順向型房室折返性心動過速伴旁道同側束支傳導阻滯時RR間期縮短1例

林貝貝 葉沈鋒 潘小宏 于霞

患者男性，20歲，因“陣發(fā)性心動過速5年，突發(fā)突止，加重1月”就診。體檢：呼吸12次/min，血壓115/76 mmHg，心率70次/min，律齊，未聞及病理性雜音，常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖及X線胸片均未見明顯異常，考慮陣發(fā)性室上性心動過速，為明確診斷及進一步治療，行食管心臟電心臟生理檢查。

采用基礎周期750 ms的心房期前刺激，當S1S2聯(lián)律間期遞減至320 ms時，S2R2間期未見跳躍性延長即誘發(fā)出心動過速（圖1），頻率略不等，約160次/min，心動過速時QRS波群后可見逆行P波（P-波），P-波在Ⅰ、aVL倒置，在 V1直立（箭頭所示），食管導聯(lián)P-波領先于V1，食管導聯(lián)RP-＞90 ms，其中R3、R4QRS波群呈左束支傳導阻滯圖形，食管導聯(lián)RP-間期 180 ms，P-R 間期 160 ms，RR 間期 340 ms，左束支傳導阻滯消失后，RP-間期固定120 ms，其中P-R6間期 390 ms，R5R6間期 510 ms，R6以后 P-R 間期280 ms，RR間期400 ms，診斷：左側隱匿性旁道，誘發(fā)順向型房室折返性心動過速，部分伴功能性左束支傳導阻滯，提示房室結雙徑路。

圖1 患者的心電圖，箭頭示P-波

討論Coumel定律是由法國著名心臟電生理學家Coumel于1973年首次提出，其本質是游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動過速，如發(fā)生旁道同側的功能性束支傳導阻滯，折返激動先沿對側束支順傳，再穿間隔到達旁道同側心室，折返環(huán)路增大，導致逆行激動延遲到達心房，心內電圖和體表心電圖分別表現(xiàn)出VA間期或RP-間期延長，既當順向型房室折返性心動過速發(fā)生旁道同側束支傳導阻滯時，VA間期或RP-間期較未發(fā)生束支傳導阻滯時延長35 ms以上[1]，臨床上常根據(jù)此現(xiàn)象來輔助判斷房室旁道的部位，在應用該定律時，原則上應根據(jù)VA間期或RP-間期是否延長來判斷旁路位置，但由于體表心電圖的局限性，在發(fā)生順向型房室折返性心動過速伴功能性束支傳導阻滯時，P-波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋而無法辨認，因此臨床上常用RR間期的變化代替RP-間期的變化來輔助判斷旁道位置，多數(shù)時候也能得出正確結果，但當房室結傳導發(fā)生變化時，尤其是合并房室結雙徑路或多徑路時，由于P-R間期可發(fā)生明顯變化，此時再根據(jù)RR間期的變化來判斷旁道位置可能會得出與Coumel定律不符甚至相矛盾的現(xiàn)象。

本例心電圖中心動過速發(fā)作時P-波在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，食管導聯(lián)P-波領先于V1，可以明確旁道位于左側，但在發(fā)生左束支傳導阻滯時RR間期較左束支傳導阻滯消失時更短，與Coumel定律相矛盾，仔細觀察可以發(fā)現(xiàn)在左束支傳導阻滯時RP-間期（180 ms）較左束支傳導阻滯消失時（120 ms）延長60 ms，符合Coumel定律，但其后的P-R間期明顯縮短，使得RR間期反而較左束支傳導阻滯消失時更短，考慮在左束支傳導阻滯時由于RP-間期較長，激動逆?zhèn)餍姆亢笥煽鞆铰讽槀餍氖?，而當左束支傳導阻滯消失后，RP-間期縮短，激動由左側旁道提前逆?zhèn)餍姆亢笥龅娇鞆铰废鄬Σ粦诨蛴行Р粦?，激動?jīng)快徑路緩慢順傳或改由慢徑路順傳，P-R間期明顯延長，延長量大于RP-間期的縮短量，導致RR間期反而較左束支傳導阻滯時延長。

根據(jù)Coumel定律，順向型房室折返性心動過速發(fā)生旁道同側束支傳導阻滯時RP-間期應該延長，然而，由于房室結的不應期及傳導特性，延長的RP-間期可以使其后的P-R間期縮短，通常情況下，P-R間期的縮短程度不如RP-間期的延長明顯，因此RR間期一般與RP-間期的變化一致，因此，臨床上也常根據(jù)RR間期的變化來判斷旁道位置，但有時兩者可產(chǎn)生一個平衡狀態(tài)，出現(xiàn)RP-間期延長但RR間期卻無明顯變化的情況，當合并房室結雙徑路或多徑路時，RP-間期的變化可能導致激動經(jīng)不同徑路順傳，進而出現(xiàn)RP-間期延長而RR間期反而縮短的矛盾性改變[2]。因此，在評價旁道同側束支傳導阻滯對順向型房室折返性心動過速的影響時，如果僅分析RR間期的變化，容易造成誤診，在P-波清楚時，應盡量分析RP-間期的改變，當在P-波不清楚時，可借助食管導聯(lián)記錄清晰P波來幫助診斷[3]。