橫行截骨頦成形術(shù)在巨頦畸形治療中的應(yīng)用

張策 趙躍軍 李婧宇 孫燚 吳溯帆 曹德君

頦部畸形中臨床比較常見的是小頦畸形，并且在以往的文獻(xiàn)中，對(duì)于小頦畸形的手術(shù)治療關(guān)注也較多[1]，而目前對(duì)巨頦畸形矯正治療的報(bào)道不多。巨頦畸形在臨床表現(xiàn)為咬合關(guān)系正常的頦部骨性前突。截骨頦成形術(shù)常應(yīng)用于小頦畸形或偏頜畸形的手術(shù)治療。筆者團(tuán)隊(duì)采用橫行截骨頦成形術(shù)治療巨頦畸形，取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床診治經(jīng)驗(yàn)作一分享。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年6月浙江省人民醫(yī)院整形外科收治的行橫行截骨頦成形術(shù)治療的患者6例，其中4例為單純巨頦畸形，2例為下頜前突但經(jīng)正畸后咬合關(guān)系基本正常要求行頦成形術(shù)改善外觀。所有患者均為出于美容目的就診；男2例，女4例；年齡19～29歲，平均25.5歲。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方案設(shè)計(jì) 所有患者術(shù)前均拍攝頭顱正側(cè)位X線片，同時(shí)作頭顱CT檢查，并行三維重建，明確頦孔的位置及下牙槽神經(jīng)的走形，對(duì)于某些比較復(fù)雜（如合并明顯偏頜）的病例，可以在電腦端進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，并設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板，指導(dǎo)術(shù)中截骨[2]。

1.2.2 手術(shù)過程 所有患者均選用仰臥位，全麻誘導(dǎo)完成后，采用鼻插管通氣，取口內(nèi)前庭溝唇側(cè)1 cm切口，手術(shù)區(qū)域予利多卡因（含1∶200 000腎上腺素）浸潤(rùn)麻醉。在兩側(cè)尖牙之間切開黏膜直至骨膜層，雙極電凝止血后用剝離子在骨膜下充分游離暴露頦骨前面及下頜緣，此時(shí)應(yīng)注意不要離斷頦舌肌。接下來，在頦骨表面充分暴露頦孔及頦神經(jīng)，并在整個(gè)手術(shù)過程中予以仔細(xì)保護(hù)。頦骨面完全暴露后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)使用消毒鉛筆在骨面上標(biāo)記下頜中線，并畫出近端及遠(yuǎn)端截骨線（近端截骨線需距離頦孔5 mm以上），先使用來復(fù)鋸沿遠(yuǎn)端截骨線行水平截骨，再水平截開近端截骨線，使用骨鑿鑿開未完全離斷的骨塊。對(duì)于需要去除的中間骨塊背側(cè)的肌肉仔細(xì)剝離并離斷，取出中間骨塊后測(cè)量高度，如有明顯的骨面出血，可用骨蠟封閉止血。將遠(yuǎn)端骨塊移動(dòng)至設(shè)計(jì)位置，檢查對(duì)位標(biāo)記線，使用頦成形鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。固定后如發(fā)現(xiàn)兩側(cè)下頜緣存在明顯骨臺(tái)階，使用來復(fù)鋸作楔形截骨或磨頭作適當(dāng)過渡。骨膜及肌肉層使用5-0 PDS縫合，黏膜層使用5-0微喬線縫合，膠布加壓包扎后用彈力頭套壓迫。手術(shù)示意圖見圖1。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者均完成術(shù)后6個(gè)月以上的隨訪，調(diào)查手術(shù)效果滿意度，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)照及術(shù)后CT檢查，并通過CT圖像測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置變化和術(shù)前術(shù)后頦下點(diǎn)垂直高度變化。

圖1 橫行截骨頦成形手術(shù)示意圖（a：正面觀示意術(shù)前截骨線設(shè)計(jì)；b：側(cè)面觀示意術(shù)前截骨線設(shè)計(jì)；c：正面觀示意去除中間骨塊后將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨連接固定，箭頭所指陰影部位為截骨產(chǎn)生的骨性臺(tái)階，需使用來復(fù)鋸或磨頭去除；d：側(cè)面觀示意去除中間骨塊后將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨連接固定）

1.3 結(jié)果 6例患者中，4例進(jìn)行單純的橫行截骨頦成形術(shù)，2例患者除進(jìn)行橫行截骨頦成形術(shù)外，還同期行雙側(cè)下頜角長(zhǎng)曲線截骨術(shù)；平均截除骨塊高度為（8.5±2.7）mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6～11個(gè)月，平均7.5個(gè)月，隨訪時(shí)頦前點(diǎn)平均后推距離為（4.8±1.6）mm，頦下點(diǎn)平均縮短距離為（7.2±2.3）mm。1例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)出現(xiàn)頦部血腫，予穿刺引流后恢復(fù)；2例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)頦部麻木，6個(gè)月內(nèi)均自行恢復(fù)，無感染、骨不連、顳頜關(guān)節(jié)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者對(duì)術(shù)后效果均滿意?；颊咝g(shù)前、術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置和頦下點(diǎn)垂直高度變化見表1。

典型病例手術(shù)結(jié)果介紹如下?；颊撸?，22歲。因“自覺頦部偏斜前突10余年”入院，要求手術(shù)治療。專科查體：頦部明顯前突，略向右偏斜，上頜略后縮，咬合關(guān)系基本正常。建議患者行正頜正畸聯(lián)合治療，但患者要求手術(shù)改善外觀。遂在全麻下行橫行截骨頦成形術(shù)。術(shù)中予截除梯形骨塊（右側(cè)略寬），擺正頦部后予鈦板、鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后可見頦部前突較術(shù)前明顯改善，下頜緣弧線流暢，患者對(duì)術(shù)后效果滿意?；颊呤中g(shù)前后頦部正側(cè)位照片見圖2。

2 討論

巨頦畸形雖然是東方人中相對(duì)小頦畸形較少見的臨床表現(xiàn)，但是對(duì)患者容貌的影響是巨大的，巨頦外貌容易引起社交對(duì)象的視覺關(guān)注，從而導(dǎo)致患者敏感自卑的心理變化[3]。既往的文獻(xiàn)更多的是在關(guān)注小頦畸形的治療，而對(duì)于巨頦畸形的治療鮮有提及。目前臨床對(duì)巨頦畸形的手術(shù)方法主要兩種：第一種是進(jìn)行下頜緣環(huán)狀截骨，從下頜骨及頦骨的外側(cè)緣下手，使得下面部整體縮小[4]；第二種是進(jìn)行頦骨的體部橫行截骨或楔形截骨，將遠(yuǎn)端骨塊后推，并不破壞頦骨的外側(cè)緣[5]。筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為第二種在臨床的實(shí)踐中更加易于操作，對(duì)頦神經(jīng)的影響更小，同時(shí)因?yàn)閷?duì)頦骨的外側(cè)緣并沒有破壞，所以出血量會(huì)相對(duì)較少，而且不會(huì)出現(xiàn)截骨導(dǎo)致的頦部遠(yuǎn)端骨面不平整或者不對(duì)稱等情況[6]。

表1 患者術(shù)前術(shù)后頦前點(diǎn)水平位置和頦下點(diǎn)垂直高度變化

圖2 患者手術(shù)前后頦部正側(cè)位照片（a、b：術(shù)前正、側(cè)位照片；c、d：術(shù)后6個(gè)月正、側(cè)位照片）

對(duì)于巨頦畸形中遠(yuǎn)端骨塊是否去除楔形骨塊（即T形截骨頦成形），筆者認(rèn)為主要和患者頦部畸形的表現(xiàn)有關(guān)。若患者主要表現(xiàn)為頦部前突的巨頦畸形，則建議行橫行截骨頦成形，因?yàn)樵谌コ虚g橫行骨塊后，將遠(yuǎn)端骨塊與下頜骨固定時(shí)遠(yuǎn)端骨塊的寬度明顯小于近端截骨面，如再進(jìn)行T形截骨，則術(shù)后會(huì)表現(xiàn)出頦部過尖過?。蝗艋颊弑憩F(xiàn)為頦部寬大而沒有明顯的頦部前突，則建議行T形截骨，同時(shí)行雙側(cè)下頜骨長(zhǎng)曲線截骨，讓頦部線條看起來更加柔和，形成符合亞洲審美的“鵝蛋臉”或“瓜子臉”[7]。

本研究中有2例患者下頜前突經(jīng)正畸后咬合關(guān)系基本正常，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、時(shí)間等其他因素拒絕正頜正畸治療，但又要求通過手術(shù)改善下面部外形。對(duì)于這類患者，筆者也通過橫行截骨后推改善外貌，2例患者對(duì)術(shù)后效果均非常滿意[8]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者存在這種咬合異常伴頦部畸形的問題，從治療原則上來說，他們應(yīng)該接受正頜正畸聯(lián)合治療。但是很多患者因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科無法滿足治療需求，或者經(jīng)濟(jì)上無法承受正頜正畸所需的治療費(fèi)用，而這種面部畸形很大程度上影響了他們的生活，需要改善這種外貌。因此，對(duì)于這種患者，筆者認(rèn)為通過一次性的頦成形手術(shù)改善下面部外形也是可以接受的。

本研究介紹的方法也存在一些局限性和注意點(diǎn)。首先手術(shù)過程中需要切除一條方形骨塊，而且遠(yuǎn)端骨塊的上移和后推必然導(dǎo)致頦舌肌的放松[9]，從而增加患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸睡眠暫停的可能。雖然本研究6例患者在術(shù)后隨訪時(shí)均沒有報(bào)告打鼾或者呼吸睡眠暫停相關(guān)的問題，但是，在手術(shù)過程中仍然要注意保護(hù)遠(yuǎn)端骨塊的深部肌肉附著，這樣才能最大程度地防止遠(yuǎn)端骨塊壞死和術(shù)后呼吸睡眠暫停的加重。其次，術(shù)前建議使用口腔全景片或者頭顱CT描注下牙槽神經(jīng)-頦神經(jīng)的走形，同時(shí)在截骨時(shí)注意近端截骨線要在頦孔下方5 mm以上，這樣才能保證截骨過程中血管神經(jīng)束的安全[10]。最后，6例患者截除骨塊平均高度為（8.5±2.7）mm，頦下點(diǎn)平均上移距離為（7.2±2.3）mm，即骨性手術(shù)的結(jié)果并沒有完全表現(xiàn)在頦下點(diǎn)的移動(dòng)上，筆者認(rèn)為原因可能有：（1）遠(yuǎn)端骨塊與近端骨塊的連接存在部分縫隙；（2）骨塊愈合過程中的骨痂會(huì)導(dǎo)致骨的延長(zhǎng)；（3）手術(shù)的創(chuàng)傷或者骨塊的移動(dòng)會(huì)引起軟組織增生或者移位。

綜上所述，橫行截骨頦成形術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)，手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作方法易于學(xué)習(xí)，是臨床治療巨頦畸形的一種值得推廣的術(shù)式。