超聲造影引導下單極射頻消融與無接觸多極射頻消融治療肝腫瘤的對比研究

陳 萍 唐春霖 陳凱旋 譚 鷹 馬寬生 夏 鋒 馮 凱 柴躍龍 郭燕麗

超聲引導下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是目前微創(chuàng)治療肝腫瘤的常用方法，具有實時、無輻射、創(chuàng)傷小等優(yōu)點［1］。傳統(tǒng)的單極射頻消融（MRFA）因腫瘤治療邊緣不足或無足夠的壞死體積，容易引起殘留。無接觸多極射頻消融（No-touch RFA）是近年提出的治療肝腫瘤的新方法［2］，其使用多根電極針置于腫瘤周邊進行治療，不直接穿刺腫瘤，要求引導RFA 治療的超聲醫(yī)師準確測量病灶大小并定位腫瘤的邊緣位置。術(shù)中使用超聲造影引導RFA 治療能夠?qū)崿F(xiàn)精準定位，實時顯示穿刺進針過程，確保穿刺的準確性和安全性，有助于臨床制定消融計劃，提高RFA 治療成功率［3］。本研究回顧性分析在我院肝膽外科行超聲造影引導下M-RFA 和No-touch RFA 治療肝腫瘤患者的病歷資料，分析兩種治療方法的療效，比較其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2015 年2 月至2017 年5 月在我院肝膽外科行超聲造影引導下M-RFA 和No-touch RFA 治療肝腫瘤的患者94例，其中M-RFA組44例，男39例，女5例，年齡24～76 歲，平均（54.0±11.9）歲，病灶平均直徑（16.45±4.44）mm，有乙肝病史者43例；No-touch RFA組50 例，男46 例，女4 例，年齡33～76 歲，平均（51.4±10.4）歲，病灶平均直徑（19.65±4.94）mm，有乙肝病史者47 例，丙肝病史者1 例，酒精性肝病患者1 例；兩組術(shù)前病灶大小比較差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：術(shù)前均經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝腫瘤，均為單發(fā)病灶，腫瘤直徑<25 mm；無腹水，無嚴重的心、肝、肺等重要器官功能障礙；術(shù)前凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能檢查結(jié)果均正常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用西門子Acuson Sequoia 512 和邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4.5～5.0 MHz；配備實時造影匹配成像技術(shù)，機械指數(shù)0.04～0.06。RFA 使用四川綿陽立德電子股份有限公司生產(chǎn)的LDRF-120S 型多極射頻消融儀。超聲造影劑為意大利Bracco 公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡（SonoVue?），加入5.0 ml 生理鹽水振蕩均勻配制成造影劑混懸液備用。

2.方法：RFA 治療前1 周行超聲造影、肝腫瘤特異性MRI 或增強CT 兩種以上影像學檢查，確定腫瘤位置、大小、數(shù)量、血供及周邊毗鄰情況。治療時采用超聲造影實時引導，于患者肘靜脈團注超聲造影劑混懸液2.0 ml～2.5 ml，再次確定腫瘤范圍、邊界及其毗鄰關(guān)系?；颊哂谌砺樽硐滦蠷FA 手術(shù)，選取最佳進針路徑，避開大血管、膽管及周邊重要臟器，確定射頻電極針的數(shù)量及消融時間，穿刺點作體表標記，于超聲造影引導下行穿刺活檢，然后將射頻電極針經(jīng)皮穿刺進入肝內(nèi)。M-RFA 組采用一根電極針直接穿刺腫瘤，電極針置于腫瘤的中心位置（圖1A）；No-touch RFA 組則采用無瘤原則，將兩根電極針置于腫瘤周邊（圖1B），電極針不接觸腫瘤，兩根針同時進行消融。超聲造影實時監(jiān)控消融治療，評估滅活范圍，確認一過性強回聲的范圍超過腫瘤大小后，拔出消融針，退針過程中常規(guī)對針道進行消融，退針后超聲觀察消融區(qū)域、周邊及肝周，記錄有無出血、氣胸等并發(fā)癥。

3.療效評價：RFA 術(shù)后3 d 內(nèi)復查超聲造影，比較兩組腫瘤滅活情況，并檢查患者肝功能、血小板、甲胎蛋白（AFP）等實驗室指標，記錄有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪24個月，于RFA術(shù)后3個月、6個月、12個月、18個月及24 個月復查超聲造影、肝腫瘤特異性MRI 或增強CT。超聲造影評價療效指標：動脈相原病灶區(qū)域消融滅活范圍大于原病灶大小，呈無增強區(qū)，無殘留的增強活性區(qū)。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s 表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線表示，組間比較行Log-Rank 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組治療后腫瘤滅活情況比較

RFA 治療結(jié)束時，病灶區(qū)域呈氣化強回聲區(qū)（圖2A），術(shù)后3 d內(nèi)復查超聲造影，原病灶區(qū)域呈無增強區(qū)（圖2B）。M-RFA組44例患者經(jīng)RFA治療后超聲造影測量腫瘤滅活范圍平均值為38.36 mm×31.31 mm，其中4例患者腫瘤殘存少許活性增強區(qū)，消融不完全，腫瘤完全滅活率為90.90%（40/44）；No-touch RFA 組50 例患者經(jīng)RFA 治療后超聲造影測量腫瘤滅活范圍平均值為46.70 mm×35.82 mm，其中1例患者腫瘤消融不完全，殘存少許活性增強區(qū)，腫瘤完全滅活率為98.00%（49/50）。兩組腫瘤完全滅活率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

圖2 M-RFA組同一患者RFA治療結(jié)束時及治療后2 d超聲造影圖

二、兩組治療前后實驗室檢查指標比較

M-RFA組AFP陽性患者21例，術(shù)后1個月9例明顯下降，12例轉(zhuǎn)陰；No-touch RFA組AFP陽性患者20例，術(shù)后1 個月6 例明顯下降，14 例轉(zhuǎn)陰，兩組術(shù)前術(shù)后AFP 水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.001）。兩組患者術(shù)后堿性磷酸酶水平較均術(shù)前略有上升，但差異無統(tǒng)計學意義；其余實驗室檢查指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

表1 兩組治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P<0.001。AFP：甲胎蛋白

組別M-RFA組術(shù)前術(shù)后1個月No-touch RFA組術(shù)前術(shù)后1個月AFP（μg/L）145.07±383.43 49.28±135.35*132.71±362.73 45.72±111.75*總膽紅素（μmol/L）20.02±33.33 20.61±34.43 19.81±7.76 18.48±7.67白蛋白（g/L）39.59±45.31 39.65±46.55 44.09±4.92 44.55±5.34堿性磷酸酶（U/L）110.03±158.45 115.46±161.79 110.57±56.16 127.43±63.78血小板計數(shù)（×109/L）84.76±130.27 92.00±52.56 119.77±48.02 118.73±41.12

三、兩組術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者均于RFA治療后3個月、6個月、12個月、18 個月、24 個月復查超聲造影、肝腫瘤特異性MRI、增強CT，兩組無瘤生存率情況見圖3。術(shù)后隨訪24個月，No-touch RFA 組無瘤生存率為68.00%（34/50），MRFA組無瘤生存率為47.73%（21/44），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。

圖3 兩組RFA治療后無瘤生存曲線圖

四、并發(fā)癥

兩組RFA 術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，M-RFA 組出現(xiàn)少量反應(yīng)性胸腔積液3 例，少量出血1 例；Notouch RFA 組出現(xiàn)少量反應(yīng)性胸腔積液2 例，少量出血2 例；兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

研究［4］證實，超聲引導下RFA是治療最大徑<3 cm肝腫瘤應(yīng)用最廣泛、最有效的治療方法之一，可作為手術(shù)治療的替代方法。RFA 是通過高頻電磁波產(chǎn)生生物能源，形成>60°C 的溫度造成熱損傷，導致腫瘤細胞蛋白質(zhì)變性和組織凝固性壞死。消融治療的目標是一次性完全消融，因此，消融治療前準確檢出病灶、測量其大小、明確腫瘤邊界及術(shù)中實時監(jiān)測并精準定位是成功消融的關(guān)鍵，但如何提高術(shù)中定位的準確性仍然是一個難題［5］。目前，通常使用常規(guī)超聲實時引導RFA 治療，但由于常規(guī)超聲對腫瘤邊界判斷不夠準確，特別是常規(guī)超聲顯示不清的病灶，在RFA 術(shù)中無法準確定位，影響治療效果［6］。研究［7］表明，超聲造影能客觀反映肝腫瘤大小及對周圍組織的浸潤情況，可以準確界定腫瘤范圍及邊界。因此，使用超聲造影實時引導RFA治療能有效提高治療效果。

直接穿刺腫瘤M-RFA 治療的主要不足是僅能提供有限的壞死體積，可能會引起治療邊緣不足，且直接穿刺使腫瘤周圍癌細胞受到擠壓，導致腫瘤壓力增大，更容易發(fā)生腫瘤局部殘留和短期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移［8］。No-touch RFA 是一種新興的局部消融技術(shù)，其治療方法是使用多根電極針穿刺到肝內(nèi)，置于腫瘤周邊，避免直接穿刺腫瘤，在技術(shù)層面，其超越了常規(guī)M-RFA治療，要求引導治療的超聲醫(yī)師準確測量病灶大小并定位腫瘤的邊緣位置。文獻［9］報道，No-touch RFA 可以降低肝腫瘤播散和腹腔出血的風險。Hocquelet等［2］報道，No-touch RFA 較直接穿刺技術(shù)能更好地控制腫瘤局部復發(fā)。本研究應(yīng)用超聲造影引導下MRFA 和No-touch RFA 兩種方法治療肝腫瘤患者，結(jié)果顯示超聲造影測量M-RFA 組腫瘤滅活范圍平均值為38.36 mm×31.31 mm，No-touch RFA 組為46.70 mm×35.82 mm，為射頻消融后制定合理的RFA 治療方案提供了準確依據(jù)。

AFP 是判斷肝細胞癌預后的一個重要指標，若術(shù)后半個月AFP 仍未降低或恢復到正常水平，預示體內(nèi)可能存有殘余癌灶。本研究結(jié)果顯示，No-touch RFA組腫瘤完全滅活率明顯高于M-RFA 組（98.00% vs.90.90%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；RFA治療后隨訪24個月，No-touch RFA組無瘤生存率明顯高于M-RFA組（68.00% vs. 47.72%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.041）。Seror 等［9］研究認為M-RFA 是從腫瘤的中心位置向腫瘤周邊離心性消融，可能無法保證足夠的消融安全邊緣，而No-touch RFA 是從腫瘤周邊到中心位置向心性消融，確保了足夠的消融安全邊緣。本研究也認為No-touch RFA 消融范圍大，對病灶消融徹底，不容易產(chǎn)生殘留，復發(fā)率低，與文獻［9］報道一致。

超聲造影不僅可用于RFA 術(shù)前評估、術(shù)中引導，還可作為評估療效的一種有效手段。本研究所有患者RFA 治療后3 d 內(nèi)復查超聲造影，將消融后壞死區(qū)域與原病灶位置進行比較，可以及時發(fā)現(xiàn)殘留灶。本研究5例患者存在少許活性增強區(qū)，提示消融不完全，分析原因主要是病灶直徑>20 mm且病灶鄰近大血管。

本研究的局限性：①對于常規(guī)超聲顯示不清的病灶及靠近膈頂部或腸道的病灶，因超聲造影動脈相持續(xù)時間短，無法對整個肝臟進行檢查，檢查敏感性不高；②樣本量較小，且患者未隨機分配，存在一定偏差；③目前國內(nèi)開展No-touch RFA 技術(shù)的醫(yī)院較少，缺乏多中心大規(guī)模的前瞻性研究作為對照。

綜上所述，超聲造影可以準確引導定位、監(jiān)測RFA 治療及有效評估術(shù)后療效。與M-RFA 相比，超聲造影引導下No-touch RFA 治療方法療效顯著，可明顯提高肝腫瘤患者的無瘤生存率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。