1例輸尿管皮膚造口并發(fā)胸腔積液的觀察及護(hù)理

陳雪明，林瑞娟

（福建省福清市醫(yī)院 泌尿外科，福建 福清 350300）

0 引言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在我國泌尿外科發(fā)病率中高達(dá)第一位，其中約16%-25%為肌層浸潤性膀胱癌，主要好發(fā)人群為老年人[1]，男性多見，臨床主要表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，治療上主要以手術(shù)為主，配合放射治療、激光療法、免疫治療等[2]。治療浸潤性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)是行全膀胱切除尿流改道術(shù)[3]。輸尿管皮膚造口是不可控的尿流改道術(shù)，適用于預(yù)期壽命短且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因腸道疾病無法用腸管進(jìn)行尿流改道或身體狀況無法耐受其他手術(shù)者[4]。我科2019年5月收住1例高齡膀胱癌患者，進(jìn)行根治性全膀胱切除輸尿管皮膚造瘺術(shù)，在醫(yī)務(wù)人員全程精心的治療護(hù)理下，患者順利出院，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病歷資料

27床患者，陳某蘭，男，83歲，因“間斷肉眼血尿1年余”于2019年5月6日門診擬“膀胱占位”收住入院，患者血尿?yàn)槿虩o痛性血尿并含碎血塊，多飲水后血尿消失，既往健康。入院后評估：身高166 cm，體重47 kg，BMI 17.02 kg/m2，血紅蛋白濃度96 g/L，血清白蛋白34.2 g/L，精神緊張。5月10日MR報(bào)告：膀胱三角區(qū)右側(cè)壁及后壁占位性病變，考慮膀胱癌累及漿膜層，5月11日膀胱鏡檢查，病理報(bào)告示低級別，浸潤性尿路上皮癌，腫瘤組織浸潤至固有膜。術(shù)前行營養(yǎng)支持，心理疏導(dǎo)，5月23日在全身麻醉下行“根治性全膀胱切除+輸尿管皮膚造瘺術(shù)”，術(shù)后安返病房，胃管、盆腔引流管各一根，輸尿管皮膚造口中輸尿管雙J支架管2根，均在位暢通，給予抗炎、補(bǔ)液、化痰、保胃等治療，監(jiān)測生命體征。術(shù)后24 h內(nèi)盆腔引流量為327 mL。血紅蛋白濃度84 g/L，血清白蛋白29.5 g/L，手術(shù)后第7日，雙側(cè)胸腔積液，在B超引導(dǎo)下行“雙側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)”，術(shù)后準(zhǔn)確記錄24 h各引流管量，定期監(jiān)測各項(xiàng)營養(yǎng)指征。6月7日拔除左側(cè)胸腔引流管，6月11日拔除右側(cè)胸腔引流管及盆腔引流管，6月18日患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：恐懼是癌癥患者最常出現(xiàn)的心理，本例患者年齡大，首先老年人對這種較復(fù)雜并且時(shí)間長的手術(shù)缺乏疾病相關(guān)知識，尤其是術(shù)后會出現(xiàn)排尿形態(tài)改變，須留置輸尿管皮膚造瘺口及日后造瘺口自我護(hù)理等問題都是產(chǎn)生恐懼的重要因素。所以責(zé)任護(hù)士術(shù)前應(yīng)配合醫(yī)生做好與患者及家屬的交流，了解并分析患者的心理狀態(tài)，為其制定健康宣教處方，內(nèi)容包括反復(fù)播放泌尿造口護(hù)理的影像、制作宣教指南等，幫助患者獲得造口知識并積極面對因疾病行尿流改道術(shù)，消除其恐懼心理，使患者積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天下午給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名:福靜清）用溫水1000毫升沖調(diào)口服做好腸道準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后腹脹。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理：因輸尿管皮膚造口術(shù)的實(shí)施，術(shù)后排尿習(xí)慣改變及因不及時(shí)護(hù)理泌尿造口袋而出現(xiàn)漏尿，導(dǎo)致患者身上會出現(xiàn)一股尿臭味，引起其出現(xiàn)失落、自卑、絕望等不健康心理反應(yīng)[5]。責(zé)任護(hù)士積極指導(dǎo)患者正確護(hù)理輸尿管皮膚造口，做好健康教育，并有計(jì)劃性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者應(yīng)對壓力的能力，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.2.2 引流管護(hù)理： ①胸腔閉式引流管：對于本例患者的胸腔積液，我科使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，引流期間引流管固定妥善，保持引流管的密閉。為防管道扭曲、反折、受壓、堵塞，須經(jīng)常檢查擠捏引流管。保持引流管皮膚出口處紗布干燥清潔，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換，保持引流瓶低于引流口60-100 cm，更換引流瓶時(shí)要用兩把止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀、量以及水封瓶內(nèi)水柱波動情況。認(rèn)真做好穿刺口的皮膚護(hù)理。拔管后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無呼吸困難、皮下氣腫、穿刺口滲液等情況。②盆腔引流管：妥善安置引流管，取半臥位，以利于引流。仔細(xì)觀察引流液的顏色量性質(zhì)，若引流液呈鮮紅色，考慮有活動性出血，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。保持引流管通暢，每周更換引流袋兩次，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。本例患者消瘦，低蛋白血癥，營養(yǎng)差，滲出液量多，容易從腹壁引流口處滲出，用一件式造口袋依照腹壁引流口大小剪裁，貼于腹壁上，將盆腔引流管放于袋內(nèi)，收集引流液，此方法可以減少腹壁引流口引流液漏出情況，減少醫(yī)護(hù)換藥頻次，減輕患者的痛苦。③輸尿管雙J支架管：本例患者術(shù)后留置輸尿管雙J支架管，主要起到支撐輸尿管并引流作用，一端露出腹壁?；颊卟∏榉€(wěn)定后，取半臥位，以利于引流，避免尿液返流至腎臟，在更換泌尿造口袋時(shí)注意避免雙J管被牽拉脫出。

2.2.3 飲食護(hù)理：擁有良好的營養(yǎng)支持可以提高手術(shù)的耐受性，糾正貧血和低蛋白血癥，促進(jìn)患者傷口愈合。術(shù)后根據(jù)患者的病情情況，制定飲食計(jì)劃。禁食期間給予全胃腸外營養(yǎng)，靜脈補(bǔ)充氨基酸白蛋白等，待腸道蠕動恢復(fù)后，肛門排氣，拔除胃管改進(jìn)流食，營養(yǎng)科配置勻漿膳，經(jīng)口補(bǔ)充蛋白等營養(yǎng)，注意少量多餐。老年人腸道功能較差，早期忌進(jìn)食易脹氣食物，之后逐漸過渡到半流食，如稀飯、餛飩等，然后普食。注意補(bǔ)充高蛋白、低脂、高熱量、富含維生素的食物，注意食物多樣性，保證攝入日常機(jī)體所需營養(yǎng)素。

2.2.4 輸尿管皮膚造口護(hù)理：注意觀察輸尿管皮膚造口血運(yùn)情況及有無回縮狹窄，特別是造口粘膜的顏色。告訴患者護(hù)理的重要性，以引起患者重視，配合醫(yī)生護(hù)士做好皮膚造口護(hù)理[6]。告訴患者術(shù)后尿液可能為肉眼血尿，若顏色變深時(shí)需及時(shí)處理。造口袋的更換：術(shù)后皮膚造口接造口袋，保證輸尿管雙J支架管在造口袋內(nèi)無扭曲折疊，造口袋外接引流袋懸掛于床沿掛鉤處，引流袋內(nèi)尿液不超過1/2，應(yīng)及時(shí)傾倒。該例輸尿管皮膚造口患者使用兩件式造口袋（右腹壁），指導(dǎo)患者及家屬5-7日更換造口袋，若發(fā)現(xiàn)造口袋與皮膚粘貼不緊或袋子有損壞等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，換袋前禁飲水2 h，換袋時(shí)指導(dǎo)患者取半臥位、平臥位或者坐位，用0.9%氯化鈉溶液由內(nèi)向外清洗造口及周圍皮膚，用無菌紗布覆蓋在皮膚造口處，以吸取多余的尿液，保持干燥，待周圍皮膚干燥后將造口粉噴灑于造口和其邊緣，用棉簽涂擦均勻，取皮膚保護(hù)膜由內(nèi)向外順時(shí)針擦一遍，若皮膚有凹陷應(yīng)使用防漏膏填充；修剪造口底盤，大小要適當(dāng)，一般比皮膚造口大約1-2 mm，粘貼底盤時(shí)要保持皮膚干燥，底盤從下往上貼緊皮膚并用手指撫平，扣造口袋時(shí)先將輸尿管雙J支架管外露端放入造口袋內(nèi)，動作輕柔，防止支架管滑脫，造口袋的末端朝向跟隨患者體位來定，平臥位時(shí)宜橫向，半坐位時(shí)宜斜向，自由體位時(shí)宜垂直擺向，更換后囑患者雙手捂住造口袋5-10 min增加底盤的粘性，并臥床休息10-15 min。住院期間造口袋的更換由護(hù)士進(jìn)行，更換時(shí)向家屬及患者演示操作步驟，講解更換要點(diǎn)、技巧、注意事項(xiàng)以及用物的準(zhǔn)備，在出院前鼓勵(lì)患者及家屬在專業(yè)的指導(dǎo)下自己動手更換，使患者和家屬在出院前基本熟悉造口護(hù)理方法，之后慢慢過渡到患者自我護(hù)理。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：常見造口周圍刺激性皮炎:多因患者及家屬未完全掌握造口袋粘貼技巧，且患者比較消瘦，腹壁造口處皮膚凹陷使造口袋漏尿，尿液浸泡刺激皮膚引起刺激性皮炎。指導(dǎo)患者正確剪裁及粘貼造口袋，皮損處換藥及噴灑造口護(hù)膚粉，皮膚凹陷處填補(bǔ)防漏膏后滲漏現(xiàn)象好轉(zhuǎn)。在換袋時(shí)需先評估患者周圍皮膚是否平整，若有凹陷需先用防漏膏填補(bǔ)皮膚凹陷處，再選擇大小合適的造口袋緊貼皮膚，告訴患者換袋后不可立刻變換體位，囑患者雙手捂住造口袋5-10 min增加底盤的粘性，并臥床休息10-15 min，有助于增加造口袋的黏貼性，防止漏尿的發(fā)生。

3 討論

膀胱全切輸尿管皮膚造瘺術(shù)是目前治療膀胱癌臨床手術(shù)中的一種重要手術(shù)方式，輸尿管皮膚造瘺術(shù)是游離雙側(cè)輸尿管于雙側(cè)腹直肌外側(cè)戳孔引出，輸尿管與皮膚縫合（單側(cè)造瘺者將兩邊輸尿管在腹膜外行端側(cè)吻合），留置輸尿管支架管[7]，本例患者留置雙J支架管。其目的是促進(jìn)引流，防止輸尿管狹窄。醫(yī)務(wù)人員在治療護(hù)理中密切觀察輸尿管皮膚造口的血運(yùn)情況，準(zhǔn)確掌握其觀察與護(hù)理方法，及時(shí)洞悉有無滲漏現(xiàn)象并做好預(yù)防處理，教會家屬和患者輸尿管皮膚造口的自我照護(hù)方法，門診定期按時(shí)隨訪，減輕并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，延長其生命時(shí)間。

4 結(jié)論

綜上所述，護(hù)理人員在術(shù)前要做好充分的相應(yīng)護(hù)理工作，提高患者及家屬對輸尿管皮膚造口的認(rèn)知程度，減輕其不良心理，在促進(jìn)患者康復(fù)有著重大意義，能夠在術(shù)后根據(jù)患者制定個(gè)性的康復(fù)計(jì)劃，能夠有效提高患者的滿意度，對改善護(hù)患關(guān)系有著重大意義。為患者采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，為患者身心等多方面提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，關(guān)注患者的飲食情況、引流管護(hù)理和泌尿造口護(hù)理[8]，為患者提供專業(yè)的健康飲食指導(dǎo)，提升患者機(jī)體的免疫能力，保證其營養(yǎng)攝入，關(guān)注其心理問題，緩解患者的恐懼心理，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[9]，做好輸尿管皮膚造口護(hù)理及相關(guān)的健康宣教，有效避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，確保安全性以及提高患者生活質(zhì)量。