新冠肺炎疫情期間的Wellens綜合征1例

蔣慶雨

患者女性，75歲，因“胸痛11 h”于2020年2月6日10∶25就診本院急診科，預(yù)檢分檢時測得體溫37.8℃，轉(zhuǎn)發(fā)熱門診，并按胸痛患者標準流程收治?；颊咦栽V11 h前休息時出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，呈悶痛感，背部放射痛，伴有惡心、自汗，無嘔吐、反酸、燒心，無暈厥、氣急，持續(xù)約2 h未緩解，服速效救心丸10顆，約5 min后胸痛逐漸緩解，仍有持續(xù)性隱痛?；颊呱裰厩宄?，胸骨后僅輕度隱痛，無痛苦面容，無咽痛、咳嗽、胸悶、氣急等呼吸道癥狀，無腹痛、腹瀉，無肌肉酸痛、乏力等全身癥狀。體檢：體溫37.8℃，血壓125/60 mmHg（雙上肢血壓對稱）；心率80次/min，指尖血氧飽和度99%，全身體檢基本正常。既往高血壓病史10余年，平素服用厄貝沙坦75 mg、1次/d控制血壓，慢性胃炎病史多年，未服用藥物。否認糖尿病、高脂血癥、家族冠心病、抽煙、飲酒等病史。流行病學(xué)史調(diào)查：患者及家屬長期居住杭州，新冠肺炎疫情期間一直深居家中，無湖北等疫區(qū)接觸史，無新冠肺炎確診人員接觸史，無聚集性發(fā)病接觸史。診治過程：接診后，邊詢問病史，邊完成床邊心電圖檢查（＜10 min），心電圖顯示胸導(dǎo)聯(lián)V2～V4T波輕度反轉(zhuǎn)（圖1）。實驗室檢查肌鈣蛋白I為0.13 ng/mL（正常值＜0.05 ng/mL），其余均正常（血常規(guī)、肝腎功能、凝血類、電解質(zhì)、心肌酶譜）。完善胸痛三聯(lián)冠狀動脈CT血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查，排除主動脈夾層、肺栓塞、肺炎可能，提示冠狀動脈左主干中度狹窄，左前降支心肌橋形成。入院1 h后患者胸痛癥狀消失，復(fù)查心電圖（圖2）示V1～V6廣泛胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，無ST段偏差，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)中正常R波且無病理性Q波。心電圖提示考慮Wellens綜合征，急予雙重抗血小板負荷劑量（阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg），大劑量他汀類藥物（阿托伐他汀40 mg）和抑酸護胃治療（泮托洛克40 mg）。入院2 h左右取鼻拭子行院內(nèi)新冠病毒核酸檢查，動態(tài)監(jiān)測體溫，波動在37.2～37.5℃，持續(xù)心電監(jiān)測，多次復(fù)查床邊心電圖。入院7 h新型冠狀病毒核酸第1次結(jié)果陰性，經(jīng)院內(nèi)防控疫情專家組會診，暫不考慮新型冠狀病毒感染，收住心內(nèi)科住院行冠狀動脈造影+經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治療。冠狀動脈造影證實左主干遠段-左前降支近段99%狹窄（圖3A），中間支可見60%狹窄。行PTCA并于左主干遠段-左前降支近段處置入藥物洗脫支架1枚（3.50 mm×16 mm，Promus Element），重復(fù)造影見血流通暢，TIMI血流3級（圖3B）。再灌注治療后的心電圖在V1～V4中顯示出持續(xù)的深T波倒置（圖4），建議患者繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療出院并注意改進生活方式。

圖1 患者入院時的心電圖

圖2 患者入院1 h后復(fù)查的心電圖

討論新冠肺炎疫情給臨床工作尤其對于急危重癥帶來嚴峻考驗[1-2]。隨著疫情的蔓延，全國各省份及境外均有確診病例，湖北省及全國各地區(qū)及時采取嚴厲的隔離措施。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會將該病納入乙類傳染?。最惞芾恚?，此次疫情暴發(fā)正值心血管疾病高發(fā)的冬春時節(jié)，因此對我國心血管急危重癥患者救治帶來不同程度的影響[3]。急性冠脈綜合征是急診工作中最為常見，又極易漏診、誤診的臨床急癥，其診斷有賴于臨床病史、心電圖變化以及心臟生物標志物；但部分急性冠脈綜合征在臨床診斷過程中僅存在微小的心電圖表現(xiàn)而被忽視，Wellens綜合征就是其中之一。Wellens綜合征又稱左前降支T波綜合征，是一種左前降支近端嚴重狹窄的急性冠脈綜合征，其典型的心電圖病變化通常發(fā)生在無痛期，表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)V2～V3出現(xiàn)雙相T波或T波對稱性深倒置，無任何病理性Q波或ST-T改變[4]。該綜合征最大特征是臨床癥狀與心電圖表現(xiàn)不符合，胸痛時T波直立，甚至近乎正常心電圖；胸痛緩解后，胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)倒置或雙相T波，易被誤診為“非特異性T波改變”，耽誤治療或為進一步確診而行運動負荷試驗會快速進展為廣泛的心肌梗死，甚至引發(fā)患者猝死。Wellens綜合征的臨床癥狀及心臟生物標志物可以不典型，但其以心電圖胸導(dǎo)聯(lián)（V2～V3為主）T波對稱性深倒置或正負雙向特征性改變及動態(tài)演變?yōu)樘攸c，提示左前降支近端存在嚴重狹窄，如果不及時發(fā)現(xiàn)易發(fā)生不良預(yù)后。

圖3 患者的冠狀動脈造影（A：術(shù)前；B術(shù)后），箭頭示冠狀動脈病變位置

結(jié)合目前的病例資料，新冠肺炎感染確診病例中以呼吸道癥狀為主，少數(shù)病例以消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，除此之外，亦有以胸悶、胸痛、心悸等心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀。因新冠肺炎感染與心血管疾病存在部分臨床癥狀重疊的現(xiàn)象，心血管急危重癥的典型癥狀和體征可能會被掩蓋。因此，在這新冠肺炎疫情暴發(fā)及心血管疾病高發(fā)的時期，如何做到在科學(xué)防控疫情的前提下準確識別心血管危重癥及合理進行急性胸痛救治顯得尤為重要。疫情期間，發(fā)熱門診工作中胸痛流程的處理總體貫徹執(zhí)行“疫情第一、風(fēng)險評估、首選保守、確保防護”的指導(dǎo)原則[3]。首先，所有來診的體溫≥37.3℃的胸痛患者均需首診于發(fā)熱門診，完善預(yù)檢分檢工作，由發(fā)熱門診醫(yī)生納入胸痛流程并進行新冠肺炎的篩查，篩查項目包括：流行病學(xué)史調(diào)查、血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白、生化急診、肌鈣蛋白、凝血類、新冠病毒核酸（鼻拭子/痰液）、胸部CT或胸痛三聯(lián)CTA檢查，將患者分為確診、疑似、暫不能排除和已排除4類。其次，急性胸痛患者應(yīng)盡量減少患者轉(zhuǎn)運和人員流動，外出檢查需專人護送，專用通道，對于疑似或者暫不能排除新冠肺炎患者就地隔離，待排除新冠病毒感染后，收住普通病房；對于已排除的患者，可直接收住普通病房，但對于確診新冠肺炎患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院繼續(xù)治療；再者，對胸痛進行危險分層，若屬主動脈夾層、急性冠脈綜合征、肺栓塞等危重患者收入住院，并做好急診手術(shù)指征的評估工作，盡早完成院內(nèi)疫情防控診治專家組及心內(nèi)科?？茣\。對于低危胸痛人群盡量避免住院治療，待疫情控制后擇期入院治療。最后，治療上首選藥物保守治療，持續(xù)心電監(jiān)測，關(guān)注生命體征。此外，務(wù)必重視醫(yī)患雙方的防護，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》以及國家衛(wèi)健委頒布的有關(guān)院內(nèi)感染控制的相關(guān)規(guī)定[5-8]，結(jié)合此次新冠肺炎的流行特點，將防護隔離措施嚴格貫穿于心血管重癥患者救治的整個流程，盡最大可能減低醫(yī)患雙方交叉感染的風(fēng)險。發(fā)熱門診及急診需要及時了解并熟悉各級政策，結(jié)合最近更新的治療及防護指南以及解除隔離的標準作相應(yīng)調(diào)整。

圖4 患者術(shù)后的心電圖

急診工作中Wellens綜合征并不少見。其T波改變與胸痛或癥狀發(fā)作并非呈同步關(guān)系，特別容易被忽視，直到發(fā)生廣泛心肌梗死伴明顯胸痛、心肌壞死標志物升高或猝死時才被發(fā)現(xiàn)。識別Wellens綜合征心電圖特征尤顯重要。通常，Wellens綜合征根據(jù)T波形態(tài)的不同分為1型和2型，1型較為常見，心電圖表現(xiàn)為T波在V2～V3中雙支對稱性深倒置（大約占75%）；2型大約占25%，有雙相T波，初始為正，終極為負。心電圖中T波改變除V2～V3常見外，亦可出現(xiàn)于V1、V4～V6中。有些患者在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)榈怪茫?型），與冠狀動脈缺血再通延遲相關(guān)，此類患者1型病變更為嚴重，病情更兇險[4]。Sobnosky等和Patan分別在2006年、2011年提出Wellens綜合征的診斷標準[9]：（1）既往有胸痛病史；（2）胸痛發(fā)作時心電圖正常；（3）心肌壞死標志物正常或輕度升高；（4）無病理性Q波或QRS波群振幅下降或消失；（5）V2～V3ST段在等電位線或輕度抬高（抬高幅度＜1 mV），呈凹面型或水平型；（6）胸痛緩解期間，心電圖V2～V5T波呈對稱性倒置或正負雙向性改變；（7）冠狀動脈造影顯示左前降支近段嚴重狹窄。

本例Wellens綜合征診斷及時，并且及早地予以了抗血小板藥物負荷保守治療的同時，有效并及時地完成了手術(shù)前的新冠肺炎篩查工作，使得患者盡快完成了手術(shù)治療?；颊呷朐簳r雖測有體溫升高，但并無流行病學(xué)史，無呼吸道癥狀以及胸部CT無炎性病灶，當(dāng)時參考國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[10]，經(jīng)院內(nèi)防控專家組會診，暫不考慮新型冠狀病毒感染可能，由發(fā)熱門診保守治療后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科病房?；颊咴谛蠵CTA治療前，持續(xù)性心電監(jiān)測，多次復(fù)查肌鈣蛋白、心肌酶譜及床邊心電圖，患者臨床癥狀未加重，且未進展成急性心肌梗死。另一方面，患者入院后納入胸痛流程，從急診分診到第一張心電圖的完成＜10 min，床邊采集病史的同時，醫(yī)護合作盡早完成采血，30 min內(nèi)作出心肌酶學(xué)的診斷，提前準備好急救藥物，如抗血小板、他汀類、硝酸酯類等藥物，及時給予藥物治療，有效地縮短了患者的救治時間。