不同超聲心動圖技術聯(lián)合引導肥厚型梗阻性心肌病室間隔射頻消融1例

趙若寒 王淑珍 鄧曉奇 熊 峰

作者單位：610031 成都市第三人民醫(yī)院心臟彩超室成都市心血管病研究所

患者女，30歲。因“反復氣促10年”入院。7年前確診為肥厚型心肌病，無胸悶、胸痛及暈厥史，長期服用美托洛爾緩釋片和曲美他嗪。既往冠狀動脈造影未見血管狹窄，未見理想間隔支，心導管測量左室-主動脈壓力階差155 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查：心率68 次/min，血壓96/63 mm Hg，律齊。心界位于第五肋間左鎖骨中線外1 cm，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6 級收縮期吹風樣雜音，無周圍血管征，肝頸靜脈回流征陰性。肺部、腹部均無明顯異常。實驗室檢查：B 型鈉尿肽3319.20 ρg/ml，高敏肌鈣蛋白T 79.32 ρg/ml，肝腎功能、血常規(guī)、凝血象均無異常。經(jīng)胸超聲心動圖檢查：室間隔非對稱性肥厚，室間隔基底段厚約24 mm，左室后壁厚約16 mm；SAM 征陽性，二尖瓣輕至中度反流；收縮期左室流出道血流速度增快，峰值流速6.04 m/s，左室流出道壓差（PG）146 mm Hg。術中安置臨時起搏器，消融前經(jīng)食管超聲心動圖測得左室流出道峰值流速5.20 m/s，PG 108 mm Hg，收縮期二尖瓣前葉緊貼室間隔基底段（圖1A），二尖瓣中度反流。心導管測得左室-主動脈壓差150 mm Hg。應用心腔內(nèi)超聲心動圖對左室進行三維建模，將室間隔收縮期二尖瓣前葉貼合部分（即SAM區(qū)域）標記為粉紅色消融區(qū)域，經(jīng)股動脈逆行將ST 電極送至左室，用黃色小球進行希氏束、束支電位標測。在腔內(nèi)超聲和經(jīng)食管超聲心動圖的引導下，將消融導管貼近SAM 區(qū)域（圖1B），監(jiān)測無束支電位后放電消融，消融功率40 W，ST 消融導管平均壓力5～15 g，間歇放電，總消融時間17 min，消融區(qū)域心肌組織隨消融逐漸泛白（圖1C）。術后心導管測得壓力階差104 mm Hg，因患者消融區(qū)域與希氏束、束支區(qū)域重合較多，故未擴大消融范圍。圍手術期未出現(xiàn)束支傳導阻滯、心包填塞、惡性心律失常等并發(fā)癥。術后即刻隨訪經(jīng)食管超聲心動圖，測得左室流出道峰值流速4.05 m/s，PG 66 mm Hg；經(jīng)胸超聲心動圖測得左室流出道峰值流速5.40 m/s，PG 116 mm Hg。術后第1 天隨訪超聲心動圖，左室流出道前向峰值流速5.75 m/s，PG 132 mm Hg，患者臥床休息，偶有心悸，無胸悶、氣促不適，考慮為消融術后心肌水腫所致壓差暫時性升高。術后第5 天隨訪經(jīng)胸超聲心動圖，左室腔中份至左室流出道前向峰值流速4.65 m/s，PG 85 mm Hg，SAM征陽性，二尖瓣輕至中度反流；室壁厚度較前無明顯變化。心電圖提示：完全性右束支傳導阻滯?；颊邭獯侔Y狀較前緩解，偶有心悸，予以美托洛爾緩釋片23.75 mg（1次/d）維持治療。術后1 個月隨訪超聲心動圖，室壁厚度較前無明顯變化，SAM 征陽性，二尖瓣輕至中度反流；收縮期左室流出道血流速度增快，峰值流速4.19 m/s，PG 70 mm Hg；室間隔基底段心肌局限性回聲增強，強回聲區(qū)域四腔心切面長約13 mm，左室短軸二尖瓣水平長約13 mm，厚約4 mm（圖1D）。

討論：肥厚型心肌病在藥物無法控制癥狀的情況下可行手術治療。本例患者在超聲引導下行室間隔射頻消融術，實現(xiàn)對心腔內(nèi)的消融導管定位，通過對心內(nèi)膜表面射頻消融，在局部產(chǎn)生界限清楚的凝固性壞死，消融部分心肌運動降低，收縮功能及順應性均降低，以減少左室流出道壓差［1］。該技術對肥厚性心肌病患者胸痛、暈厥、呼吸困難等癥狀改善效果明顯［2］。有學者［3］在腔內(nèi)超聲心動圖和經(jīng)胸超聲心動圖的引導下完成經(jīng)室間隔射頻消融術治療肥厚型心肌病，并取得了良好的效果。本例患者為重度流出道梗阻性肥厚型心肌病，在多種超聲心動圖技術聯(lián)合應用下，實現(xiàn)消融部位的三維建模、實時定位及實時壓力監(jiān)測，術后PG 即刻下降至術前70%，隨訪1 個月，PG 下降至術前48%，氣促、喘累等癥狀均有所好轉(zhuǎn)，療效顯著。本例患者術前應用經(jīng)胸超聲心動圖準確測量PG，根據(jù)術前SAM 征顯示收縮期二尖瓣前葉貼向室間隔范圍，判定消融區(qū)域。術中采用腔內(nèi)超聲進行左室建模并勾畫SAM 區(qū)域，監(jiān)測術中束支電位位置，盡量避免消融過程中損傷傳導系統(tǒng)，精準指導消融導管定位。術中經(jīng)胸超聲心動圖實時監(jiān)測PG 變化情況，同時輔以經(jīng)食管超聲心動圖，反映消融導管的位置、二尖瓣反流及瓣下腱索在消融過程中的變化。消融術后應用經(jīng)胸超聲心動圖對患者進行監(jiān)測，實時觀察室間隔心肌回聲改變。術后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者室間隔基底段厚度無明顯變化，室間隔左室心肌面回聲增強區(qū)域深度約4～5 mm，位于SAM接觸點。

圖1 超聲心動圖引導肥厚型梗阻性心肌病室間隔射頻消融圖像

本例患者在不同超聲心動圖技術的聯(lián)合引導下完成了室間隔射頻消融術，使PG 降低，臨床癥狀緩解。該手術方式對于肥厚和流出道梗阻程度均較輕的非復雜性肥厚型心肌病的治療有較大發(fā)展空間，但在消融部位、消融范圍、消融終點的選擇，以及消融功率等方面仍缺乏統(tǒng)一認識，需今后進一步研究的探索。