應(yīng)激性生活事件和社會支持缺陷對急性冠脈綜合征患者后期功能恢復(fù)的影響

潘婷婷 吳萬振 劉小偉

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，是導(dǎo)致全球疾病負擔(dān)加重的主要因素[1]。在早期治療階段，ACS患者高病死率及持續(xù)性心肌缺血是主要需要解決的問題。此后，治療的重點是提高患者的日常行為能力并改善其生活質(zhì)量。隨著ACS患者預(yù)期壽命的延長，促進長期功能狀態(tài)的改善被認(rèn)為是臨床疾病管理的重要目標(biāo)。已有研究發(fā)現(xiàn)，心臟病的嚴(yán)重程度與患者功能狀態(tài)無明顯相關(guān)性，而社會心理因素與長期功能狀態(tài)有一定的關(guān)聯(lián)[2]。Arnold等[3]認(rèn)為在各種社會心理因素中，應(yīng)激性生活事件（stressful life events，SLE）和社會支持缺陷（social support deficit，SSD）是決定ACS患者長期功能預(yù)后的重要因素[3]。當(dāng)出現(xiàn)SLE時，個人需要調(diào)整生活狀態(tài)，這可能會對身體健康造成一定的影響[4]。社會支持被定義為“個人通過與他人的社交網(wǎng)絡(luò)所獲得的支持”[5]。Bucholz等[6]報道了ACS患者1年后生活質(zhì)量明顯下降，可能與SSD有關(guān)。以上研究探討了SLE或SSD在ACS患者后期功能恢復(fù)中的單獨影響。研究表明，SLE與SSD密切相關(guān)[7]。但目前有關(guān)SLE聯(lián)合SSD對ACS患者功能恢復(fù)影響的報道較少。因此，本研究就SLE和SSD對ACS患者后期功能恢復(fù)的影響作進一步探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年9月至2019年6月在浙江醫(yī)院2個院區(qū)心內(nèi)科及重癥監(jiān)護病房接受治療的652例ACS患者為研究對象，男466例，女186例；年齡 47～70（58.45±11.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2011年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會發(fā)布的不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死治療指南[8]和中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[9]中關(guān)于ACS的診斷，并在發(fā)病2周內(nèi)；（2）病情穩(wěn)定；（3）生活自理，有獨立完成問卷填寫的能力；（4）年齡 18 歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心源性休克；（2）患有急性左心衰竭；（3）反復(fù)胸痛發(fā)作伴心電圖ST-T改變；（4）既往有明確的精神疾病史；（5）語言溝通障礙；（6）存在其他嚴(yán)重疾病而不能完成1年隨訪。根據(jù)威脅事件列表和社會支持評定量表、社會阻抑量表評估結(jié)果，將652例患者分為4組：無SLE無SSD組（A組）216例、有SLE無SSD組（B組）151例、無SLE有SSD組（C組）136例、有SLE有SSD組（D組）149例。1年后失訪254例，最終有398例患者完成隨訪，其中A組163例、B組91例、C組65例、D組79例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2017-C-101），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的社會人口學(xué)資料（包括年齡、性別、教育年限、獨居、租房、就業(yè)等）、Montgomery Asberg抑郁評定量表（MADRS）評分[10]、抑郁癥既往史及家族史、焦慮癥[采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表中的焦慮子量表（HADS-A）進行評估][11]、心血管危險因素（ACS既往史及家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸煙等情況）、心功能狀況[Killip分級[12]、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血清生物標(biāo)志物[肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）]等。

1.2.2 SLE及SSD評定標(biāo)準(zhǔn) （1）SLE的評定：根據(jù)威脅事件列表定義，即識別生活中具有重大威脅和特殊顯著性的事件[13]。具體來說，在ACS發(fā)生前3個月內(nèi)患者是否有以下9種SLE：重病、近親重病、近親死亡、好友死亡、夫妻分居、情侶分手、與近親或好友產(chǎn)生矛盾、嚴(yán)重的經(jīng)濟問題、貴重物品丟失。根據(jù)陽性反應(yīng)分為兩類：無SLE、有SLE。（2）SSD的評定：根據(jù)Abbey等[14]開發(fā)的兩個量表（社會支持評定量表6項、社會阻抑量表5項）評估患者所感知的社會支持，而不是實際獲得的支持。采用5分的Likert評分系統(tǒng)（完全不/很少/偶爾/經(jīng)常/大量），根據(jù)評分結(jié)果為兩類：無SSD、有SSD。

1.2.3 功能狀態(tài)量表 （1）社會和職業(yè)功能評定量表（SOFAS）[15]：該量表用于社會和職業(yè)功能的評估，單項分值1～100分，1分表示嚴(yán)重功能損害，100分表示最佳功能。（2）WHO殘疾評定量表檢查者12項（WHODAS-12）[16]：該量表用于患者殘疾程度的評定，內(nèi)容包括12個項目涵蓋6個范圍（認(rèn)知功能、運動功能、自理能力、與他人相處能力、工作學(xué)習(xí)能力、社會參與能力）?；颊邔^去30 d的活動能力進行評分（分值范圍0～5分，0分表示無困難，5分表示極度困難），總分越高表示殘疾程度越高。（3）WHO生活質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF）[17]：該量表用于生活質(zhì)量的評估，內(nèi)容包括生理因素（7項）、心理因素（6項）、社會關(guān)系（3項）和環(huán)境背景（8項），是一個24個項目的自我管理問卷。采用5分制評分，總分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，4組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用百分率表示，4組間比較采用χ2檢驗。同時采用混合模型的協(xié)方差重復(fù)測量分 析 4 組 患 者 SOFAS、WHODAS-12、WHOQOLBREF評分的組間與時間的交叉反應(yīng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般資料比較 4組患者在性別、獨居、MADRS評分、焦慮癥等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；4組患者在年齡、教育年限、租房、抑郁癥既往史及家族史、ACS既往史及家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸煙、Killip分級、LVEF、肌鈣蛋白I、CK-MB等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.24組患者基線時及1年后SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF評分比較 4組患者基線時WHQOL-BREF的生理因素、社會關(guān)系、環(huán)境背景等因子評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而 SOFAS、WHODAS-12評分及 WHQOL-BREF的心理因素評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。4 組患者 1 年后 SOFAS、WHODAS-12評分及WHQOL-BREF的生理因素、社會關(guān)系、環(huán)境背景等因子評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而WHQOL-BREF的心理因素評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。在校正4項協(xié)變量（性別、獨居、MADRS評分、焦慮癥）后，經(jīng)協(xié)方差重復(fù)測量分析發(fā)現(xiàn)4組患者SOFAS、WHODAS-12評分以及WHOQOL-BREF的生理因素、社會關(guān)系、環(huán)境背景等因子評分均存在組間及時間的交叉反應(yīng)（F=19.66、19.04、18.47、26.56、14.61，均P＜0.05）。

表1 4組患者一般資料比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，有SLE或有SSD的患者在功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善方面較無SLE或無SSD患者差，與既往研究結(jié)果相似。Arnold等[3]發(fā)現(xiàn)與無SLE的ACS患者相比，存在SLE的ACS患者2年內(nèi)病死率明顯增加（12.9%比8.6%，P＜0.01）；此外，SLE與ACS患者1年后的不良健康狀況具有顯著相關(guān)性。Bucholz等[6]研究發(fā)現(xiàn)，存在SSD的ACS患者在患病后4年內(nèi)病死率明顯高于無SSD的患者（21.8%比14.5%，P＜0.01）；同時SSD與生活質(zhì)量呈顯著負相關(guān)。ENRICHD研究納入了2 000多例心絞痛患者，平均隨訪4.5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會支持可改善患者預(yù)后[18]。本研究進一步分析了SLE聯(lián)合SSD對ACS患者后期功能恢復(fù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尤其在功能缺損方面，SLE合并SSD的患者功能改善較僅有SLE或僅有SSD的患者差。這表明SLE和SSD對患者功能恢復(fù)有疊加影響，并且兩者相互作用。

表2 4組患者基線時SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF評分比較（分）

表3 4組患者1年后SOFAS、WHODAS-12和WHQOL-BREF評分比較（分）

慢性應(yīng)激水平很大程度上決定了心理健康[19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，SLE可導(dǎo)致患者的健康行為及心血管狀態(tài)發(fā)生變化，產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒[20]。社會支持是影響心理健康的一個重要變量，涵蓋了經(jīng)濟、文化等信息的概念，與社會人口學(xué)的各因素密切相關(guān)[21]。既往研究表明，SSD與生理變化有關(guān)，如心率加快[22]、血壓升高[23]和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[24]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)SLE和SSD同時存在時，患者功能恢復(fù)減慢，可能是SLE促使患者形成了負性的心理應(yīng)激反應(yīng)，即腺垂體和腎上腺皮質(zhì)無法再繼續(xù)加速分泌激素，患者再也無法適應(yīng)長期性壓力，進一步激化SSD，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

SLE、SSD與患者功能恢復(fù)之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，相互影響和調(diào)節(jié)，具體機制有待進一步研究。但它們共同影響患者的生命健康，提示臨床治療不僅要通過藥物來解決身體健康問題，更應(yīng)考慮通過多維度治療，如減少患者孤獨感的干預(yù)策略，包括提高患者社交技能、增強社會支持、增加社交互動機會以及改善社會認(rèn)知等干預(yù)措施來提高患者的生活質(zhì)量，改善整體預(yù)后。

綜上所述，ACS早期階段存在SLE和SSD，預(yù)示患者后期功能恢復(fù)差和生活質(zhì)量低下。但本研究也存在一些局限性：（1）在ACS發(fā)病初期采用量表評估SLE，該量表的回憶期為3個月，目前尚不清楚ACS患者的急性應(yīng)激是否會影響其發(fā)病前的評估；（2）評估SSD的量表關(guān)注的是受試者所感知的社會支持，而不是實際獲得的社會支持；（3）無法收集到社會支持等因素的客觀數(shù)據(jù)。