二維斑點追蹤評估急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后左室收縮功能

陳媚聰 馬靜麗 陳文忠 黃燦輝 尚 利

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊脫落形成血栓造成的急性心肌缺血、壞死，患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛，極易發(fā)生心源性休克，進而發(fā)生猝死或嚴重預后不良事件［1］。及時治療能恢復冠狀動脈血管通暢，有效縮小梗死面積，幫助恢復心肌功能。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者最有效的心肌再灌注治療手段，能迅速開通梗死血管、重建血運，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，逐漸恢復收縮功能，進而提高整體心功能，改善患者臨床癥狀和預后［2］。早期準確識別AMI患者梗死心肌治療后的變化和心室整體收縮功能的改變對評估患者心功能和預后均有重要價值。二維斑點追蹤（two-dimensional speckle tracking echocardiography，2D-STE）技術能準確反映患者心肌運動變化和心肌收縮功能改變，不易受心肌運動和周圍組織牽拉的影響，是一種較好的定量分析方法［3］。本研究應用2D-STE 檢測AMI 患者PCI 術后心肌應變參數(shù)，探討其在AMI 患者左室收縮功能和預后評估中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018 年1 月至2019 年8 月在我院接受急診PCI 治療的AMI 患者84 例，男53 例，女31 例，年齡41～70歲，平均（58.16±11.83）歲；其中糖尿病32例，高血壓病46例；單支病變38例，雙支病變32例，三支病變14例；所有患者均經冠狀動脈造影證實狹窄程度>75%。納入標準：①均經臨床、冠狀動脈造影及心肌酶學確診為AMI并明確冠狀動脈閉塞部位；②初診為AMI，既往無AMI 病史或合并其他心臟瓣膜、先天性心臟?。虎叟R床診治及隨訪資料完整，超聲圖像質量滿意。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率l～5 MHz。

2.方法：所有患者均于發(fā)病12 h 內行PCI，包括經皮冠狀動脈腔內成形術和支架置入術，并于PCI 術后3 d、1 個月、3 個月、6 個月行2D-STE。患者取仰臥位，常規(guī)連接心電圖，于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期內徑（LVDd）和左室收縮末期內徑（LVDs），于心尖部四腔心切面測量左室舒張末期容積（LVEDV）和左室收縮末期容積（LVESV），采用雙平面Simpon 法測量左室射血分數(shù)（LVEF）；所有參數(shù)均測量3 次取平均值。然后在靜息狀態(tài)下點擊動態(tài)采圖，記錄心尖四腔、心尖三腔、心尖兩腔觀3 個連續(xù)、穩(wěn)定的心動周期動態(tài)圖像。應用ECho PAC BT12工作站脫機分析左室基底段、中間段、心尖段的縱向應變（LS）-時間曲線、徑向應變（RS）-時間曲線及圓周應變（CS）-時間曲線。根據(jù)冠狀動脈造影結果及冠狀動脈供血與室壁節(jié)段的關系，記錄罪犯血管支配的梗死節(jié)段心肌的LS、RS 及CS，所有測值取3 個心動周期的平均值。

所有患者均隨訪6 個月，隨訪內容包括心功能檢查指標和不良結局情況，隨訪終點為不良預后事件發(fā)生，包括PCI 后再發(fā)AMI、再發(fā)心力衰竭或死亡。根據(jù)是否發(fā)生預后不良事件分為預后良好組51 例和預后不良組33例，比較兩組患者臨床及超聲檢查資料。

3.重復性檢驗：從84 例患者中隨機選取10 例，由兩位醫(yī)師分別進行心肌應變參數(shù)分析，計算觀察者間變異系數(shù)。1周后，由其中1位醫(yī)師再次進行心肌應變參數(shù)分析，計算觀察者內變異系數(shù)。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以xˉ±s表示，組間兩兩比較行t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。心肌應變參數(shù)差值（ΔLS、ΔRS、ΔCS）與LVEF 的相關性采用Pearson 相關分析法。采用多因素Logistic 回歸分析影響患者預后的不良因素。重復性檢驗采用組內相關系數(shù)分析。繪制受試者工作特征（ROC）曲線計算LS、RS、CS評估AMI不良預后的曲線下面積（AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、AMI患者PCI術后各超聲心動圖指標比較

AMI 患者PCI 術后1 個月、3 個月、6 個月LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV 均低于術后3 d（均P<0.05），且術后3 個月、6 個月LVEDV 和LVESV 均低于術后1 個月（均P<0.05）。LVEF 在PCI術后各時間點逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

二、AMI患者PCI術后各應變參數(shù)比較

AMI 患者LS、RS、CS 在PCI 術后各時間點均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2和圖1。

表1 AMI患者PCI術后不同時間超聲心動圖指標比較（x±s）

表2 AMI患者PCI術后不同時間應變參數(shù)比較（x±s） %

圖1 AMI患者術后不同時間2D-STE圖

三、AMI 患者各應變參數(shù)差值與LVEF 的相關性分析

Pearson 相關分析顯示，ΔLS、ΔRS、ΔCS 與LVEF均呈正相關（r=0.759、0.682、0.762，均P<0.05）。

四、預后良好組與預后不良組臨床及超聲檢查資料比較

84 例患者中，預后良好組51 例，預后不良組33 例（包括死亡3例，再發(fā)AMI 16例，再發(fā)心力衰竭14例）。兩組冠狀動脈病變范圍、LVEDV、LVESV、LVEF、LS、RS、CS比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

五、Logistic回歸分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，冠狀動脈病變范圍、LVEF、LS、RS、CS均是患者不良預后的獨立影響因素（均P<0.05）。見表4。

表3 預后良好組與預后不良組臨床及超聲檢查資料比較

六、ROC曲線分析

LS、RS、CS 評估AMI 患者不良預后的診斷效能見表5和圖2。

七、重復性檢驗

觀察者間與觀察者內LVDd、LVDs、LVEDV、LVESV、LVEF、LS、RS、CS的變異系數(shù)見表6。

表4 影響AMI患者不良預后的多因素Logistic回歸分析

表5 各應變參數(shù)對AMI不良預后評估的診斷效能

圖2 各應變參數(shù)評估AMI患者不良預后的ROC曲線圖

表6 檢查者間與檢查者內各超聲檢查參數(shù)的變異系數(shù) %

討 論

AMI 是由于冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，屬于急性冠狀動脈綜合征的一種嚴重類型，是導致患者猝死的重要原因［4］。AMI 患者發(fā)病時相應心肌運動功能急劇下降，最終導致整體心功能下降，而冠狀動脈急性閉塞至心肌完全壞死需一定時間，在該時間段內及時再通血管，可有效挽救瀕死的缺血心?。?］。PCI 是AMI 患者最有效的心肌再灌注治療方式，能快速改善發(fā)生狹窄或梗死的血管狀態(tài)，重建血運，改善心肌缺血和微循環(huán)灌注，有效控制梗死范圍［6］。

心肌纖維呈現(xiàn)多重交織層疊的特殊排列結構，與左室心肌運動和收縮功能密切聯(lián)系［7］。心肌收縮運動時，不僅基底部至心尖部心肌纖維縮短、心外膜至心內膜心肌纖維增厚，且圓周層面心肌會縮短，產生旋轉運動和扭轉運動［8］。2D-STE 通過對應變-時間曲線進行梗死心肌節(jié)段，綜合評價心肌縱向、圓周、徑向的變形運動能力［9］。本研究結果顯示，AMI 患者PCI術后LS、RS、CS 均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。原因可能是心肌梗死發(fā)生后心肌缺血缺氧導致心肌形變能力下降，經PCI 治療后AMI 患者血運重建，部分冬眠或頓抑心肌逐漸恢復，心肌節(jié)段縱向、徑向及圓周運動同步性恢復，患者的心肌收縮運動和心功能得以改善。同時也說明2D-STE 能有效評價左室收縮功能變化［10-11］。 Woo 等［12］研究顯示，AMI 患者在PCI 術后圓周、徑向等容收縮期加速度較術前明顯升高，認為心臟室壁節(jié)段性運動異常的恢復是心肌缺血缺氧狀態(tài)改善和心肌收縮功能恢復的早期敏感指標，與心室整體收縮功能恢復的一致性良好。本研究中，AMI 患者術后3 d、1 個月、3 個月、6 個月的各應變參數(shù)差值ΔLS、ΔRS、ΔCS 與LVEF 均呈正相關（均P<0.05），提示2D-STE 中LS、RS、CS 參數(shù)對評估左室整體收縮功能的恢復及心功能的改善均有較高價值，有望成為評估AMI 患者不良預后的指標。

AMI 患者行PCI 術后，心肌缺血缺氧的狀態(tài)可以改善，使原先因低血流灌注狀態(tài)下而表現(xiàn)為冬眠或頓抑的心肌被重新喚醒利用，逐漸恢復收縮功能，進而提高整體心功能、改善患者的臨床癥狀及預后［13］。2D-STE 克服了組織成像技術的角度依賴性，可自動追蹤二維圖像同一部位心肌回聲斑點的運動軌跡，并通過軟件計算出斑點的運動參數(shù)，能準確反映心肌運動速度和變化，定量檢測患者左室各節(jié)段心肌的收縮功能，無需幾何形態(tài)假設，可更全面地評價心臟收縮功能變化［14］。本研究通過重復性檢驗證實應用2DSTE 測量LS、RS、CS 應變參數(shù)的組間和組內變異系數(shù)均較小，可重復性較好。

本研究還對影響AMI患者PCI術后發(fā)生不良預后的因素進行分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變范圍、LVEF、LS、RS、CS均是患者預后的獨立影響因素。進一步對2DSTE 各應變參數(shù)行ROC 曲線分析顯示，LS、CS 的AUC均>0.7，提示其是評估AMI 預后的較好指標，與洪瑋等［15］研究結論一致，表明LS、CS 應變參數(shù)有助于全面、準確評價AMI患者PCI術后左室收縮功能的變化，并能有效預測患者預后，對評估術后療效和預后有重要臨床意義。

綜上所述，2D-STE 可客觀反映AMI患者PCI術后左室收縮功能的變化，能為患者預后評估提供重要依據(jù)，具有較好的臨床應用價值。