起搏器術(shù)后早期下床的Meta分析

金星星 李俊骍 陳麗

永久性心臟起搏器自20世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床后，起搏器和電極均取得了很大進展[1]，但電極仍是起搏系統(tǒng)中最薄弱的部分[2]。當(dāng)前起搏器手術(shù)量逐年增長，但截至目前，鮮有指南明確起搏器術(shù)后患者多久可以下床活動[3]。多數(shù)起搏器中心要求患者術(shù)后24 h臥床來減少電極移位和囊袋出血的風(fēng)險。由于起搏器植入的患者中大部分為老年人，長期臥床及關(guān)節(jié)制動增加了腰背酸痛、關(guān)節(jié)疼痛、腹脹、尿潴留、便秘、靜脈栓塞、肺栓塞、腦卒中的發(fā)生率，給患者帶來了較大的痛苦?；诖?，本研究系統(tǒng)評價永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者早期下床活動的可行性及安全性，為臨床實踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 文獻來源通過PubMed、Embase、Google Scholar、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進行檢索，入選時間為建庫至2020年4月1日。中文檢索詞：心臟起搏器、早期下床、臥床時間。英文檢索詞：pacemaker implantation與mobilization，并追溯查閱文章所附的參考文獻。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評價 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）隨機或半隨機對照試驗；（2）符合起搏器植入指征的患者術(shù)后分為兩組，試驗組為術(shù)后3～6 h下床，對照組為術(shù)后24 h下床；（3）研究結(jié)果中含所需的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)并能從全文中提取到可靠數(shù)據(jù)，且為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例報告、綜述、動物實驗以及系統(tǒng)評價。（2）數(shù)據(jù)不完整或無法提取數(shù)據(jù)的文獻。（3）試驗組在6 h后下床或?qū)φ战M在24 h后下床。文獻質(zhì)量評價：按照Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，包括：（1）隨機方法：隨機序列產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）盲法；（4）不完全結(jié)局資料；（5）選擇性結(jié)局報告；（6）其它偏倚。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 由2位研究者獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對。如有分歧，則通過討論協(xié)商一致。文獻篩選時首先閱讀題目，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：第一作者及發(fā)表年份、研究設(shè)計類型、樣本量、性別、年齡、下床時間、起搏器類型、電極類型、是否停用抗凝/抗血小板藥物、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Revman 5.3統(tǒng)計軟件。OR及95%CI用來衡量試驗組和對照組囊袋出血、電極移位及尿潴留/排尿困難、便秘、肩肘關(guān)節(jié)疼痛等方面有無差別以及何者占據(jù)較好優(yōu)勢。采用χ2檢驗判斷異質(zhì)性，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。如異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＜50%，且P＞0.1時，表明多個研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型；如多個研究結(jié)果為I2＞50%，且P＜0.1時，表明多個研究存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性來源，若仍無法消除異質(zhì)性的資料，則選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻399篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入10項研究[3-12]，共計患者2 076例，文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 見表2。

由表2可見，納入的10項研究中有7項研究采用隨機分組[3-4，7-10，12]，其中 3 項研究說明了隨機分組方法[7，9，12]，4 項研究提到隨機分組但未說明具體分組方法[3-4，8，10]。1 項研究說明實施了分配隱藏[7]，其余的研究未實施分配隱藏或不清楚是否實施分配隱藏。所有研究均未實施盲法。1項研究有7例患者未完成最終隨訪[3]，其余項目均無退出及失訪。所有研究不清楚是否選擇性報道研究結(jié)果。因圍術(shù)期使用抗血小板藥物和抗凝藥物對囊袋出血的結(jié)局影響，4項研究提及試驗組和對照組抗凝藥物和抗血小板藥物的使用情況[4，7，10-11]，其余研究未提及。各研究試驗組和對照組中患者性別、年齡、植入起搏器類型、電極類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間基線一致，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的可比性。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 電極移位 共有10篇文獻納入[3-12]，其中試驗組1 042例，對照組1 034例，Meta分析結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性?。≒=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，兩組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.56，95%CI：0.29～1.10，P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩組在電極移位方面，哪組更有優(yōu)勢，見圖2。

2.4.2 囊袋血腫 共有9篇文獻納入[3-4，6-12]，其中試驗組932例，對照組940例，Meta分析結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性?。≒=0.76，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，兩組結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.77，95%CI：0.41～1.44，P＞0.05），尚不能認(rèn)為兩組在囊袋血腫方面，哪組更有優(yōu)勢，見圖3。

2.4.3 尿潴留/排尿困難 共有6篇文獻納入[6-9，11-12]，其中試驗組731例，對照組719例，Meta分析結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性?。≒=0.93，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.15，95%CI：0.08～0.31，P＜0.01），在尿潴留/排尿困難方面，試驗組更有優(yōu)勢，見圖4。

2.4.4 便秘 共有3篇文獻納入[7-8，12]，其中試驗組159例，對照組163例，Meta分析結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性小（P=0.75，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.22，95%CI：0.05～0.88，P＜0.05），試驗組在緩解便秘方面，更有優(yōu)勢，見圖5。

2.4.5 肩肘關(guān)節(jié)疼痛 共有3篇文獻納入[9，11-12]，其中試驗組472例，對照組470例，Meta分析結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性小（P=0.80，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，兩組結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.14，95%CI：0.06～0.31，P＜0.01），在肩肘關(guān)節(jié)疼痛方面，試驗組更有優(yōu)勢，見圖6。

2.5 發(fā)表偏倚評估

2.5.1 電極移位 本研究以電極移位為結(jié)局指標(biāo)，對10項研究進行發(fā)表偏倚評估[3-12]，漏斗圖提示，存在發(fā)表偏倚可能性較小，見圖7。

2.5.2 囊袋出血 以囊袋血腫為結(jié)局指標(biāo)，對9項研究進行發(fā)表偏倚評估[3-4，6-12]，漏斗圖提示，存在發(fā)表偏倚可能性較小，見圖8。

3 討論

電極移位和囊袋出血是永久性心臟起搏器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥[13-14]。本研究顯示，對于永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者，術(shù)后3～6 h早期下床是安全的，相較于術(shù)后24 h下床，不增加電極移位和囊袋出血的風(fēng)險，且可以增加患者的舒適性，減少尿潴留/排尿困難、便秘、肩肘關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。

既往研究顯示，心房電極移位發(fā)生率在1.6%～3.8%，而心室電極移位發(fā)生率在0.5%～1.4%，心房電極和ICD電極較心室電極更易出現(xiàn)電極移位[14-15]，而且心房電極位置是電極移位的唯一獨立預(yù)測因素[2]。Debski等[2]對3 771例雙腔起搏器植入的患者隨訪，平均隨訪時間77.7個月，研究發(fā)現(xiàn)，電極類型（主動電極和被動電極）、性別在電極移位方面無差別。本研究試驗組的電極移位發(fā)生率為1.15%，而對照組的電極移位發(fā)生率為2.19%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

囊袋出血是起搏器植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致再次手術(shù)，住院時間延長，住院費用增加。另外，囊袋血腫常使得抗凝治療中斷，增加血栓事件風(fēng)險。囊袋血腫使起搏器感染的風(fēng)險增加15倍，顯著增加了死亡風(fēng)險[16]。研究顯示，肝素/低分子肝素和雙聯(lián)抗血小板的使用是起搏器術(shù)后囊袋血腫最強的預(yù)測因子，

BMI＞25會使得囊袋血腫的風(fēng)險下降[17]，慢性腎臟病也會增加囊袋血腫的風(fēng)險，是囊袋血腫的獨立預(yù)測因子[17]，圍術(shù)期雙聯(lián)抗血小板、肝素橋接的方案的使用會增加起搏器囊袋血腫的風(fēng)險，而單用阿司匹林或氯吡格雷并不增加囊袋血腫的風(fēng)險[18-20]。本研究中，有些研究中的起搏器患者未中斷抗血小板/抗凝藥物[4，11]，有些停用抗血小板/抗凝藥物[7，10]，有些則未提及圍術(shù)期抗血小板 /抗凝藥物的使用[3，6，8-9，12]。且納入的研究未將試驗組和對照組的慢性腎臟病及患者BMI的情況進行說明及統(tǒng)計分析，影響了結(jié)論的可靠性。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

圖2 兩組患者電極移位的Meta分析森林圖

圖3 兩組患者囊袋血腫的Meta分析森林圖

圖4 兩組患者尿潴留/排尿困難的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者便秘的Meta分析森林圖

圖6 兩組患者肩肘關(guān)節(jié)疼痛的Meta分析森林圖

圖7 電極移位漏斗圖

圖8 囊袋出血漏斗圖

本研究尚存在一定的局限性：（1）入選研究的設(shè)計缺陷：入選的10個研究中有3個為半隨機研究[5-6，11]，分配隱藏方面，只有1個研究明確提到有分配隱藏[7]，而在盲法方面，研究對象無法設(shè)盲，但入選的10個研究均未提及給予干預(yù)的研究人員和資料整理分析人員是否設(shè)盲[3-12]，這會導(dǎo)致信息偏倚。（2）有6個研究并未說明試驗組和對照組心房電極和心室電極的數(shù)量及比例[3，5-6，8-9，11]，而心房電極脫位的風(fēng)險是高于心室電極的。（3）各研究間的隨訪時間不一致，甚至有些研究未寫明出院后隨訪時間。（4）研究樣本量偏小。

綜上所述，對于永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者，術(shù)后3～6 h早期下床是安全的，且可以增加患者的舒適性，值得推廣。但受納入研究的質(zhì)量及樣本量的限制，未來還需要開展更多大樣本的隨機對照研究予以證實。