橫行截骨頦成形術在巨頦畸形治療中的應用

張策 趙躍軍 李婧宇 孫燚 吳溯帆 曹德君

頦部畸形中臨床比較常見的是小頦畸形，并且在以往的文獻中，對于小頦畸形的手術治療關注也較多[1]，而目前對巨頦畸形矯正治療的報道不多。巨頦畸形在臨床表現(xiàn)為咬合關系正常的頦部骨性前突。截骨頦成形術常應用于小頦畸形或偏頜畸形的手術治療。筆者團隊采用橫行截骨頦成形術治療巨頦畸形，取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床診治經(jīng)驗作一分享。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年6月浙江省人民醫(yī)院整形外科收治的行橫行截骨頦成形術治療的患者6例，其中4例為單純巨頦畸形，2例為下頜前突但經(jīng)正畸后咬合關系基本正常要求行頦成形術改善外觀。所有患者均為出于美容目的就診；男2例，女4例；年齡19～29歲，平均25.5歲。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方案設計 所有患者術前均拍攝頭顱正側位X線片，同時作頭顱CT檢查，并行三維重建，明確頦孔的位置及下牙槽神經(jīng)的走形，對于某些比較復雜（如合并明顯偏頜）的病例，可以在電腦端進行手術設計，并設計截骨導板，指導術中截骨[2]。

1.2.2 手術過程 所有患者均選用仰臥位，全麻誘導完成后，采用鼻插管通氣，取口內前庭溝唇側1 cm切口，手術區(qū)域予利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）浸潤麻醉。在兩側尖牙之間切開黏膜直至骨膜層，雙極電凝止血后用剝離子在骨膜下充分游離暴露頦骨前面及下頜緣，此時應注意不要離斷頦舌肌。接下來，在頦骨表面充分暴露頦孔及頦神經(jīng)，并在整個手術過程中予以仔細保護。頦骨面完全暴露后，按照術前設計使用消毒鉛筆在骨面上標記下頜中線，并畫出近端及遠端截骨線（近端截骨線需距離頦孔5 mm以上），先使用來復鋸沿遠端截骨線行水平截骨，再水平截開近端截骨線，使用骨鑿鑿開未完全離斷的骨塊。對于需要去除的中間骨塊背側的肌肉仔細剝離并離斷，取出中間骨塊后測量高度，如有明顯的骨面出血，可用骨蠟封閉止血。將遠端骨塊移動至設計位置，檢查對位標記線，使用頦成形鈦板堅強內固定。固定后如發(fā)現(xiàn)兩側下頜緣存在明顯骨臺階，使用來復鋸作楔形截骨或磨頭作適當過渡。骨膜及肌肉層使用5-0 PDS縫合，黏膜層使用5-0微喬線縫合，膠布加壓包扎后用彈力頭套壓迫。手術示意圖見圖1。

1.2.3 術后隨訪 所有患者均完成術后6個月以上的隨訪，調查手術效果滿意度，隨訪內容包括術后標準照及術后CT檢查，并通過CT圖像測量術前、術后頦前點水平位置變化和術前術后頦下點垂直高度變化。

圖1 橫行截骨頦成形手術示意圖（a：正面觀示意術前截骨線設計；b：側面觀示意術前截骨線設計；c：正面觀示意去除中間骨塊后將遠端骨塊與下頜骨連接固定，箭頭所指陰影部位為截骨產(chǎn)生的骨性臺階，需使用來復鋸或磨頭去除；d：側面觀示意去除中間骨塊后將遠端骨塊與下頜骨連接固定）

1.3 結果 6例患者中，4例進行單純的橫行截骨頦成形術，2例患者除進行橫行截骨頦成形術外，還同期行雙側下頜角長曲線截骨術；平均截除骨塊高度為（8.5±2.7）mm。術后隨訪時間6～11個月，平均7.5個月，隨訪時頦前點平均后推距離為（4.8±1.6）mm，頦下點平均縮短距離為（7.2±2.3）mm。1例患者術后3 d出現(xiàn)出現(xiàn)頦部血腫，予穿刺引流后恢復；2例患者術后出現(xiàn)單側頦部麻木，6個月內均自行恢復，無感染、骨不連、顳頜關節(jié)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者對術后效果均滿意?；颊咝g前、術后頦前點水平位置和頦下點垂直高度變化見表1。

典型病例手術結果介紹如下?；颊?，女，22歲。因“自覺頦部偏斜前突10余年”入院，要求手術治療。?？撇轶w：頦部明顯前突，略向右偏斜，上頜略后縮，咬合關系基本正常。建議患者行正頜正畸聯(lián)合治療，但患者要求手術改善外觀。遂在全麻下行橫行截骨頦成形術。術中予截除梯形骨塊（右側略寬），擺正頦部后予鈦板、鈦釘堅強內固定。術后可見頦部前突較術前明顯改善，下頜緣弧線流暢，患者對術后效果滿意。患者手術前后頦部正側位照片見圖2。

2 討論

巨頦畸形雖然是東方人中相對小頦畸形較少見的臨床表現(xiàn)，但是對患者容貌的影響是巨大的，巨頦外貌容易引起社交對象的視覺關注，從而導致患者敏感自卑的心理變化[3]。既往的文獻更多的是在關注小頦畸形的治療，而對于巨頦畸形的治療鮮有提及。目前臨床對巨頦畸形的手術方法主要兩種：第一種是進行下頜緣環(huán)狀截骨，從下頜骨及頦骨的外側緣下手，使得下面部整體縮小[4]；第二種是進行頦骨的體部橫行截骨或楔形截骨，將遠端骨塊后推，并不破壞頦骨的外側緣[5]。筆者在臨床實踐中認為第二種在臨床的實踐中更加易于操作，對頦神經(jīng)的影響更小，同時因為對頦骨的外側緣并沒有破壞，所以出血量會相對較少，而且不會出現(xiàn)截骨導致的頦部遠端骨面不平整或者不對稱等情況[6]。

表1 患者術前術后頦前點水平位置和頦下點垂直高度變化

圖2 患者手術前后頦部正側位照片（a、b：術前正、側位照片；c、d：術后6個月正、側位照片）

對于巨頦畸形中遠端骨塊是否去除楔形骨塊（即T形截骨頦成形），筆者認為主要和患者頦部畸形的表現(xiàn)有關。若患者主要表現(xiàn)為頦部前突的巨頦畸形，則建議行橫行截骨頦成形，因為在去除中間橫行骨塊后，將遠端骨塊與下頜骨固定時遠端骨塊的寬度明顯小于近端截骨面，如再進行T形截骨，則術后會表現(xiàn)出頦部過尖過小；若患者表現(xiàn)為頦部寬大而沒有明顯的頦部前突，則建議行T形截骨，同時行雙側下頜骨長曲線截骨，讓頦部線條看起來更加柔和，形成符合亞洲審美的“鵝蛋臉”或“瓜子臉”[7]。

本研究中有2例患者下頜前突經(jīng)正畸后咬合關系基本正常，因為經(jīng)濟、時間等其他因素拒絕正頜正畸治療，但又要求通過手術改善下面部外形。對于這類患者，筆者也通過橫行截骨后推改善外貌，2例患者對術后效果均非常滿意[8]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者存在這種咬合異常伴頦部畸形的問題，從治療原則上來說，他們應該接受正頜正畸聯(lián)合治療。但是很多患者因為當?shù)蒯t(yī)院口腔科無法滿足治療需求，或者經(jīng)濟上無法承受正頜正畸所需的治療費用，而這種面部畸形很大程度上影響了他們的生活，需要改善這種外貌。因此，對于這種患者，筆者認為通過一次性的頦成形手術改善下面部外形也是可以接受的。

本研究介紹的方法也存在一些局限性和注意點。首先手術過程中需要切除一條方形骨塊，而且遠端骨塊的上移和后推必然導致頦舌肌的放松[9]，從而增加患者術后出現(xiàn)呼吸睡眠暫停的可能。雖然本研究6例患者在術后隨訪時均沒有報告打鼾或者呼吸睡眠暫停相關的問題，但是，在手術過程中仍然要注意保護遠端骨塊的深部肌肉附著，這樣才能最大程度地防止遠端骨塊壞死和術后呼吸睡眠暫停的加重。其次，術前建議使用口腔全景片或者頭顱CT描注下牙槽神經(jīng)-頦神經(jīng)的走形，同時在截骨時注意近端截骨線要在頦孔下方5 mm以上，這樣才能保證截骨過程中血管神經(jīng)束的安全[10]。最后，6例患者截除骨塊平均高度為（8.5±2.7）mm，頦下點平均上移距離為（7.2±2.3）mm，即骨性手術的結果并沒有完全表現(xiàn)在頦下點的移動上，筆者認為原因可能有：（1）遠端骨塊與近端骨塊的連接存在部分縫隙；（2）骨塊愈合過程中的骨痂會導致骨的延長；（3）手術的創(chuàng)傷或者骨塊的移動會引起軟組織增生或者移位。

綜上所述，橫行截骨頦成形術是一種安全、有效的手術，手術設計簡單，操作方法易于學習，是臨床治療巨頦畸形的一種值得推廣的術式。