浙江省32家醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

何燕娜 施雁 賈守梅 繆建華 駱曉琳

安全文化起源于前蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故調(diào)查，后被應(yīng)用于高風(fēng)險行業(yè)的安全管理中。Singer在2003年首次將其引入醫(yī)療行業(yè)，定義為患者安全文化，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障患者安全過程中所有醫(yī)務(wù)人員形成的一種共同理念、態(tài)度、價值觀和行為方式[1]。患者安全文化與醫(yī)療結(jié)果關(guān)系密切，是改善患者安全的核心要素[2]。目前患者安全文化在國外研究已較為成熟，美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局于2007年建立患者安全文化的調(diào)查數(shù)據(jù)庫。但患者安全文化調(diào)查在我國起步較晚，目前仍有13個省份未涉及測評，已有研究主要集中在北京、上海、廣州等，且調(diào)查內(nèi)容不全面、對象及評價角度較單一[3-4]。本研究對浙江省醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，旨在了解浙江地區(qū)醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知水平和影響因素，為醫(yī)院管理層制定保障患者安全的策略提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 2019年8至10月浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評價中心采用分層抽樣法抽取浙江省11個地市的32家醫(yī)院（19家三級綜合性公立醫(yī)院、9家二級綜合性公立醫(yī)院和4家民營醫(yī)院，見表1），再抽取各醫(yī)院10%的中層及以上干部（至少15位）和10%的臨床醫(yī)務(wù)人員（至少40位醫(yī)師、50位護(hù)士和20位醫(yī)技人員）等崗位職工參與本次調(diào)查研究，并要求臨床科室須覆蓋內(nèi)科、外科、ICU、手術(shù)室。納入標(biāo)準(zhǔn)：工齡≥1年，在職人員；知情同意，自愿參與。

表1 本次研究調(diào)查醫(yī)院地域分布情況（家）

1.2 方法 通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查方式在線填寫問卷，由各醫(yī)院負(fù)責(zé)人組織調(diào)查，在網(wǎng)上進(jìn)行匿名作答，最后由終端統(tǒng)一回收問卷。醫(yī)院安全文化調(diào)查量表由美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局研發(fā)。本研究采用的是梁爽[5]漢化版，其Cronbach′s α為0.854，并與一般資料相結(jié)合設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷。量表分為醫(yī)院、科室、個人輸出3個層級，共計(jì)12個維度42個條目，附加題為評價所在科室的患者安全等級，采用Likert 5級評分法，計(jì)算各維度所有條目得分的平均值和積極反應(yīng)率（積極反應(yīng)數(shù)／應(yīng)答數(shù)），積極反應(yīng)率＞75%為優(yōu)勢領(lǐng)域，＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域。預(yù)調(diào)查了30位員工，能夠理解問卷各條目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。影響因素分析采用多重線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 本次研究共收到問卷9 092份，最終有效問卷9 076份，有效回收率為99.82%。調(diào)查對象中男 1 781位（19.6%），女 7 295位（80.4%）；年齡26～40歲6 000位（66.1%）；職稱初級及以下4 393位（48.4%），中級及以上4 683位（51.6%）；學(xué)歷大專及以下1 456位（15.8%），本科 6 612位（72.9%），碩士及以上1 008位（11.1%）。

2.2 醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知得分情況 醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知的各維度平均得分為（3.91±0.50）分，積極反應(yīng)率為73.03%，不同層級中醫(yī)院（75.93%）、科室（74.68%）、個人輸出（66.27%）逐級下降，見表2。

表2 浙江省32家醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知的各維度得分和積極反應(yīng)率

2.3 醫(yī)院職工對所在科室患者安全等級的評價情況 本研究中醫(yī)院職工對患者安全等級的評價較好的（正向評價率）占72.70%（“非常好”30.77%、“很好”41.93%），不同特征職工對所在科室患者安全等級評價較低的為醫(yī)務(wù)人員（72.93%）、工齡在6～15年的職工（70.80%）、夜班每月＞10次（59.10%）和每日工作＞10 h的職工（64.51%）。

2.4 不同特征醫(yī)院職工的患者安全文化認(rèn)知水平比較 不同級別醫(yī)院、崗位、學(xué)歷、用工形式、每月夜班次數(shù)、每日工作時長的職工，對患者安全文化認(rèn)知總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。以安全文化認(rèn)知總分為因變量，將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重線性回歸分析，顯示R2為0.029，數(shù)據(jù)對模型的擬合度不高，提示以上個人特征均不是患者安全文化認(rèn)知水平的主要影響因素，見表4。

表3 不同特征醫(yī)院職工的患者安全文化認(rèn)知水平比較

3 討論

3.1 浙江省醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀分析

3.1.1 對患者安全文化認(rèn)知水平為中等 本研究顯示，浙江省醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知的總體積極反應(yīng)率為73.03%，介于75%的優(yōu)勢領(lǐng)域和50%的劣勢領(lǐng)域，但高于2016年中國平均水平（63.43%）[6]和2018年美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局調(diào)查水平（66.58%，報(bào)告來自630家醫(yī)院的382 834名醫(yī)院受訪者的數(shù)據(jù)）[7]。“組織學(xué)習(xí)和持續(xù)改進(jìn)”、“同科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”積極反應(yīng)率最高，表明醫(yī)院職工有較好的協(xié)作和學(xué)習(xí)精神。綜上可見浙江整體在患者安全文化的認(rèn)知上處于中上水平，一半以上職工認(rèn)同醫(yī)院為提升患者安全做的工作。這可能與浙江近年來一系列政策舉措的實(shí)施有關(guān)，包括“最多跑一次”行動、新一輪等級醫(yī)院評審的啟動、省級不良事件上報(bào)平臺的搭建等，促進(jìn)了醫(yī)院對患者安全管理的重視和醫(yī)護(hù)人員對患者安全的認(rèn)知與評判，在一定程度上推動了職工對患者安全文化認(rèn)知水平的提升，但仍需進(jìn)一步提高。

表4 影響醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知水平的因素多重線性回歸分析

3.1.2 患者安全等級待進(jìn)一步提升 醫(yī)院職工對所在科室患者安全等級的正向評價率（72.7%）略低于中國醫(yī)院的平均水平73%[8]和美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局調(diào)查水平78%[7]。醫(yī)務(wù)人員、工齡在6～15年的人員、夜班每月＜10次和每日工作＞10 h等職工的評價最低，這可能與越接觸臨床越能夠感知到安全隱患的存在有關(guān)。作為中堅(jiān)力量的中等年資員工往往承擔(dān)著管理和臨床工作的雙重考驗(yàn)，是安全管理中需重點(diǎn)關(guān)注的對象。這提示醫(yī)院應(yīng)有針對性地管理，特別要調(diào)動中高年資職工的參與性和年輕職工的學(xué)習(xí)積極性，同時關(guān)注職工的身心安全感和臨床需求，以提升醫(yī)院整體患者安全等級。

3.2 患者安全文化的待改進(jìn)領(lǐng)域突出

3.2.1 人力資源緊張 近年來國內(nèi)醫(yī)院發(fā)展迅速，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)量卻未能相應(yīng)增長[6]，研究表明人員配置的不足容易導(dǎo)致臨床工作量、壓力以及倦怠風(fēng)險的增加[9]。不同的臨床領(lǐng)域可能有不同的人員配置挑戰(zhàn)，如何在人力資源緊張的形勢下合理人員配置，緊密協(xié)調(diào)各類崗位組合工作需要做更多的探索。

3.2.2 事件報(bào)告和非懲罰性文化密切相關(guān) 本研究結(jié)果顯示“事件報(bào)告頻率”和“差錯的非懲罰性反應(yīng)”均評分較低，提示兩者可能密切相關(guān)。職工不愿意上報(bào)可能是怕被指責(zé)，同時知識的缺乏導(dǎo)致難以及時識別事件[10]。研究表明隱瞞不良事件不報(bào)者可能會產(chǎn)生恐懼、焦慮，成為第二受害者[11]。任何破壞性的行為都可能影響到員工積極性和患者信任度，近年來新聞媒體常將極端情況描述為醫(yī)療系統(tǒng)的代表[12]，不客觀報(bào)道造成一定輿情壓力。醫(yī)患糾紛甚至暴力事件的發(fā)生也影響了醫(yī)務(wù)人員的心理安全感?！胺菓土P性文化”是鼓勵管理者在處理錯誤時致力于解決系統(tǒng)問題，并非容忍故意犯錯的行為，職工個人也需要建立清晰的標(biāo)準(zhǔn)與制度，提升對不良事件的正確認(rèn)知。

3.2.3 需要更直接的溝通與交流 值得注意的是醫(yī)院、科室、個人層面的得分依次下降；在“開放性溝通”“交接班及轉(zhuǎn)科”方面的條目得分也較低。反映出醫(yī)院職工在與權(quán)威部門溝通以及交接班環(huán)節(jié)上的安全感還是不夠，大家可能習(xí)慣于上傳下達(dá)的工作特點(diǎn)，導(dǎo)致自下而上反饋的溝通渠道反而沒那么暢通。管理者需要加強(qiáng)與一線職工更加直接的交流，解決具體問題的同時也能夠?qū)颊甙踩幕J(rèn)知水平產(chǎn)生積極的影響。

3.3 不同特征職工對患者安全文化認(rèn)知水平的差異性

3.3.1 中小型醫(yī)院亟待引導(dǎo)提升 有研究發(fā)現(xiàn)，中小型醫(yī)院職工的患者安全文化認(rèn)知水平比大型醫(yī)院高[7，13]。本研究中二級醫(yī)院通常為中小型醫(yī)院，評價結(jié)果卻比三級醫(yī)院低。這可能與國家管理模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境不同有關(guān)。組織規(guī)模影響著組織文化的強(qiáng)弱[14]，浙江省很多三級醫(yī)院在患者安全管理上均有不同程度的嘗試與創(chuàng)新，一系列的政策和檢查也成為了有利抓手，特別近期正積極準(zhǔn)備等級醫(yī)院創(chuàng)建和復(fù)評。今后需關(guān)注中小型醫(yī)院的管理，抓住薄弱環(huán)節(jié)，縮小安全文化的差距。

3.3.2 醫(yī)務(wù)人員對患者安全文化認(rèn)知水平較低，崗位差異明顯 本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)知水平比醫(yī)生更高，特別在“對差錯的溝通反饋”“事件報(bào)告頻率”方面，這與之前的研究相符[8，15]。這可能因護(hù)士人數(shù)多、接觸患者的時間更長，在工作模式上擁有更多的團(tuán)隊(duì)合作、溝通機(jī)會。同時省級護(hù)理不良事件平臺的多年推動促進(jìn)了護(hù)士上報(bào)的主動性，浙江省醫(yī)療安全上報(bào)系統(tǒng)平臺于2019年剛剛運(yùn)行，以學(xué)習(xí)為目的上報(bào)不良事件并不是當(dāng)前大多數(shù)人員的習(xí)慣。而與醫(yī)護(hù)相比，醫(yī)技人員在“開放性溝通”、“不同科室間合作”上得分偏低；行政人員相比醫(yī)務(wù)人員總體得分更高，但在“交接班與轉(zhuǎn)科”“安全的整體感知”上得分較低。

3.3.3 負(fù)荷工作影響職工對患者安全文化認(rèn)知水平 隨每日工作時長增加，得分降低；在夜班次數(shù)上，得分最高的是“＜4次/周”的人群。有研究顯示我國醫(yī)務(wù)人員的工作壓力及強(qiáng)度大，常常處于超負(fù)荷工作狀態(tài)[16]。隨著工作壓力增加，員工不得不通過加班的方式以完成日益增長的業(yè)務(wù)量。應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)務(wù)人員的工作量壓力，合理調(diào)配人員，營造相對寬松、安全的環(huán)境以保障患者與員工的安全。

3.3.4 其它差異 學(xué)歷越高，安全文化認(rèn)知水平越高；合同制人員的安全文化認(rèn)知水平偏低。面對個體的差異化情況，醫(yī)院應(yīng)就本機(jī)構(gòu)的規(guī)模、人員特性等現(xiàn)狀進(jìn)行患者安全文化認(rèn)知測量和監(jiān)管，注意不同聘用方式人員的差異，加強(qiáng)規(guī)范化管理。

4 小結(jié)

本研究顯示浙江省醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知現(xiàn)狀是樂觀的，但仍有提升空間。每家醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知都需要管理層重視、全員參與及公正氛圍，特別要采取策略改善人員短缺，事件報(bào)告率較低等問題，加強(qiáng)針對性的培訓(xùn)教育。作為職工本身應(yīng)提升對安全隱患的認(rèn)知與評估能力，參與到醫(yī)院患者安全文化建設(shè)中。本次調(diào)查研究為浙江省內(nèi)首次大范圍研究，特別是調(diào)查對象包括醫(yī)務(wù)和行政等各類職工，可以更全面地了解醫(yī)院職工對患者安全文化的認(rèn)知差異。今后需進(jìn)一步研究影響醫(yī)院職工對患者安全文化認(rèn)知水平的關(guān)鍵因素、比較不同?？漆t(yī)院、患者安全文化認(rèn)知水平與具體醫(yī)療結(jié)果指標(biāo)之間的關(guān)系，推進(jìn)安全文化實(shí)踐項(xiàng)目。