張策 趙躍軍 李婧宇 孫燚 吳溯帆 曹德君
頦部畸形中臨床比較常見(jiàn)的是小頦畸形,并且在以往的文獻(xiàn)中,對(duì)于小頦畸形的手術(shù)治療關(guān)注也較多[1],而目前對(duì)巨頦畸形矯正治療的報(bào)道不多。巨頦畸形在臨床表現(xiàn)為咬合關(guān)系正常的頦部骨性前突。截骨頦成形術(shù)常應(yīng)用于小頦畸形或偏頜畸形的手術(shù)治療。筆者團(tuán)隊(duì)采用橫行截骨頦成形術(shù)治療巨頦畸形,取得了良好的效果,現(xiàn)將臨床診治經(jīng)驗(yàn)作一分享。
1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年6月浙江省人民醫(yī)院整形外科收治的行橫行截骨頦成形術(shù)治療的患者6例,其中4例為單純巨頦畸形,2例為下頜前突但經(jīng)正畸后咬合關(guān)系基本正常要求行頦成形術(shù)改善外觀。所有患者均為出于美容目的就診;男2例,女4例;年齡19~29歲,平均25.5歲。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 手術(shù)方案設(shè)計(jì) 所有患者術(shù)前均拍攝頭顱正側(cè)位X線片,同時(shí)作頭顱CT檢查,并行三維重建,明確頦孔的位置及下牙槽神經(jīng)的走形,對(duì)于某些比較復(fù)雜(如合并明顯偏頜)的病例,可以在電腦端進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì),并設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板,指導(dǎo)術(shù)中截骨[2]。
1.2.2 手術(shù)過(guò)程 所有患者均選用仰臥位,全麻誘導(dǎo)完成后,采用鼻插管通氣,取口內(nèi)前庭溝唇側(cè)1 cm切口,手術(shù)區(qū)域予利多卡因(含1∶200 000腎上腺素)浸潤(rùn)麻醉。在兩側(cè)尖牙之間切開(kāi)黏膜直至骨膜層,雙極電凝止血后用剝離子在骨膜下充分游離暴露頦骨前面及下頜緣,此時(shí)應(yīng)注意不要離斷頦舌肌。接下來(lái),在頦骨表面充分暴露頦孔及頦神經(jīng),并在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中予以仔細(xì)保護(hù)。頦骨面完全暴露后,按照術(shù)前設(shè)計(jì)使用消毒鉛筆在骨面上標(biāo)記下頜中線,并畫出近端及遠(yuǎn)端截骨線(近端截骨線需距離頦孔5 mm以上),先使用來(lái)復(fù)鋸沿遠(yuǎn)端截骨線行水平截骨,再水平截開(kāi)近端截骨線,使用骨鑿鑿開(kāi)未完全離斷的骨塊。對(duì)于需要去除的中間骨塊背側(cè)的肌肉仔細(xì)剝離并離斷,取出中間骨塊后測(cè)量高度,如有明顯的骨面出血,可用骨蠟封閉止血。將遠(yuǎn)端骨塊移動(dòng)至設(shè)計(jì)位置,檢查對(duì)位標(biāo)記線,使用頦成形鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。固定后如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下頜緣存在明顯骨臺(tái)階,使用來(lái)復(fù)鋸作楔形截骨或磨頭作適當(dāng)過(guò)渡。骨膜及肌肉層使用5-0 PDS縫合,黏膜層使用5-0微喬線縫合,膠布加壓包扎后用彈力頭套壓迫。手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1。
1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者均完成術(shù)后6個(gè)月以上的隨訪,調(diào)查手術(shù)效果滿意度,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)照及術(shù)后CT檢查,并通過(guò)CT圖像測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置變化和術(shù)前術(shù)后頦下點(diǎn)垂直高度變化。
圖1 橫行截骨頦成形手術(shù)示意圖(a:正面觀示意術(shù)前截骨線設(shè)計(jì);b:側(cè)面觀示意術(shù)前截骨線設(shè)計(jì);c:正面觀示意去除中間骨塊后將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨連接固定,箭頭所指陰影部位為截骨產(chǎn)生的骨性臺(tái)階,需使用來(lái)復(fù)鋸或磨頭去除;d:側(cè)面觀示意去除中間骨塊后將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨連接固定)
1.3 結(jié)果 6例患者中,4例進(jìn)行單純的橫行截骨頦成形術(shù),2例患者除進(jìn)行橫行截骨頦成形術(shù)外,還同期行雙側(cè)下頜角長(zhǎng)曲線截骨術(shù);平均截除骨塊高度為(8.5±2.7)mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6~11個(gè)月,平均7.5個(gè)月,隨訪時(shí)頦前點(diǎn)平均后推距離為(4.8±1.6)mm,頦下點(diǎn)平均縮短距離為(7.2±2.3)mm。1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)出現(xiàn)頦部血腫,予穿刺引流后恢復(fù);2例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)頦部麻木,6個(gè)月內(nèi)均自行恢復(fù),無(wú)感染、骨不連、顳頜關(guān)節(jié)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者對(duì)術(shù)后效果均滿意。患者術(shù)前、術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置和頦下點(diǎn)垂直高度變化見(jiàn)表1。
典型病例手術(shù)結(jié)果介紹如下?;颊?,女,22歲。因“自覺(jué)頦部偏斜前突10余年”入院,要求手術(shù)治療。??撇轶w:頦部明顯前突,略向右偏斜,上頜略后縮,咬合關(guān)系基本正常。建議患者行正頜正畸聯(lián)合治療,但患者要求手術(shù)改善外觀。遂在全麻下行橫行截骨頦成形術(shù)。術(shù)中予截除梯形骨塊(右側(cè)略寬),擺正頦部后予鈦板、鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后可見(jiàn)頦部前突較術(shù)前明顯改善,下頜緣弧線流暢,患者對(duì)術(shù)后效果滿意。患者手術(shù)前后頦部正側(cè)位照片見(jiàn)圖2。
巨頦畸形雖然是東方人中相對(duì)小頦畸形較少見(jiàn)的臨床表現(xiàn),但是對(duì)患者容貌的影響是巨大的,巨頦外貌容易引起社交對(duì)象的視覺(jué)關(guān)注,從而導(dǎo)致患者敏感自卑的心理變化[3]。既往的文獻(xiàn)更多的是在關(guān)注小頦畸形的治療,而對(duì)于巨頦畸形的治療鮮有提及。目前臨床對(duì)巨頦畸形的手術(shù)方法主要兩種:第一種是進(jìn)行下頜緣環(huán)狀截骨,從下頜骨及頦骨的外側(cè)緣下手,使得下面部整體縮小[4];第二種是進(jìn)行頦骨的體部橫行截骨或楔形截骨,將遠(yuǎn)端骨塊后推,并不破壞頦骨的外側(cè)緣[5]。筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為第二種在臨床的實(shí)踐中更加易于操作,對(duì)頦神經(jīng)的影響更小,同時(shí)因?yàn)閷?duì)頦骨的外側(cè)緣并沒(méi)有破壞,所以出血量會(huì)相對(duì)較少,而且不會(huì)出現(xiàn)截骨導(dǎo)致的頦部遠(yuǎn)端骨面不平整或者不對(duì)稱等情況[6]。
表1 患者術(shù)前術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置和頦下點(diǎn)垂直高度變化
圖2 患者手術(shù)前后頦部正側(cè)位照片(a、b:術(shù)前正、側(cè)位照片;c、d:術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位照片)
對(duì)于巨頦畸形中遠(yuǎn)端骨塊是否去除楔形骨塊(即T形截骨頦成形),筆者認(rèn)為主要和患者頦部畸形的表現(xiàn)有關(guān)。若患者主要表現(xiàn)為頦部前突的巨頦畸形,則建議行橫行截骨頦成形,因?yàn)樵谌コ虚g橫行骨塊后,將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨固定時(shí)遠(yuǎn)端骨塊的寬度明顯小于近端截骨面,如再進(jìn)行T形截骨,則術(shù)后會(huì)表現(xiàn)出頦部過(guò)尖過(guò)小;若患者表現(xiàn)為頦部寬大而沒(méi)有明顯的頦部前突,則建議行T形截骨,同時(shí)行雙側(cè)下頜骨長(zhǎng)曲線截骨,讓頦部線條看起來(lái)更加柔和,形成符合亞洲審美的“鵝蛋臉”或“瓜子臉”[7]。
本研究中有2例患者下頜前突經(jīng)正畸后咬合關(guān)系基本正常,因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、時(shí)間等其他因素拒絕正頜正畸治療,但又要求通過(guò)手術(shù)改善下面部外形。對(duì)于這類患者,筆者也通過(guò)橫行截骨后推改善外貌,2例患者對(duì)術(shù)后效果均非常滿意[8]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),很多患者存在這種咬合異常伴頦部畸形的問(wèn)題,從治療原則上來(lái)說(shuō),他們應(yīng)該接受正頜正畸聯(lián)合治療。但是很多患者因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科無(wú)法滿足治療需求,或者經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承受正頜正畸所需的治療費(fèi)用,而這種面部畸形很大程度上影響了他們的生活,需要改善這種外貌。因此,對(duì)于這種患者,筆者認(rèn)為通過(guò)一次性的頦成形手術(shù)改善下面部外形也是可以接受的。
本研究介紹的方法也存在一些局限性和注意點(diǎn)。首先手術(shù)過(guò)程中需要切除一條方形骨塊,而且遠(yuǎn)端骨塊的上移和后推必然導(dǎo)致頦舌肌的放松[9],從而增加患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸睡眠暫停的可能。雖然本研究6例患者在術(shù)后隨訪時(shí)均沒(méi)有報(bào)告打鼾或者呼吸睡眠暫停相關(guān)的問(wèn)題,但是,在手術(shù)過(guò)程中仍然要注意保護(hù)遠(yuǎn)端骨塊的深部肌肉附著,這樣才能最大程度地防止遠(yuǎn)端骨塊壞死和術(shù)后呼吸睡眠暫停的加重。其次,術(shù)前建議使用口腔全景片或者頭顱CT描注下牙槽神經(jīng)-頦神經(jīng)的走形,同時(shí)在截骨時(shí)注意近端截骨線要在頦孔下方5 mm以上,這樣才能保證截骨過(guò)程中血管神經(jīng)束的安全[10]。最后,6例患者截除骨塊平均高度為(8.5±2.7)mm,頦下點(diǎn)平均上移距離為(7.2±2.3)mm,即骨性手術(shù)的結(jié)果并沒(méi)有完全表現(xiàn)在頦下點(diǎn)的移動(dòng)上,筆者認(rèn)為原因可能有:(1)遠(yuǎn)端骨塊與近端骨塊的連接存在部分縫隙;(2)骨塊愈合過(guò)程中的骨痂會(huì)導(dǎo)致骨的延長(zhǎng);(3)手術(shù)的創(chuàng)傷或者骨塊的移動(dòng)會(huì)引起軟組織增生或者移位。
綜上所述,橫行截骨頦成形術(shù)是一種安全、有效的手術(shù),手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單,操作方法易于學(xué)習(xí),是臨床治療巨頦畸形的一種值得推廣的術(shù)式。