育計(jì)劃，有利于提高患者的自我管理能力。目前，國(guó)內(nèi)缺少系統(tǒng)全面測(cè)評(píng)哮喘患者疾病知識(shí)的問(wèn)卷，以往研究多使用國(guó)外量表或自擬問(wèn)卷，多集中于測(cè)評(píng)病因、用藥和癥狀管理（避免哮喘誘發(fā)因素及急性發(fā)作急救措施）方面，缺少自我監(jiān)測(cè)方法及技術(shù)方面的測(cè)評(píng)［7-9］。因此，本研究在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，采用專家函詢法編制支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷，并應(yīng)用于哮喘患者，評(píng)估患者疾病知識(shí)掌握情況，以期為護(hù)士制定個(gè)性化、有針對(duì)性的患者健康教育計(jì)劃提供測(cè)評(píng)工具。

1 資料與方法

1.1 理論依據(jù)

問(wèn)卷以加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）2017年發(fā)布指南《成人哮喘護(hù)理：促進(jìn)哮喘控制（第二版）》［10］，RNAO 指南推薦應(yīng)基于患者的學(xué)習(xí)需求，對(duì)哮喘患者的基本技能和自我管理進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：哮喘的病理生理學(xué)、藥物和設(shè)備技術(shù)、自我監(jiān)測(cè)、行動(dòng)計(jì)劃、誘發(fā)因素的識(shí)別和管理及戒煙。本研究以RNAO 指南中的哮喘教育內(nèi)容為理論框架編制哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷。

1.2 編制問(wèn)卷

1.2.1 形成問(wèn)卷初稿 考慮到國(guó)內(nèi)外醫(yī)療差異，結(jié)合我國(guó)《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［2］及文獻(xiàn)回顧［11-14］編制“支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷（初稿）”。問(wèn)卷初稿包括疾病性質(zhì)（哮喘的病理生理學(xué)，4 個(gè)條目）、藥物治療（藥物治療與觀察，11個(gè)條目）、避免哮喘發(fā)作（誘發(fā)因素的識(shí)別和管理及戒煙，11 個(gè)條目）和自我監(jiān)測(cè)（8 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共34 個(gè)條目。

1.2.2 專家函詢

1.2.2.1 專家情況 在北京市選取5 名哮喘方面臨床醫(yī)師3 名、護(hù)理管理1 名、護(hù)理教育者1 名作為函詢專家。其中，副高級(jí)職稱2 名（40.00%），中級(jí)職稱3 名（60.00%）；博士4 名（80.00%），碩士1名（20.00%）；年齡34～42 歲，平均（37.82±3.80）歲。本研究通過(guò)2 輪德?tīng)柗品▽＜液?，每輪間隔2周。專家針對(duì)每個(gè)條目的重要程度按4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分（A=非常相關(guān)，B=較強(qiáng)相關(guān)，C=弱相關(guān)，D=不相關(guān)）。同時(shí)設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題以了解專家對(duì)量表及條目的補(bǔ)充建議和修改意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)課題研究組集體評(píng)議后，對(duì)條目進(jìn)行修改、刪除或增加。

1.2.2.2 兩輪專家函詢 第一輪專家函詢對(duì)3 個(gè)條目進(jìn)行修改，“疾病性質(zhì)”維度中第4 條“哮喘發(fā)病主要是因?yàn)槿梭w對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏而產(chǎn)生了過(guò)敏反應(yīng)”改為“大部分哮喘患者發(fā)病是因?yàn)閷?duì)某種物質(zhì)過(guò)敏而產(chǎn)生了過(guò)敏反應(yīng)”?！八幬镏委煛本S度中第3 條“長(zhǎng)期單獨(dú)使用支氣管舒張劑如沙丁胺醇（萬(wàn)托林），此類藥物能一直很好地控制哮喘”中的“此類藥物”刪除。“避免哮喘發(fā)作”維度第5 條“主動(dòng)吸煙均可引起哮喘發(fā)作或加重，但被動(dòng)吸煙不會(huì)”改為 “吸煙或被動(dòng)吸煙均可引起哮喘發(fā)作或加重”；并刪除4 個(gè)條目，即“藥物治療”維度中的“哮喘發(fā)作時(shí)需使用抗生素治療”，“避免哮喘發(fā)作”維度中的 “晚上打開(kāi)臥室的窗戶睡覺(jué)可防止夜間哮喘發(fā)作”“霧霾天戴口罩對(duì)哮喘控制并沒(méi)有幫助”“在運(yùn)動(dòng)前10min 使用某些藥物如沙丁胺醇 （萬(wàn)托林），并不能阻止運(yùn)動(dòng)中的哮喘發(fā)作”。第二輪專家函詢，專家認(rèn)為修改后條目合理，未提出修改意見(jiàn)。

1.2.3 預(yù)調(diào)查形成問(wèn)卷終稿 采用便利抽樣法選取2018年6月本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院呼吸科住院哮喘患者30 例進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)患者反饋，對(duì)患者不理解的條目進(jìn)行修改?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］確診為哮喘；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能受損；②意識(shí)不清或認(rèn)知和智力障礙，不能溝通；③妊娠期哮喘。患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。30 例預(yù)調(diào)查患者男16 例，女14 例；年齡27～70 歲，平均（51.32±12.81）歲；病程中位數(shù)2.55年，四分位數(shù)1.40～5.50年；文化程度初中8 例（26.67%），中專及高中11 例（36.67%），大學(xué)及以上11 例（36.67%）?？倖?wèn)卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.822，患者反饋問(wèn)卷內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂無(wú)需修改，形成的最終問(wèn)卷包括30 個(gè)條目，4 個(gè)維度，其中“疾病性質(zhì)”4 個(gè)條目，“藥物治療”10 個(gè)條目，“避免哮喘急性發(fā)作”8 個(gè)條目，“自我監(jiān)測(cè)”8 個(gè)條目。問(wèn)卷采用自評(píng)式是非題作答方式，有“正確”“錯(cuò)誤”“不知道”3 個(gè)選項(xiàng)，回答正確計(jì)1 分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0 分；問(wèn)卷得分范圍為0～30，得分越高表示疾病知識(shí)掌握程度越好。

1.3 問(wèn)卷的應(yīng)用

1.3.1 研究對(duì)象 2018年7月—9月，采用便利抽樣選擇本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院哮喘患者，應(yīng)用支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查。本次調(diào)查中人口學(xué)資料包含性別、年齡、病程、文化程度等。按問(wèn)卷?xiàng)l目5～10 倍計(jì)算樣本量［15］，同時(shí)考慮到10.0%的樣本流失率，因此本次樣本量至少165 例。

1.3.2 調(diào)查方法 由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，并講解調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)要求，確?；颊咴诔浞掷斫獾幕A(chǔ)上獨(dú)立答題，如患者不識(shí)字或無(wú)法自填，則由調(diào)查員逐一朗讀，協(xié)助其完成問(wèn)卷。填完后，由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)檢查并回收，若有遺漏處，協(xié)助患者補(bǔ)齊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)尋入Excel 2016，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①描述性統(tǒng)計(jì)：計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。②專家的積極系數(shù)即專家函詢表的回收率，說(shuō)明專家對(duì)該研究項(xiàng)目的關(guān)心程度，一般不能低于50.0%［16］。③專家權(quán)威程度用Cr 表示，取決于專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的熟悉程度以及判斷依據(jù)，權(quán)威系數(shù)（Cr）等于熟悉程度（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值，一般認(rèn)為Cr> 0.7 為可接受范圍［17］。④問(wèn)卷內(nèi)容效度：根據(jù)第二輪函詢5 位專家對(duì)問(wèn)卷每個(gè)條目與哮喘知識(shí)相關(guān)程度的評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）［18］，實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般認(rèn)為CVI>0.9 較好［19］。⑤問(wèn)卷信度： 根據(jù)問(wèn)卷應(yīng)用調(diào)查結(jié)果測(cè)評(píng)問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度，采用Cronbach’s α 系數(shù)表示［20］，實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般認(rèn)為Cronbach’s α 在0.6～0.8 間表示量表信度較好［21］。

2 結(jié)果

2.1 患者人口學(xué)特征

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷180 份，回收有效問(wèn)卷173 份，有效率為96.11%。患者年齡18～76 歲，平均（50.01±12.73）歲。病程中位數(shù)4.70年，四分位數(shù)1.45 ～11.85年。文化程度：小學(xué)及以下14 例（8.09%），初中34 例（19.65%），中專及高中61 例（35.26%），大學(xué)及以上64 例（36.99%）。合并癥：有159 例（91.90%），無(wú)14 例（8.09%）

2.2 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷專家函詢結(jié)果

①兩輪專家函詢均發(fā)出5 份函詢表，收回5份，回收率100 .00%，專家積極系數(shù)均為100.00%。②兩輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.921。

2.3 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷的內(nèi)容效度與信度

問(wèn)卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CVI，I-CVI）在0.800～1.000 之間，問(wèn)卷水平內(nèi)容效度指數(shù) （scale-level，S-CVI） 為0.930；總問(wèn)卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.866，其中疾病性質(zhì)、治療藥物、避免哮喘發(fā)作、自我監(jiān)測(cè)4 個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.683、0.629、0.621、0.680。

2.4 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷應(yīng)用

支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容及調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，哮喘患者疾病知識(shí)得分3～29 分，平均（16.94±5.45）分，處于中等水平；其中“疾病性質(zhì)”維度得分1～4 分，平均（2.60±0.91）分；“藥物治療”維度得分0～10 分，平均（4.82±2.14）分；“避免哮喘發(fā)作”維度得分0～8 分，平均（5.01±1.95）分；“自我監(jiān)測(cè)維度0～8 分，平均（4.83±2.10）分；各維度正確回答率>50.0%的條目分別占各維度條目總數(shù)的百分比為：“疾病性質(zhì)” 維度75%、“藥物治療” 維度30.0%、避免 “哮喘發(fā)作” 維度87.5%、“自我監(jiān)測(cè)”維度62.5%，患者藥物治療、自我監(jiān)測(cè)方面知識(shí)掌握較差。

表1 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容及調(diào)查結(jié)果 （n=173）

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的意義

哮喘是發(fā)病率日益增高的常見(jiàn)慢性病，達(dá)到并維持哮喘控制是哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)。然而，我國(guó)哮喘總體控制率僅為28.5%，遠(yuǎn)低于北美發(fā)達(dá)國(guó)家的45.0%～47.0%［22-24］。研究顯示［25］，缺乏有效的教育、患者自我管理意識(shí)差是我國(guó)哮喘控制率低的原因?；颊吡己玫募膊≈R(shí)水平有賴于有效的健康教育，可促進(jìn)疾病相關(guān)自我管理行為［26］。準(zhǔn)確評(píng)估哮喘患者疾病知識(shí)水平，是制定個(gè)性化健康教育的第一步。目前，我國(guó)尚缺少能系統(tǒng)全面測(cè)評(píng)哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷，既往研究多使用自擬問(wèn)卷，問(wèn)卷編制缺乏理論支持，結(jié)構(gòu)欠清晰［27-28］。因此，有必要基于理論編制哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷，使臨床能夠高效、及時(shí)地對(duì)哮喘患者的疾病知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估，為后續(xù)提供個(gè)性化的健康教育奠定基礎(chǔ)。本研究以RNAO 指南［10］中的哮喘教育內(nèi)容為理論框架編制支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷。作為構(gòu)建問(wèn)卷內(nèi)容的理論框架，RNAO 指南明確指出健康教育內(nèi)容應(yīng)滿足患者自我管理需求，涵蓋基本技能和疾病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，體現(xiàn)了“以患者為中心”的健康教育理念。

3.2 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷的評(píng)價(jià)

效度用于反映問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果與真實(shí)值的接近程度，信度用于反應(yīng)問(wèn)卷能否穩(wěn)定測(cè)量所測(cè)的事物或變量，其中內(nèi)容效度和問(wèn)卷一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)應(yīng)用較多［29-30］。本研究使用內(nèi)容效度和內(nèi)部一致性信度對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容效度根據(jù)專家函詢結(jié)果計(jì)算，專家組成員均具有哮喘醫(yī)學(xué)或教育學(xué)背景，具有較高的知識(shí)水平和較強(qiáng)的專業(yè)能力，確保研究的質(zhì)量。兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100.00%，說(shuō)明專家積極性高；兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.921，說(shuō)明專家權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信度高。根據(jù)第二輪函詢結(jié)果，計(jì)算問(wèn)卷水平S-CVI 為0.930，各條目水平的I-CVI 均在0.800 以上，說(shuō)明量表具備較好的內(nèi)容效度。通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查，問(wèn)卷總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.866，各維度Cronbach’s α 系數(shù)均大于0.60，提示問(wèn)卷具有較好的信度。

3.3 支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷臨床應(yīng)用的效果分析

173 例哮喘患者疾病知識(shí)水平調(diào)查結(jié)果顯示，患者知識(shí)水平處于中等水平，其中“疾病性質(zhì)”“避免哮喘發(fā)作” 維度正確回答率高，“藥物治療”“自我監(jiān)測(cè)”維度正確回答率較低?！八幬镏委煛本S度中反應(yīng)哮喘控制藥物與緩解藥物區(qū)別和使用方法的條目2、3、4、5 正確回答率均<50.0%?！白晕冶O(jiān)測(cè)”維度反應(yīng)如何使用峰流速儀進(jìn)行哮喘自我監(jiān)測(cè)的條目6、7、8 正確回答率均<50.0%，這與賈紅光等［31］的研究結(jié)果一致。分析原因可能與本次調(diào)查的住院哮喘患者病程相對(duì)較短，大部分未接受過(guò)系統(tǒng)的健康教育，對(duì)哮喘沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)有關(guān)。因此，建議臨床為患者提供有針對(duì)性、系統(tǒng)、全面的哮喘健康教育，尤其是哮喘控制類藥物與緩解類藥物的功效與區(qū)別的知識(shí)，提高患者用藥依從性。同時(shí)，還應(yīng)重視哮喘患者自我監(jiān)測(cè)的教育，尤其是峰流速儀使用方面的教育。向患者講解呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF） 是簡(jiǎn)易肺功能指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PEF 可在哮喘癥狀出現(xiàn)之前提示病情惡化，是自我監(jiān)測(cè)中重要的內(nèi)容［32］。強(qiáng)調(diào)正確使用峰流速儀測(cè)量PEF 的重要性，防止因技術(shù)不佳出現(xiàn)測(cè)量和記尋不準(zhǔn)［33］?？傊?，哮喘患者疾病知識(shí)水平還有待提高，對(duì)患者的健康教育可從入院開(kāi)始，評(píng)估患者疾病知識(shí)水平后根據(jù)患者需求進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，使患者掌握基礎(chǔ)的疾病性質(zhì)和如何避免哮喘發(fā)作知識(shí)的同時(shí)掌握治療藥物和自我監(jiān)測(cè)技術(shù)，以促進(jìn)患者哮喘控制。

3.4 研究局限性與展望

本研究的不足之處在于：①本研究對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了信度、內(nèi)容效度的初步評(píng)價(jià)，但僅選取1 所醫(yī)院住院哮喘患者，可能存在選擇偏倚，后續(xù)從不同醫(yī)院抽樣擴(kuò)大樣本量，并納入其他信度 （如分半信度、重測(cè)信度）、效度（如結(jié)構(gòu)效度）等評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)問(wèn)卷的穩(wěn)定性和可靠性進(jìn)一步驗(yàn)證，使其更具科學(xué)性。②本研究?jī)H對(duì)哮喘患者疾病知識(shí)水平現(xiàn)狀進(jìn)行描述，未分析影響哮喘患者疾病知識(shí)水平的因素，下一步可繼續(xù)探索影響哮喘患者疾病知識(shí)水平的因素。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究編制的支氣管哮喘患者疾病知識(shí)問(wèn)卷，初步顯示具有較好的信度和內(nèi)容效度，能夠反應(yīng)哮喘患者疾病知識(shí)水平，為醫(yī)護(hù)人員評(píng)估哮喘患者疾病知識(shí)水平提供了科學(xué)的測(cè)評(píng)工具。通過(guò)使用此問(wèn)卷對(duì)住院哮喘患者進(jìn)行疾病知識(shí)測(cè)評(píng)，提示住院哮喘患者疾病知識(shí)水平有待提高，應(yīng)注意加強(qiáng)做好患者藥物治療和疾病監(jiān)測(cè)方面的健康教育工作。