左前降支遠(yuǎn)端閉塞致急性下壁、前壁心肌梗死的心電圖1例

趙義鴿 陳燕婷 倪紅林

患者男性，53歲，因“胸悶胸痛1 d”于2019年3月5日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，位于胸骨后，疼痛不劇烈，深吸氣時(shí)加重，放射至左肩部來我院。患者7年前曾于本院行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。心電圖（圖1）示：竇性心律（73次/min），PR間期固定，下壁Qr型伴ST段弓背型抬高0.10～0.15 mV（Ⅱ抬高大于Ⅲ抬高）及T波倒置，V2～V6rS型（V3R＜V2R，V5R＜V4R）伴ST段弓背型抬高0.10～0.30 mV及T波倒置，aVR壓低0.075 mV，aVL壓低0.05 mV，Ⅰ、aVL T波倒置，加做V4R～V6R和V7～V9（圖略）未見ST段抬高。心電圖診斷：竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波伴ST段抬高T波倒置，符合急性下壁心肌梗死心電圖改變（提示左旋支閉塞），胸導(dǎo)聯(lián)V3～V5R波遞增不良伴ST段抬高T波倒置，符合急性前壁心肌梗死心電圖改變（提示左前降支遠(yuǎn)端閉塞）。擬“冠心病，急性下壁、前壁心肌梗死，心臟瓣膜置換術(shù)后”收治本院心內(nèi)科。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白：16.7 ng/mL，肌酸酶同工酶106 U/L。超聲心動(dòng)圖提示：室間隔偏厚，運(yùn)動(dòng)減弱，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，左心室舒張功能減退。予急性心肌梗死相關(guān)治療方案。3月13日行冠狀動(dòng)脈造影，示右冠狀動(dòng)脈顯影良好，血流通暢，左冠前降支中段見心肌橋，遠(yuǎn)端閉塞，其余無特殊發(fā)現(xiàn)，在左前降支遠(yuǎn)端植入藥物支架1枚。3月20日復(fù)查心電圖（圖2）較圖1其抬高的ST段回落，V3～V5R波遞增恢復(fù)正常，見T波深倒置。

圖1 患者3月5日時(shí)門診的心電圖

討論左、右冠狀動(dòng)脈在心膈面（心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)區(qū)域）的分布范圍有較大的變異，約65.7%的個(gè)體右冠狀動(dòng)脈在心室膈面的分布范圍，除右心室膈面外，還分布于左心室膈面的一部或全部，后室間隔支來自右冠狀動(dòng)脈，這類分布模式稱右優(yōu)勢(shì)型；約28.7%的個(gè)體，左右心室的膈面各有本側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)，稱為均衡型；其余約5.6%的個(gè)體左冠狀動(dòng)脈較粗，除發(fā)出分支分布于左心室膈面外，還分布于右心室膈面的一部分，后室間隔支和房室結(jié)動(dòng)脈均發(fā)自左冠狀動(dòng)脈，這類分布模式稱為左優(yōu)勢(shì)型。

圖2 患者3月20日復(fù)查的心電圖

急性下壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF中至少2個(gè)ST段抬高≥0.1 mV，有時(shí)伴有V5、V6ST段抬高，通常在Ⅰ、aVL以及部分胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的ST段壓低。梗死相關(guān)血管右冠狀動(dòng)脈閉塞居多，少數(shù)為由左優(yōu)勢(shì)型左旋支閉塞引起，極少數(shù)為左前降支病變引起[1]。

根據(jù)缺血向量學(xué)說，缺血向量又稱ST段偏移向量，是心肌局部發(fā)生急性嚴(yán)重缺血時(shí)，在引起心肌除極變化的同時(shí)，也引起了嚴(yán)重的復(fù)極異常，結(jié)果面對(duì)心肌缺血區(qū)域出現(xiàn)ST段抬高，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。ST段偏移方向取決于缺血向量與電極位置的相應(yīng)關(guān)系，缺血向量與電極之間夾角越小，則ST段抬高越多，其“鏡像”導(dǎo)聯(lián)ST段壓低越多，反之亦然[2]。缺血向量用于評(píng)價(jià)閉塞冠狀動(dòng)脈的部位及心肌缺血的范圍，近年來，受到越來越大的重視[3]。

右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)額面缺血ST段向量指向右下后方，額面更靠近Ⅲ，故Ⅲ抬高大于Ⅱ，aVL鏡像壓低大于Ⅰ（壓低程度常＞0.1 mV），橫面 V2、V3可見鏡像性壓低。左旋支閉塞時(shí)額面缺血ST段向量指向左下方，額面更靠近Ⅱ，故Ⅱ抬高大于Ⅲ，aVR鏡像性壓低大于aVL，根據(jù)不同優(yōu)勢(shì)型的冠狀動(dòng)脈病變，左旋支供血范圍有較大變異，還可出現(xiàn)Ⅰ、aVL及V7～V9抬高，V1～V3鏡像性壓低。右優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈近端閉塞會(huì)出現(xiàn)右心室梗死，右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（V3R～V6R），V4R抬高0.1 mV以上高度提示右心室梗死[4-5]，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞時(shí)V4R無抬高，左旋支閉塞導(dǎo)致右心室梗死時(shí)V4R壓低。V1ST段抬高常常伴有右心室梗死，多見于右冠狀動(dòng)脈近端閉塞；V1壓低則可能為后側(cè)壁心肌梗死鏡像性改變，如下壁心肌梗死合并后側(cè)壁心肌梗死，此時(shí)需考慮左旋支閉塞所致。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈和左旋支均存在嚴(yán)重病變時(shí)，則較難確定下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈，此時(shí)aVR ST段的診斷價(jià)值變得尤為重要，結(jié)合下壁導(dǎo)聯(lián)抬高及aVR壓低與否可有助于兩者區(qū)別（右冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)aVR因與右下方垂直ST多無偏移，左旋支閉塞則可見aVR鏡像壓低）。左優(yōu)勢(shì)型可降低心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈的準(zhǔn)確性。此外研究發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死伴V4～V6ST壓低、aVF低電壓、aVR抬高對(duì)預(yù)測(cè)急性下壁心肌梗死伴冠狀動(dòng)脈多支病變有較好的應(yīng)用價(jià)值[1]。

本例患者Ⅱ抬高大于Ⅲ，aVR壓低大于aVL，V5、V6抬高，疑似左旋支閉塞引起，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左前降支遠(yuǎn)端閉塞，即該患者左前降支發(fā)育過長，繞過心尖供應(yīng)左心室下壁1/3以上心肌，這種包繞心尖型左前降支遠(yuǎn)端閉塞后可引起急性下壁心肌梗死，因其缺血向量方向在額面指向左下，類似左旋支閉塞，其引起的急性前壁心肌梗死ST段抬高導(dǎo)聯(lián)最明顯為心尖部V3、V4（缺血向量在橫面指向左前），而左旋支閉塞因不同優(yōu)勢(shì)型分布可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)V2、V3范圍不等的ST段鏡像壓低，ST段抬高出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V7～V9（缺血向量在橫面指向左后），兩者可予鑒別。此外該患者前壁心肌梗死僅僅表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良伴ST段抬高T波倒置，考慮為左前降支遠(yuǎn)端閉塞引起的前壁心肌梗死面積較小所致[6]。