經(jīng)腹超聲與X線平片預(yù)測(cè)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床轉(zhuǎn)歸的對(duì)比研究

伍衛(wèi)如 陳炯垣

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是導(dǎo)致新生兒死亡的主要病因之一，好發(fā)于早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量新生兒［1］，輕癥者預(yù)后良好，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔，死亡率高，其中低出生體質(zhì)量NEC 患兒病死率高達(dá)15%～30%［2］。NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸與該病嚴(yán)重程度、診治時(shí)間密切相關(guān)，NEC 體征和癥狀多樣，X 線平片顯示腸壁積氣和門靜脈積氣是診斷NEC 的主要依據(jù)，但早期表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致X 線平片對(duì)NEC的診斷特異性低［3］。近年隨著超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)腹超聲對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)、活動(dòng)、血管灌注及腹水的顯示更敏感，可提供較X 線平片更詳細(xì)的圖像信息，在NEC早期診斷方面表現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)［4］。本研究旨在比較經(jīng)腹超聲與X 線平片在協(xié)助診斷NEC 和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014 年2 月至2019 年2 月我院兒科收治的80 例NEC 患兒，男49 例，女31 例，日齡6～25 d，平均（13.05±3.14）d，體質(zhì)量2400～3500 g，平均（3012.75±234.05）g；出生時(shí)Apgar評(píng)分7～8分，平均（7.53±0.24）分。根據(jù)修正Bell-NEC 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］將患兒分為修正Bell-NEC 分級(jí)ⅠA、ⅠB 級(jí)39 例（A 組）和修正Bell-NEC 分級(jí)ⅡA 級(jí)以上41 例（B 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有典型腹脹、胃殘余量增加（>腸內(nèi)喂養(yǎng)量的20%）或肉眼便血/糞便潛血陽(yáng)性等臨床表現(xiàn)，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》（第4 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)和修正Bell-NEC 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病日齡不超過(guò)出生后30 d；③均行X 線平片和經(jīng)腹超聲檢查，檢查間隔時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良等疾??；②敗血癥、膿毒癥休克；③復(fù)雜性先天性心臟病、新生兒畸形。另根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為轉(zhuǎn)歸良好組50 例（內(nèi)科保守治療）和轉(zhuǎn)歸不良組30 例（手術(shù)治療或死亡）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.X 線平片檢查：使用島津MUX-100 型移動(dòng)X 線檢查儀，拍攝腹部標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片。管電流自動(dòng)跟隨曝光，管電壓60 kV，曝光條件根據(jù)體型適量調(diào)整，記錄腸壁積氣、門靜脈積氣情況，檢查結(jié)果由放射科醫(yī)師判讀。

2.超聲檢查：于X線平片檢查2～4 h后行經(jīng)腹超聲檢查。使用百勝M(fèi)yLab Alpha和西門子Sonoline Premier彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12 MHz。約束帶固定患兒四肢或給予安撫奶嘴使其平靜，平躺于檢查床，多切面掃查其腹腔，觀察腹腔內(nèi)積液、腸壁厚度、腸管形態(tài)、腸腔擴(kuò)張情況，以及門靜脈和腸壁是否有積氣。上述檢查均由同一超聲醫(yī)師操作完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸分析篩選影響NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸不良的X 線平片和經(jīng)腹超聲表現(xiàn)，賦值說(shuō)明見(jiàn)表1。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估X線平片、經(jīng)腹超聲對(duì)NEC患兒轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC），AUC比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影像學(xué)表現(xiàn)及其賦值說(shuō)明

結(jié) 果

一、A、B組經(jīng)腹超聲和X線平片檢查結(jié)果

1.A 組：經(jīng)腹超聲與X 線平片對(duì)腹腔游離氣體、腸壁積氣、門靜脈積氣、腸管充氣減少、腸管擴(kuò)張及腸壁增厚的檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1。

2.B 組：經(jīng)腹超聲與X 線平片對(duì)腹腔游離氣體、腸壁積氣、腸管充氣減少及腸壁增厚的檢出率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)腹超聲對(duì)門靜脈積氣和腸管擴(kuò)張的檢出率均高于X線平片（均P<0.05）。見(jiàn)表3和圖2。

二、臨床轉(zhuǎn)歸情況

轉(zhuǎn)歸良好組50例患兒均采用保守治療后好轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)歸不良組中29 例保守治療24～48 h 后無(wú)效或病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療，余1 例患兒進(jìn)展為腸穿孔、腹膜炎、休克和多臟器衰竭，家屬要求出院，后期隨訪患兒于出院后24 h 死亡。29 例手術(shù)患兒術(shù)中均取病變組織行病理檢查確診為NEC，經(jīng)手術(shù)治愈22 例，后期隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)，預(yù)后良好；7例手術(shù)患兒死亡，5例死于嚴(yán)重腹膜炎，2例死于腸壞死。

三、轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組經(jīng)腹超聲和X 線平片檢查結(jié)果

轉(zhuǎn)歸不良組X線平片對(duì)腹腔游離氣體、腸壁積氣、門靜脈積氣及腸管擴(kuò)張的檢出率均高于轉(zhuǎn)歸良好組（均P<0.05），腸管充氣減少、腸壁增厚及腸管僵直固定的檢出率與轉(zhuǎn)歸良好組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)歸不良組經(jīng)腹超聲對(duì)腹腔游離氣體、腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、腹腔積液的檢出率均高于轉(zhuǎn)歸良好組（均P<0.05），腸壁積氣、門靜脈積氣、腸管充氣減少、腸蠕動(dòng)減慢或消失的檢出率與轉(zhuǎn)歸良好組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4，5和圖3，4。

表2 A組X線平片和經(jīng)腹超聲檢出情況比較 例

表3 B組X線平片和經(jīng)腹超聲檢出情況比較 例

圖1 A組患兒，女，日齡6 d，經(jīng)腹超聲示部分小腸壁增厚（箭頭示）

圖2 B組同一患兒（女，日齡7 d）X線平片和經(jīng)腹超聲圖像

表4 轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組X線平片檢查結(jié)果比較 例

表5 轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組經(jīng)腹超聲檢查結(jié)果比較 例

圖3 轉(zhuǎn)歸良好組患兒，男，日齡11 d，經(jīng)腹超聲示局部腸壁內(nèi)散點(diǎn)狀強(qiáng)回聲積氣（箭頭示）

圖4 轉(zhuǎn)歸不良組患兒，女，日齡7 d，經(jīng)腹超聲示腸壁增厚（長(zhǎng)箭頭示），腹腔內(nèi)見(jiàn)游離積液（短箭頭示）

四、Logistic回歸分析

以NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸為因變量（1=手術(shù)或死亡，0=內(nèi)科保守治療），以X 線平片和經(jīng)腹超聲檢出腹腔游離氣體、腹腔積液、腸壁積氣、門靜脈積氣、腸管擴(kuò)張等為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸分析模型，最終經(jīng)腹超聲檢出腹腔游離氣體、腹腔積液、腸壁增厚，X 線平片檢出腸管擴(kuò)張、腹腔游離氣體均為NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。見(jiàn)表6。

五、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，經(jīng)腹超聲和X 線平片預(yù)測(cè)NEC 患兒轉(zhuǎn)歸不良的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為83.33%、78.00%、80.00%、69.44%、88.64%和63.33%、72.00%、67.50%、57.58%、76.60%，AUC 分 別 為0.829（95% 可 信 區(qū) 間：0.730～0.927）和0.702（95%可信區(qū)間：0.581～0.823）。見(jiàn)圖5。經(jīng)腹超聲預(yù)測(cè)NEC 患兒轉(zhuǎn)歸不良的AUC 大于X 線平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.036，P<0.05）。

表6 X線平片和經(jīng)腹超聲與NEC患兒臨床轉(zhuǎn)歸不良的Logistic回歸分析

圖5 X線平片與經(jīng)腹超聲預(yù)測(cè)NEC患兒轉(zhuǎn)歸不良的ROC曲線圖

討 論

NEC 是威脅新生兒健康和生命安全的嚴(yán)重胃腸道疾病，其病因尚未完全明確，早產(chǎn)、感染、腸缺血、配方奶喂養(yǎng)、腸道菌群失衡均是引發(fā)NEC的主要原因［6］。NEC 病情進(jìn)展快，病死率高，早診斷、早治療是提高患兒生存率的關(guān)鍵。目前NEC 的診斷多依賴X 線平片和臨床Bell-NEC 分級(jí)，但X 線平片分辨率低，對(duì)輕度、細(xì)微、隱匿病變的顯示不夠敏感，其顯示腸壁擴(kuò)張等征象均為動(dòng)力性腸梗阻，缺乏特異性；而B(niǎo)ell-NEC 分級(jí)主要依賴X 線平片和臨床癥狀，具有一定滯后性。經(jīng)腹超聲可以清晰顯示腸壁結(jié)構(gòu)、厚度、蠕動(dòng)、局部積液及門靜脈積氣等，大大提高NEC 的診斷敏感性和特異性，并可以識(shí)別腸穿孔前的腸壞死，為預(yù)測(cè)病情進(jìn)展和臨床轉(zhuǎn)歸提供可靠依據(jù)［7］。

本研究結(jié)果顯示，A 組經(jīng)腹超聲檢出2 例門靜脈積氣，X 線平片未檢出，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而B(niǎo) 組經(jīng)腹超聲對(duì)門靜脈積氣的檢出率明顯高于X 線平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。門靜脈積氣是由腹腔游離氣體進(jìn)入門靜脈形成，其發(fā)生機(jī)制為NEC 患兒腸黏膜水腫壞死、黏膜屏障破壞，加之腸管擴(kuò)張腸內(nèi)壓增加，腸腔氣體經(jīng)腸壁靜脈-腸系膜靜脈回流至門靜脈。另外，腸道、腹腔產(chǎn)氣菌感染均可導(dǎo)致門靜脈內(nèi)積氣［8］。X 線平片雖可檢出部分腸壁積氣，但與腸梗阻難以鑒別，且其顯示門靜脈積氣的特異性低，易誤診；超聲對(duì)氣體的顯示具有較高的特異性和敏感性，檢出率更高。門靜脈積氣對(duì)NEC 的診斷具有一定價(jià)值，但發(fā)生腸梗阻、非壞死性胃腸黏膜損傷、腸管擴(kuò)張、腹腔膿腫等疾病時(shí)也可能檢出門靜脈積氣，因此，門靜脈積氣對(duì)NEC的診斷缺乏特異性，與研究［8］結(jié)論一致。

腸管擴(kuò)張可能與腸穿孔發(fā)生有關(guān)，是NEC 患兒手術(shù)或死亡的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示B 組經(jīng)腹超聲對(duì)腸管擴(kuò)張的檢出率高于X 線平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明超聲診斷NEC 更具敏感性。NEC 早期可出現(xiàn)腸壁水腫、腸蠕動(dòng)減慢、腹腔少量積液等癥狀，X 線平片檢查無(wú)法探查早期腸道的細(xì)微改變，而經(jīng)腹超聲可較清晰地顯示上述改變。本研究中B 組經(jīng)腹超聲對(duì)腸道蠕動(dòng)減慢或消失、腹腔積液的檢出率均明顯高于A組（均P<0.05），提示經(jīng)腹超聲較X線平片對(duì)NEC 的診斷有更大優(yōu)勢(shì)，與陳仁慧等［4］研究結(jié)果一致。

NEC 轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)一直是臨床研究重點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良組患兒X 線平片對(duì)腹腔游離氣體、腸壁積氣、門靜脈積氣及腸管擴(kuò)張的檢出率均高于轉(zhuǎn)歸良好組（均P<0.05），且經(jīng)腹超聲對(duì)腹腔游離氣體、腹腔積液、腸壁增厚、腸管擴(kuò)張的檢出率亦均高于轉(zhuǎn)歸良好組（均P<0.05），提示上述影像學(xué)表現(xiàn)均與NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。進(jìn)一步行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹超聲檢出腹腔游離氣體、腹腔積液、腸壁增厚，X 線平片檢出腹腔游離氣體、腸管擴(kuò)張均是NEC 患兒轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素。分析原因，由于NEC 患兒腸道感染破壞腸道功能，腸蠕動(dòng)差，腸腔聚集大量氣體，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張，腸壁變薄，更易發(fā)生腸穿孔［9］，X 線平片發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張患兒不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。腹腔游離氣體是腸穿孔的影像學(xué)表現(xiàn)，腹腔游離氣體患兒多需行手術(shù)治療。此外，NEC 患兒腸道致病菌移位導(dǎo)致腹膜感染可引起腹膜水腫，漿液性和黏液性液體滲出，腸道壞死穿孔，腸內(nèi)容物直接進(jìn)入腹腔，形成腹腔積液，因此腹腔積液被認(rèn)為是手術(shù)/ 死亡的危險(xiǎn)因素［10］。既往研究［11］顯示，NEC 患兒小腸絨毛壞死，腸壁被大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，充血腫脹，出現(xiàn)小肉芽腫，造成腸壁破壞，故腸壁增厚可作為NEC 臨床預(yù)后不良的評(píng)估指標(biāo)。

為進(jìn)一步了解經(jīng)腹超聲和X 線平片對(duì)NEC 患兒臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究繪制ROC 曲線評(píng)估X 線平片和經(jīng)腹超聲對(duì)NEC 患兒的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示經(jīng)腹超聲預(yù)測(cè)NEC 臨床轉(zhuǎn)歸不良的AUC 為0.829，其敏感性、特異性及AUC 均高于X 線平片，提示經(jīng)腹超聲可作為NEC 臨床轉(zhuǎn)歸評(píng)估的可靠手段，但值得注意的是超聲存在依靠操作者主觀判斷的偽像，超聲偽像的存在可影響NEC 的陽(yáng)性檢出率［12］。有學(xué)者［13］發(fā)現(xiàn)CDFI 可檢出腸系膜動(dòng)脈血流速度的增加和門靜脈血流速度的降低，能更客觀地區(qū)分腸袢灌注增加或減少，準(zhǔn)確判斷腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)，提示隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)腹超聲檢查有望成為臨床預(yù)測(cè)NEC 轉(zhuǎn)歸的重要手段。

綜上所述，經(jīng)腹超聲對(duì)NEC 患兒腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣的檢出率更高，可觀察NEC 患兒腸道的細(xì)微變化，且具有操作便捷、快速、重復(fù)性好、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，在早期診斷NEC 和臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)方面較X 線平片具有更大優(yōu)勢(shì)，或可作為臨床診斷NEC 及預(yù)測(cè)其轉(zhuǎn)歸的有效手段。