點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變的臨床特征分析

劉剛，趙孝貴，王蓓，姚幫桃

點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（punctate inner choroidopathy，PIC）是一種較為少見的多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥性疾病，好發(fā)于青年女性近視患者，以后極部散在多發(fā)黃白色小點(diǎn)狀病變或陳舊性穿鑿狀病灶為表現(xiàn)，常位于內(nèi)層脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮層水平，不伴有眼前節(jié)和玻璃體炎癥[1]。本研究收集近2 年來本院確診為PIC 的中國(guó)漢族患者8 例 （11 只眼）的臨床資料，對(duì)其臨床特征進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年6 月—2019 年10 月由南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科門診確診為PIC 的患者8 例（11只眼），其中女性6 例（8 只眼），男性2 例（3 只眼），年齡18～52 歲，中位數(shù)31 歲。病程3～10 個(gè)月，中位數(shù)5 個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）眼底視網(wǎng)膜下直徑<500μm的多發(fā)黃白色或奶油樣點(diǎn)狀活動(dòng)病灶，和（或）后極部多發(fā)穿鑿樣萎縮病灶，伴或不伴脈絡(luò)膜新生血管（choriodal neovascularization，CNV）；（2）不伴隨眼前節(jié)和玻璃體炎癥表現(xiàn)；（3）活動(dòng)性病灶在熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)早期表現(xiàn)為高熒光，晚期染色，可有輕微熒光素滲漏。

近視分類[3]：屈光度數(shù)<-3.00D 為輕度近視，-3.00D≤屈光度數(shù)≤-6.00D 為中度近視，＞-6.00D 為高度近視。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合PIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）不伴有玻璃體和眼前節(jié)的炎癥；（3）所有患者的眼底檢查均能夠清晰成像；（4）無眼部外傷、手術(shù)史或服用全身藥物病史；（5）病例資料齊全。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有其他白點(diǎn)綜合征，如多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎、彌漫性視網(wǎng)膜下纖維化、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變、多發(fā)性一過性白點(diǎn)綜合征、匐行性脈絡(luò)膜炎等疾病的患者；（2）合并有結(jié)核、梅毒、免疫性疾病等全身系統(tǒng)性疾病的患者。

1.3 研究方法

由指定眼底病專業(yè)專家記錄并分析患者的眼科檢查結(jié)果，重新仔細(xì)閱讀眼底照相、FFA、吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）結(jié)果及譜域光學(xué)相干斷層掃描 （spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）檢查結(jié)果，根據(jù)PIC診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性分析。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 視力選用《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》檢查視力，并使用綜合驗(yàn)光儀（CV-5000，Topcon）及帶狀光檢影鏡（YZ-24，蘇州六六視覺科技股份有限公司）檢查確定最佳矯正視力（best correct visual acuity，BCVA）。

1.4.2 眼前節(jié)表現(xiàn) 使用裂隙燈活體顯微鏡檢查患者雙眼角膜、前房、瞳孔、晶狀體等有無病理性改變。

1.4.3 視網(wǎng)膜表現(xiàn) 使用120 D 前置鏡（Ocular/OI-120M，OCULAR） 及裂隙燈活體顯微鏡檢查患者玻璃體有無炎性細(xì)胞，視網(wǎng)膜有無滲出、出血等病理性改變。采用德國(guó)海德堡公司的眼底相機(jī)和造影儀行FFA 和ICGA 檢查，記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間、早期熒光素著染情況及晚期有無熒光素的滲漏。

1.4.4 黃斑區(qū)表現(xiàn) 采用Carl zeiss 公司的SD-OCT對(duì)黃斑部進(jìn)行檢查，觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜橢圓體帶的受損程度。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

8 例（11 只眼）患者中，女性6 例（8 只眼），占75.0%；男性2 例（3 只眼），占25.0%。年齡18～52歲，中位數(shù)是31 歲。所有患者均患有近視，其中輕度近視者4 只眼 （36.4%），中度近視者5 只眼（45.5%），高度近視者2 只眼（18.1%）。單眼累及者5 例，雙眼累及者3 例。BCVA 范圍為0.04～0.6，中位數(shù)是0.3，其中，BCVA≤0.1 者2 只眼（18.2%）；0.1

表1 8 例PIC 患者（11 只眼）一般臨床特征

2.2 眼前節(jié)特征

所有患眼前房及前部玻璃體均未見炎性細(xì)胞。

2.3 眼底特征

2.3.1 視網(wǎng)膜表現(xiàn)病灶多局限于后極部，視網(wǎng)膜下散在分布黃白色小點(diǎn)狀病變（圖1A、1B）或陳舊性穿鑿狀病灶(圖1B)，其中5 只眼黃斑可見新生血管膜（圖1B）。

2.3.2 SD-OCT 表現(xiàn) OCT 示8 只眼早期表現(xiàn)為外核層下“駝峰狀”中等偏高反射結(jié)節(jié)（圖1C），晚期表現(xiàn)為橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，視網(wǎng)膜色素上皮反光帶中斷或模糊(圖1C)；3 只眼表現(xiàn)為橢圓體帶反光帶減弱或消失(圖1C、1D)。

2.3.3 FFA 表現(xiàn)FFA 示8 只眼動(dòng)靜脈期（圖2A）表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，晚期表現(xiàn)為病灶染色，可伴有輕微熒光滲漏(圖2B、2C)，部分血管壁著染（圖2B）；3 只眼呈萎縮性病灶，表現(xiàn)為透見熒光(圖2C)。

2.3.4 ICGA 表現(xiàn)ICGA 示11 只眼病灶早期表現(xiàn)為圓形或卵圓形的弱熒光斑（圖2D），晚期表現(xiàn)為更明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（圖2E、2F），且弱熒光斑較FFA 檢查顯示病灶更多暗點(diǎn)(圖2E)，黃斑區(qū)新生血管膜輕度染色（圖2F）。

圖1 PIC 患者眼底照相及SD-OCT 圖像。1A 右眼眼底照相圖 可見視盤邊界欠清，后極部可見灰白色點(diǎn)狀滲出（紅色箭頭）；1B 左眼眼底照相圖 可見視盤及后極部可見略顯陳舊的白色點(diǎn)狀病灶（紅色箭頭），黃斑區(qū)見新生血管膜（藍(lán)色箭頭）；1C 左眼SD-OCT 圖像 可見橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，外核層下“駝峰狀”中等偏高反射結(jié)節(jié)（紅色箭頭），視網(wǎng)膜色素上皮反光帶中斷或模糊（紅色箭頭）；1D 右眼SD-OCT 圖像 可見橢圓體帶反光帶減弱或局部消失（紅色箭頭）

圖2 PIC 患者FFA 及ICGA 圖像。2A 右眼FFA 動(dòng)靜脈期 可見視盤旁及后極部表現(xiàn)為較強(qiáng)熒光點(diǎn) （紅色箭頭）；2B 右眼FFA 晚期 病灶著染，伴輕度滲漏（紅色箭頭），部分血管壁著染（藍(lán)色箭頭）；2C 左眼FFA 中晚期 可見視盤旁及后極部表現(xiàn)為強(qiáng)熒光點(diǎn)伴輕度滲漏（紅色箭頭），黃斑區(qū)新生血管膜輕度滲漏呈高熒光（藍(lán)色箭頭）；2D 右眼ICGA 早期 可見圓形或卵圓形的弱熒光斑（紅色箭頭），2E 右眼ICGA 晚期 可見更明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（紅色箭頭）；2F 左眼ICGA 晚期 可見明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（紅色箭頭），黃斑區(qū)新生血管膜輕度染色（藍(lán)色箭頭）

3 討論

PIC 歸類于白點(diǎn)綜合征，1984 年被Watzke 等[4]首先描述，是一種發(fā)生于外層視網(wǎng)膜和內(nèi)層脈絡(luò)膜的炎癥性疾病，是一種較為罕見的多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥性疾病。此前國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較少，但是隨著ICGA 及OCT 的普及，PIC 的確診愈來愈多，本研究針對(duì)近2 年來確診PIC 病人進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，此病好發(fā)于伴有近視的年輕女性，PIC 的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，而年輕女性是自身免疫性疾病的易感人群，提示PIC 可能與自身免疫有關(guān)[5]。

PIC 臨床癥狀不具特征性，最常見的癥狀為視物模糊及視野暗點(diǎn)，其他癥狀有視物變形、眼前黑影，閃光感等。目前很多眼科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)尚有不足，往往忽略該病。本研究中，患者初診診斷為PIC的并不多，往往通過形態(tài)學(xué)OCT 檢查發(fā)現(xiàn)外層視網(wǎng)膜橢圓體帶病變才考慮該病，并完善FFA 及ICGA檢查才明確診斷。

本研究中，所有PIC 患者的裂隙燈及前置鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)有前房和玻璃體內(nèi)的炎癥細(xì)胞存在，這也是與多灶性脈絡(luò)膜炎的主要鑒別點(diǎn)[6]。PIC 眼底表現(xiàn)為后極部散發(fā)的類圓形黃白色病灶，直徑多在300 μm 以下，病灶往往位于脈絡(luò)膜內(nèi)層和視網(wǎng)膜色素上皮層，活動(dòng)期病灶表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的黃白色病損，隨著病情轉(zhuǎn)歸，遺留下邊界清楚的黃白色瘢痕性病灶，萎縮期病灶則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的穿鑿狀病灶?；顒?dòng)期PIC 的FFA 在早期表現(xiàn)為強(qiáng)熒光點(diǎn)，晚期呈染色或輕滲漏，非活動(dòng)期PIC 的FFA 表現(xiàn)為窗樣缺損或著染[7]。

ICGA 可發(fā)現(xiàn)檢眼鏡及FFA 不能發(fā)現(xiàn)的PIC 病灶，這對(duì)觀察病灶、明確診斷有重要意義，特別是PIC 病灶僅累及脈絡(luò)膜內(nèi)層且RPE 層相對(duì)完整時(shí)，F(xiàn)FA 檢查并無明顯異常，而ICGA 則可表現(xiàn)出異常的局灶性低熒光，部分PIC 活動(dòng)性病灶周圍可見脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，脈絡(luò)膜大血管管壁可見強(qiáng)熒光，提示病變與脈絡(luò)膜低灌注有關(guān)，病理證實(shí)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不良[8]。本研究與之基本相符，表現(xiàn)為圓形或卵圓形的弱熒光斑，周圍可見脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的高熒光，提示為活動(dòng)性病變。

OCT 檢查是唯一能在活體上觀察到眼底組織切面形態(tài)的方法，能夠準(zhǔn)確顯示視網(wǎng)膜的層次及及其細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，為診斷PIC 提供了新的途經(jīng)[9]。有學(xué)者[10]研究，OCT 表現(xiàn)為橢圓體帶反光減弱或消失，RPE 反光帶中斷或模糊，RPE 反光帶向外核層小丘樣隆起或外核層下隆起的中等偏高反射團(tuán)，視網(wǎng)膜色素上皮層反光帶中斷或模糊和病灶下局部脈絡(luò)膜或鞏膜組織反光增強(qiáng)。本研究病例在OCT 主要表現(xiàn)為外核層下的中等偏高反射團(tuán)，橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，RPE 反光帶中斷或模糊，與其基本相符。考慮這種OCT 表現(xiàn)是由于炎癥導(dǎo)致色素上皮層和光感受器損傷所致。OCT 增強(qiáng)深部掃描（enhanced depth imaging，EDI） 模式下急性炎癥期表現(xiàn)為脈絡(luò)膜增厚，隨著病情轉(zhuǎn)歸，脈絡(luò)膜厚度會(huì)恢復(fù)到正常，甚至變薄。有利于判斷病灶的活動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)早期病灶，指導(dǎo)藥物治療[11]。Zhang X 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PIC 每期的病變?cè)贠CT 上的表現(xiàn)各異：I 期病變?cè)谕夂藢颖憩F(xiàn)正常或輕微不規(guī)則，II 期病變表現(xiàn)為RPE 局部隆起，相應(yīng)感光細(xì)胞界面內(nèi)外段的破壞，III 期病變可突破RPE，形成隆起狀的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)，其下可見外叢狀層的中等反射，通常伴有Bruch 膜破裂，IV 期病變可見光感受器層的消退和脈絡(luò)膜內(nèi)層組織丟失，V 期病變逐漸損害病變周圍的感光細(xì)胞，可見遲發(fā)性隱匿性中心凹旁黃斑萎縮。脈絡(luò)膜的厚度在III 期階段達(dá)到峰值，然后在IV 期顯著降低，并逐漸降低到低于初始值的最小值。本研究病例忽視了脈絡(luò)膜厚度的變化，需要在今后的工作中重視脈絡(luò)膜的觀察與研究。

PIC 患者視力表現(xiàn)多種多樣，但預(yù)后一般較好，繼發(fā)性CNV 是導(dǎo)致患者視力降低的主要原因[13]。本研究中繼發(fā)性CNV 者5 只眼，占45.5%，患者BCVA 均受到不同程度影響，全部低于0.3，國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道PIC 合并CNV 的占比可高達(dá)69.0%[14]，與本研究不完全相符，可能與本研究病例相對(duì)較少有關(guān)。目前尚無治療PIC 的標(biāo)準(zhǔn)方案?？寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療是目前PIC 繼發(fā)性CNV 的主流治療手段，抗VEGF 治療可有效抑制視網(wǎng)膜下的CNV，減少血管通透性，阻止血管的滲漏和新生血管的形成，可有效減少視網(wǎng)膜中央厚度，明顯提高患者的視力，效果顯著且安全[15]。由于免疫及炎癥是PIC 發(fā)生的兩個(gè)重要通路，若患者尚未合并CNV，則可選擇糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素不僅可以有效地抑制PIC 病灶形成，而且有抑制新生血管生成的作用。口服糖皮質(zhì)激素能夠使病灶回退得更快，明顯提高患者的視力。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素也可降低發(fā)生CNV 的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中，繼發(fā)CNV 的PIC 患者均給予雷珠單抗注射劑治療，無CNV 的PIC 患者則給予了曲安奈德球旁注射治療，患者效果滿意，視力均得到提高。

臨床中，需與特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管（idiopathic choroidal neovascularization，ICNV） 和多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎 （multifocal choroiditis andpanuveitis，MCP）鑒別。ICNV 好發(fā)于中青年人，無明顯眼部和全身疾病，常單眼發(fā)病，是一種嚴(yán)重影響患者視力的眼底病變，臨床上主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，多伴有黃斑區(qū)出血及疤痕形成，無PIC 特征性眼底表現(xiàn)[17]。MCP 病灶部位多位于赤道和后極部，病灶直徑一般較PIC 偏大，但不及PIC深，且常出現(xiàn)視網(wǎng)膜下的纖維組織增生，亦多伴有眼前節(jié)和前部玻璃體的炎癥[18]。

綜上所述，本研究對(duì)國(guó)人PIC 患者臨床特征及預(yù)后積累一定的經(jīng)驗(yàn)和資料，但由于PIC 總體患病樣本量較少，目前尚缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)哪種方法更具有安全性及有效性，眼科醫(yī)務(wù)工作者在今后的工作中應(yīng)進(jìn)一步深入探討PIC 的病因和臨床表現(xiàn)，以便選擇有效的治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。