西藥聯(lián)合寧心固腎安胎法改善早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫50例臨床觀察

何曉燕 許小鳳

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009

絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)指胎盤(pán)絨毛膜板和底蛻膜之間剝離出血，血液聚積在剝離面形成血腫。絨毛膜下血腫可影響母胎界面的血供，若血腫面積持續(xù)增大可致孕囊與子宮面徹底剝離引起流產(chǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，普通人群中，早孕期SCH的發(fā)生率為3.1%[1]，先兆流產(chǎn)中SCH的發(fā)生率為5.1%[2]，在24周以內(nèi)，合并SCH的孕婦有18.7%的婦女發(fā)生妊娠丟失[1]。本研究選取100例早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者，觀察寧心固腎安胎法治療本病的臨床療效，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月至2018 年12 月在蘇州市中醫(yī)院門(mén)診及婦科病房經(jīng)超聲檢查診斷為早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例。對(duì)照組年齡20～35歲，平均(28.90±3.40)歲；入組前血腫面積0.08～10.92 cm2，平均(2.53±2.52)cm2；入組前孕酮(P)16.05～35.71 ng/mL，平均(20.02±2.16)ng/mL；雌二醇(E2)398.71～1681.52 pg/L，平均(1096.21±256.49)pg/L。治療組年齡22～36歲，平均(28.54±3.72)歲；入組前血腫面積(0.09-35.1)cm2，平均(2.55±5.28)cm2；入組前孕酮(P)9.31～25.23 ng/mL，平均(19.24±2.59)ng/mL；雌二醇(E2)331.23～1598.21 pg/L，平均(1100.21±252.13)pg/L。經(jīng)比較，兩組孕婦年齡、治療前血腫面積、治療前P、E2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合早期先兆流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，妊娠12周前，患者出現(xiàn)少量陰道流血，伴下腹痛或腰痛癥狀，超聲證實(shí)宮內(nèi)胚胎存活；②超聲提示宮壁內(nèi)、宮壁和孕囊之間存在線狀、新月?tīng)睢h(huán)狀或三角形、多邊形液性暗區(qū)；③符合心腎不交的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]辨證包含以下癥狀:妊娠期腰膝酸軟，腹痛下墜，或伴有陰道少量流血，或煩躁易怒，或心悸易驚，或情緒緊張，夜寐不安，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①夫妻雙方染色體異常者; ②合并心、腎、肝及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及嚴(yán)重精神病患者；③合并宮頸炎性疾病、宮頸息肉者; ④合并宮頸機(jī)能不全者；⑤生殖道畸形者；⑥依從性差，未按規(guī)定服藥等影響療效判斷者。

1.4 治療方法 對(duì)照組：黃體酮(浙江仙居藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)190809，規(guī)格1 mL：20 mg)40 mg 每日1次肌注，聯(lián)合地屈孕酮片(荷蘭雅培生物制藥公司生產(chǎn)，批號(hào)H20130110,規(guī)格10 mg)10 mg 每8小時(shí)1次口服，直至B超提示胚胎孕10周停藥。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用寧心固腎安胎方：鉤藤15 g，蓮子心5 g，黃芩20 g，苧麻根30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，白術(shù)10 g。辨證加減：兼脾虛者，加黃芪10 g，黨參10 g，山藥10 g；兼血熱者，加生地黃20 g，阿膠珠10 g，墨旱蓮20 g；兼氣滯者，加砂仁5 g，蘇梗10 g，陳皮6 g；兼陰道出血量多者，加海螵蛸30 g，仙鶴草20 g，或白及粉3 g,每12小時(shí)沖服1次。湯藥每日1劑，水煎2次，共300 mL，早晚各服 150 mL，直至B超提示胚胎孕10周停藥。

患者每周復(fù)查1次B超，了解胚胎發(fā)育情況及絨毛膜下血腫吸收情況，若B超提示胚胎停止發(fā)育則停止保胎治療，按照自然流產(chǎn)處理。

1.5 觀察指標(biāo) 臨床癥狀：陰道流血、腹痛、腰酸等癥狀; 治療前后SCH 最大切面面積變化; B超結(jié)果提示的頭臀長(zhǎng)、胎心情況；治療前后P、E2值的變化。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床常見(jiàn)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。治愈: 無(wú)陰道流血，腹痛、腰酸癥狀消失，B超示胚胎存活，液性暗區(qū)消失；顯效: 陰道流血較前減少，腹痛、腰酸癥狀改善，B 超示胚胎存活，液性暗區(qū)面積縮小; 無(wú)效: 陰道流血未止，液性暗區(qū)面積未見(jiàn)縮小或繼續(xù)增大，超聲提示胚胎停育?？傆行?[(治愈+顯效)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率90%高于對(duì)照組總有效率78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組SCH面積比較 治療組治療前后SCH面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后SCH面積顯著縮小。對(duì)照組治療前后SCH面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后SCH面積亦顯著縮小。治療后兩組對(duì)比，治療組與對(duì)照組SCH面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血腫面積顯著小于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后SCH面積比較

2.3 兩組性激素水平比較 治療組治療前后P、E2的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后P、E2水平顯著升高。對(duì)照組治療前后P、E2的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后P、E2水平亦顯著升高。治療后兩組對(duì)比，P、E2水平治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組P、E2水平顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后性激素水平比較

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 兩組在流產(chǎn)數(shù)(包括自然流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)數(shù))、早產(chǎn)數(shù)、足月產(chǎn)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

妊娠早期絨毛膜下血腫的存在對(duì)妊娠結(jié)局有不利的影響，可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的反復(fù)發(fā)生[6]。美國(guó)的Howard等[7]納入434例單胎妊娠的孕婦，研究6～11周胎齡的SCH的前三個(gè)月的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)早期妊娠失敗的總發(fā)生率12%，孕7周以前的胎停發(fā)生率約19.6%，7～8周的胎停發(fā)生率14.6%，研究顯示血腫出現(xiàn)的孕周越早流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就越高，且血腫的大小與孕囊大小的比例值與孕早期妊娠丟失顯著相關(guān)。

針對(duì)SCH發(fā)生的病因，有研究[8]顯示血栓形成是早期流產(chǎn)引起SCH的一個(gè)重要病因，而早期妊娠β-hCG、孕酮及雌激素水平顯著降低是先兆流產(chǎn)合并SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)治療本病目前多項(xiàng)研究都是在孕酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，取得一定的療效。通過(guò)舌下含服天然孕酮聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療本病，可改善孕婦體內(nèi)的血激素、凝血指標(biāo)及減少妊娠的丟失。氨甲環(huán)酸無(wú)明顯胚胎毒性及凝血酶原的影響，不會(huì)引起凝血系統(tǒng)的紊亂。孕酮聯(lián)合硫酸鋅治療本病可以有效的減少絨毛膜下血腫的面積，減少陰道出血，減少子宮收縮[9]。硫酸鋅是一種安全的天然分子，發(fā)揮抗炎作用和抗氧化作用，可大幅降低機(jī)體分泌炎性細(xì)胞因子，如TNF-a、IL-1β和IL-17等，增強(qiáng)系統(tǒng)性T細(xì)胞抵抗炎癥反應(yīng)。另外還有研究[10]顯示硫酸鋅陰道給藥使絨毛膜下血腫的吸收速度優(yōu)于單純?cè)型幍澜o藥的吸收速度，硫酸鋅能夠精細(xì)的調(diào)節(jié)細(xì)胞和調(diào)控分子機(jī)制。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于胎動(dòng)不安或胎漏范疇，女子或因先天稟賦不足，或因后天外感六淫、內(nèi)傷七情、房勞內(nèi)損、體力勞傷等導(dǎo)致胎元不固，故安胎之法，當(dāng)詳而治之?！杜魄幸吩疲骸胺苍袐D墮胎有二故：一為跌仆負(fù)重軋傷，一為氣血不足，蓋腰膝系胎之處，如瓜果之蒂，花卉之根，不得露不長(zhǎng)?！笨梢?jiàn)氣血乃為胚胎孕育之基礎(chǔ)，然而現(xiàn)代女性多面臨職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力、忙碌生活節(jié)奏，常作息紊亂、飲食不節(jié)、精神焦慮，長(zhǎng)此以往，心神失養(yǎng)，氣血耗傷，加速了生殖系統(tǒng)老化，增加了不孕及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。眾人悉知胚胎的孕育依賴(lài)于母體的陰血下聚于胞宮，而心主血脈，孕后常心血不足，造成胞宮失于心血之濡養(yǎng)，子宮失于心血之固藏，胞脈之血妄行，而出現(xiàn)孕后焦慮緊張、心煩不眠，小腹抽痛、陰道流血等流產(chǎn)征兆。《傅青主女科》云：“胞胎之系，通于心腎之間……胎因心腎之路斷，胞胎失水火之養(yǎng)，所以墮也……胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無(wú)所歸?！惫蕦幮墓棠I乃安胎之要法，若心腎相交，水火既濟(jì)則胎元有所依，離經(jīng)之血有所歸。

寧心固腎湯中蓮子心歸心、腎兩經(jīng)，具有寧心安神、交通心腎之功。鉤藤歸肝經(jīng)和心包經(jīng)，具有平肝風(fēng)，除心熱作用?！秼D科玉尺·卷二》關(guān)于妊娠胎動(dòng)不安云：“如忽有喜怒，氣宇不舒，傷于心肝，觸動(dòng)血脈，故不安也，宜鉤藤湯?！惫抒^藤可平心肝之火，而肝乃腎之子，心之母也，肝氣可上引心而可下入腎，肝氣順則水火相濟(jì)。黃芩乃安胎圣藥，《丹溪心法》曰：“黃芩，安胎，乃上中二焦藥，能降火下行?！秉S芩清血中之火，血寧?kù)o而胎自安。苧麻根歸心、肝、膀胱經(jīng)，具有清熱涼血，止血安胎之功。杜仲、菟絲子、桑寄生調(diào)補(bǔ)沖任，固腎安胎。胎系于脾，脾虛胎無(wú)所附，故用白術(shù)健脾安胎，脾虛者加用黃芪、黨參、山藥，益于化生精血，護(hù)養(yǎng)胎元。仙鶴草歸心、肝經(jīng)，補(bǔ)虛收斂止血，配以生地、阿膠珠養(yǎng)陰涼血止血，若血腫面積大或陰道出血多者，配以海螵蛸、白及粉收斂止血。

本研究表明，寧心固腎安胎法在促進(jìn)絨毛膜下血腫吸收，提高血孕酮及雌二醇，改善陰道流血、腹痛等臨床癥狀方面療效顯著，對(duì)妊娠結(jié)局尚無(wú)明顯提高。如今，隨著生育年齡的推遲，生活環(huán)境及壓力等各方面的影響，尋求輔助生殖技術(shù)幫助的女性愈來(lái)愈多，有研究[11]顯示IVF妊娠患者發(fā)生SCH的概率(22.4%)明顯高于非IVF妊娠患者(11%)。周建軍等[12]對(duì)1097例IVF/ICSI患者妊娠的回顧性分析顯示，與非SCH組妊娠患者相比，SCH組單胎妊娠的出生體重明顯降低。可見(jiàn)隨著輔助生殖技術(shù)的推行，SCH的發(fā)生率會(huì)不斷增加，不僅會(huì)引起妊娠丟失，且對(duì)胎兒的出生體重有一定影響，中醫(yī)藥治療本病的作用，有待進(jìn)一步研究。