機械復(fù)蘇在心臟性猝死患者自主循環(huán)恢復(fù)中的作用及其影響因素

楊登才 項延郡 林孝銀 項丙大 盧敏 付世光

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）指的是在急性癥狀發(fā)作后的1 h內(nèi)，以意識喪失為特征，由心臟原因而引起的自然死亡[1]。SCD具有發(fā)病急驟、病死率高等特點，因此，快速識別SCD并進行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）至關(guān)重要。以往研究證明持續(xù)高質(zhì)量的胸部按壓是成功復(fù)蘇的重要原因[2-3]。更早發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)SCD、有效地實施CPR、早期除顫和復(fù)蘇后有效的治療均有助于提高患者生存率，減少并發(fā)癥發(fā)生。與機械復(fù)蘇相比，人工復(fù)蘇過程可能出現(xiàn)中斷，壓縮深度也可能在短時間內(nèi)減小[4]。因此，人工實施胸部按壓效果往往不佳。近年來，CPR機械設(shè)備的需求越來越大，CPR儀已按最新CPR指南默認設(shè)置好參數(shù)，操作簡易無需重復(fù)調(diào)試。在這種設(shè)備的幫助下，患者可得到高質(zhì)量無間斷的胸部按壓。本研究比較人工復(fù)蘇與機械復(fù)蘇對SCD患者自主循環(huán)的恢復(fù)及相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2019年6月我院120出診或由家屬送至急診科的SCD患者287例，均符合世界衛(wèi)生組織制定的SCD診斷標準。納入標準：年齡≥18歲；非外傷性原因?qū)е碌男牟E停。排除標準：院外已經(jīng)死亡者；入院后家屬主動放棄進一步治療；資料不全或28 d內(nèi)失訪。根據(jù)復(fù)蘇方法將患者分為單純?nèi)斯?fù)蘇組及人工+機械復(fù)蘇組。單純?nèi)斯?fù)蘇組232例，男155例，女77例，年齡32～70（61.0±17.0）歲；人工 +機械復(fù)蘇組 55例，男 39例，女 16例，年齡 26～75（65.0±17.5）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）?；颊呒覍僦橥?。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)蘇方法 兩組患者均在入院后立即胸外按壓，開放靜脈雙通道，皮囊按壓，盡快給予經(jīng)口氣管插管進行人工呼吸，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)靜脈注射腎上腺素針1 mg/3 min，必要時每3 min重復(fù)1次，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL等常規(guī)措施，必要時采取電除顫。（1）單純?nèi)斯?fù)蘇組：患者入院后嚴格按照《2015年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》操作要求，立即進行人工胸外按壓，按壓深度至少為5 cm，但不超過6 cm，按壓頻率100～120次/min。（2）人工+機械復(fù)蘇組：患者心跳呼吸停止后，在使用自動心肺復(fù)蘇裝置之前，先進行人工按壓，同時盡快正確安裝QNS-IC型充氣式心肺復(fù)蘇儀。安裝完畢后，根據(jù)胸廓前后徑調(diào)節(jié)按壓深度，氣管插管行機械通氣，然后打開閥門，按操作程序打開各旋鈕的開關(guān)，根據(jù)《2015年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》調(diào)節(jié)各項參數(shù)。

1.2.2 觀察指標 （1）收集患者一般資料，包括體重指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病史（高血壓、高血脂、左心室肥厚、心肌梗死和腦卒中）、口服抗凝劑使用情況。（2）復(fù)蘇成功率、并發(fā)癥（內(nèi)臟損傷、肋骨骨折、氣胸等）發(fā)生情況、恢復(fù)自主循環(huán)時程。分析患者年齡和有無基礎(chǔ)疾病史（高血壓、高血脂、左心室肥厚、心肌梗死和腦卒中）、有無口服抗凝劑等風(fēng)險因子與復(fù)蘇成功率的相關(guān)性。研究終點是復(fù)蘇后現(xiàn)場恢復(fù)自主循環(huán)，以死亡、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和植物狀態(tài)等為復(fù)蘇失敗[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M（Q1，Q3）表示，比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2或Fisher精確檢驗。采用Spearman秩檢驗和logistic回歸分析各變量之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者BMI、高血壓、高血脂、左心室肥厚、心肌梗死、腦卒中、口服抗凝劑等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者復(fù)蘇成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及恢復(fù)自主循環(huán)時程比較 本研究中共有109例患者成功復(fù)蘇，人工+機械復(fù)蘇組的成功26例（47.3%）高于單純?nèi)斯?fù)蘇組83例（35.8%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)蘇失敗患者178例，其中，死亡73例，植物狀態(tài)64例，神經(jīng)功能障礙嚴重41例。人工+機械復(fù)蘇組中發(fā)生并發(fā)癥4例，其中肋骨骨折3例，內(nèi)臟損傷1例，單純?nèi)斯?fù)蘇組中發(fā)生并發(fā)癥36例，其中肋骨骨折24例，內(nèi)臟損傷9例，氣胸3例。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者恢復(fù)自主循環(huán)時程比較見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)自主循環(huán)時程比較[例（%）]

由表2可見，兩組恢復(fù)自主循環(huán)時程進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)自主循環(huán)時程與患者復(fù)蘇方式有關(guān)，人工+機械復(fù)蘇組的恢復(fù)自主循環(huán)時程是單純?nèi)斯?fù)蘇組的3.501 倍（OR=3.501，95%CI：1.375～8.912，P＜0.01）。

2.3 相關(guān)因素分析 復(fù)蘇成功患者109例（38.0%），平均年齡為（62.8±12.9）歲，復(fù)蘇失敗患者178例（62.0%），年齡（65.2±13.1）歲，復(fù)蘇成功與失敗患者的年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同風(fēng)險因子與自主循環(huán)恢復(fù)的相關(guān)性分析見表3。

表3 風(fēng)險因子與自主循環(huán)恢復(fù)的相關(guān)性分析

由表3可見，高血壓、左心室肥厚與復(fù)蘇失敗顯著相關(guān)（均P＜0.05）。

3 討論

在過去的20年里心血管疾病的死亡率因采取預(yù)防措施而下降，但心血管疾病的死亡率仍居高不下，其中25%的人死于SCD[6]。SCD患者的CPR治療目標是盡早實現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)和正常的神經(jīng)功能，同時最大程度地減少終末器官損害和功能障礙，研究表明復(fù)蘇的成功與否在很大程度上取決于高質(zhì)量、連續(xù)和非間斷的胸部按壓[3，7]。已經(jīng)提出在復(fù)蘇過程中機械裝置的胸外按壓質(zhì)量明顯優(yōu)于人工CPR，因為機械設(shè)備可以降低心臟血液不流通的比率[7-8]。使用機械按壓維持冠狀動脈和腦灌注高壓，這對自主循環(huán)恢復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后都有明顯的作用[9]。機械設(shè)備的使用使緊急醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）人員能夠在運輸過程中，甚至在密閉空間中進行持續(xù)有效的復(fù)蘇[10]。

本研究目的是明確人工和機械設(shè)備輔助復(fù)蘇在心臟性猝死患者中的應(yīng)用效果，以及相關(guān)因素的影響。在本研究中人工+械復(fù)蘇組的成功率雖高于單純?nèi)斯?fù)蘇組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。類似的，一項報道比較了LUCAS機械胸腔按壓與手動胸腔按壓，結(jié)果提示，LUCAS和人工復(fù)蘇之間的差異并不明顯[11]。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、左心室肥厚和高血壓是復(fù)蘇最不利的影響因素。研究顯示隨著年齡的增大，慢性心肺腦疾患的發(fā)生率逐漸升高，機體各臟器的功能也逐漸衰弱，這使得患者對CPR的反應(yīng)性降低[12-14]。雖然體重增加與復(fù)蘇結(jié)果無顯著相關(guān)性，但數(shù)據(jù)表明肥胖會導(dǎo)致左心室壁增厚，可能成為間接影響生存的重要潛在因素。

在使用機械按壓復(fù)蘇的過程中創(chuàng)傷性損傷的發(fā)生率并不比人工復(fù)蘇高，說明了該方法的臨床適用性。與人工復(fù)蘇相比，盡管使用機械按壓裝置必須暫時中斷，機械復(fù)蘇的成功率沒有降低[15-16]。

綜上所述，在復(fù)蘇過程中使用機械胸部按壓裝置是安全和有效的，并為急救服務(wù)提供了重要幫助。強調(diào)預(yù)防性醫(yī)療方法的重要性是為了減少高血壓和心室肥厚對患者的影響，因為這些因素對心臟猝死患者的生存有不利影響。