217 例視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞中醫(yī)證型及視力預(yù)后分析

王浩，常永業(yè)，石慧君，解世朋，趙曉麗，楊潔，張銘連

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 （central retinal artery occlusion,CRAO）是眼科的急癥之一，通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能損害，大約50%～70%的患者就診時(shí)視力在0.01 以下。搶救治療本病的方法很多，包括吸氧、眼球按摩、降低眼壓，以及球后注射阿托品或妥拉蘇林、靜脈注射血管擴(kuò)張劑及溶栓治療等[1-7]。中醫(yī)藥療法也被廣泛應(yīng)用于CRAO 的治療[8-11]。

CRAO 屬于中醫(yī)“暴盲”的范疇，常見的證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、陰虛陽亢等[12]。目前尚缺乏CRAO 視力預(yù)后和中醫(yī)證型特點(diǎn)的報(bào)道，本研究回顧性分析了217 例在河北省眼科醫(yī)院中醫(yī)眼科就診的CRAO 患者中醫(yī)證型的特點(diǎn)，并探討與其視力預(yù)后相關(guān)的因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013 年1 月—2016 年12 月在河北省眼科醫(yī)院中醫(yī)眼科住院行中西醫(yī)結(jié)合治療的CRAO患者，共計(jì)217 例，采用回顧性研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRAO 的診斷主要依靠患者的臨床癥狀、典型的眼底改變或熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）異常[1]。包括：（1）急性發(fā)病，突然出現(xiàn)視功能障礙；（2） 眼科檢查見CRAO 相關(guān)的視網(wǎng)膜改變，包括視網(wǎng)膜灰白色缺血性水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅樣改變，視網(wǎng)膜血管變細(xì)、動(dòng)脈搏動(dòng)，甚至視網(wǎng)膜血管內(nèi)血流中斷，呈節(jié)段樣或斷枝樣等；（3）FFA檢查見視網(wǎng)膜血管充盈延遲，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，甚至視網(wǎng)膜血管無充盈、視網(wǎng)膜靜脈逆向充盈等。

中醫(yī)證型依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]進(jìn)行辨證分型，（1）氣滯血瘀證：頭目胸脅脹痛；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔黃，脈弦或澀。（2）氣虛血瘀證：氣短乏力，面色萎黃，倦怠懶言，形寒肢冷，大便溏泄；舌質(zhì)淡有瘀斑，脈澀或沉細(xì)。（3）肝陽上亢證：或暴怒后突然發(fā)病，頭暈頭痛，面色潮紅，煩燥易怒，少寢多夢；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。（4）陰虛陽亢證：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細(xì)而數(shù)。（5）風(fēng)痰阻絡(luò)證：頭眩而重，胸悶，痰稠口苦，惡心欲嘔；苔白或膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性發(fā)病，突然出現(xiàn)視功能障礙；（2）眼科檢查：見CRAO 相關(guān)的視網(wǎng)膜改變，包括視網(wǎng)膜灰白色缺血性水腫，黃斑櫻桃紅斑，視網(wǎng)膜血管變細(xì)、動(dòng)脈搏動(dòng)，甚至視網(wǎng)膜血管內(nèi)血流中斷，呈節(jié)段樣或斷枝樣等；（3）FFA 檢查：見視網(wǎng)膜血管充盈延遲，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長，甚至視網(wǎng)膜血管無充盈、視網(wǎng)膜靜脈逆向充盈等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并老年黃斑變性、急性閉角型青光眼等其他嚴(yán)重影響視力的疾病，但如患者合并背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變、早期的開角型青光眼，由于這些疾病對中心視力影響較小，故不予剔除；（3）就診時(shí)眼底檢查已見視神經(jīng)、視網(wǎng)膜萎縮的患者；（4）未采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，或觀察、治療時(shí)間在不足7 d的患者，但不包括治療時(shí)間不足7 d 而視力顯著恢復(fù)（VA≥0.1）者。

1.5 治療方法

所有患者均接受了中西醫(yī)結(jié)合的治療，包括低流量吸氧、球后注射阿托品注射液、含服硝酸甘油片，口服阿司匹林、維生素B1 片，靜脈使用血管擴(kuò)張劑，如葛根素等。依據(jù)患者的中醫(yī)證型，給予中藥湯劑治療：（1）氣滯血瘀證及氣虛血瘀證均給予活血通絡(luò)湯加減口服；（2）肝陽上亢證給予潛陽通絡(luò)湯加減；（3）陰虛陽亢證給予育陰潛陽通脈湯加減；（4）風(fēng)痰阻絡(luò)證給予滌痰通絡(luò)湯加減。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）CRAO 患者初診視力、最終視力的分布情況；（2） 中醫(yī)證型的構(gòu)成比及分布特點(diǎn)；（3）CRAO 視力預(yù)后相關(guān)的因素。

1.7 操作方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、既往病史、就診時(shí)及治療后的最佳矯正視力、中醫(yī)的辨證分型等，將收集到的臨床信息使用Epidata.3.1 軟件錄入計(jì)算機(jī)。

為了便于統(tǒng)計(jì)分析，通過公式計(jì)算將患者的Snellen 視力轉(zhuǎn)換為logMAR 視力[14]，參照既往的研究[15]和臨床工作中的總結(jié)，將數(shù)指（finger counting，F(xiàn)C）的logMAR 視力設(shè)定為2.0，手動(dòng)（hand motion，HM）和光感（light perception，LP）設(shè)定為2.2，無光感（no light perception，NLP）設(shè)定為2.4。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比來描述，使用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)來比較計(jì)數(shù)資料，使用獨(dú)立變量t 檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等對計(jì)量資料進(jìn)行比較。雙側(cè)檢驗(yàn)以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素logistic 回歸模型來分析與CRAO 眼視力預(yù)后相關(guān)的因素。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

217 位CRAO 患者中，男性150 人，占總數(shù)的69.12%，女性67 例，占總數(shù)的30.88%，男女患者人數(shù)比例約為2.24：1?；颊叩哪挲g在30～88 歲之間，平均年齡為（58.90±11.60）歲，其中40 歲以下的患者有13 人，占總數(shù)的5.99%，而60 歲以上的患者有100 人，占總數(shù)的46.08%，40～60 歲的患者有104人，占總數(shù)47.92%（表1）。

217 位患者中，伴有高血壓病者155 例，占總數(shù)的71.43%，而伴有糖尿病（22 例，10.14%）、心血管疾病（17 例，7.83%）、腦血管疾?。?7 例，17.05%）的患者數(shù)量要少得多。有吸煙史者91 例，占總數(shù)的41.94%，有飲酒史者74 例，占總數(shù)的34.10%（表1）。

2.2 發(fā)病時(shí)間與視力

217 位CRAO 患者的發(fā)病時(shí)間在1 h～14 d。其中發(fā)病在24 h 以內(nèi)就診者97 例（44.70%），發(fā)病90 min內(nèi)就診者僅1 人，發(fā)病4 h 內(nèi)就診的患者僅16 人，占總?cè)藬?shù)的7.37%。

就診時(shí)，患者的視力在NLP～1.0 之間。初診視力<0.01 者占總數(shù)的68.66%（149 只眼），但也有11.98%的CRAO 眼（26 只眼）初診視力≥0.1。經(jīng)治療后患者的最終視力≥0.1 者有91 只眼，占總數(shù)的41.94%，而視力<0.01 者減少到54 眼，占總數(shù)的24.88%。通過配對t 檢驗(yàn)可知，患者的初診logMAR 視力與最終logMAR 視力存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=15.228，P<0.001），最終視力優(yōu)于初診視力（表2、3）。

發(fā)病90 min 內(nèi)就診的患者其初診視力為HM，經(jīng)治療后最終視力僅恢復(fù)至FC。Mann-Whitney 檢驗(yàn)顯示，發(fā)病4 h 內(nèi)就診的16 位患者與發(fā)病時(shí)間超過4 h 者相比，二者的最終logMAR 視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-0.52，P=0.606）。根據(jù)發(fā)病至就診的時(shí)間間隔將患者分為4 組：≤24 h 組、24～72 h 組，3～7 d 組和＞7 d 組，通過Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)可知，不同時(shí)間段就診的患者發(fā)病眼的初診視力存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=18.46，P<0.001），發(fā)病時(shí)間較久的CRAO 眼就診時(shí)的視力優(yōu)于發(fā)病時(shí)間較短者，但各組患者的最終視力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.64，P=0.130）。

2.3 睫狀-視網(wǎng)膜動(dòng)脈與CRAO 的視力

217 位患者中，18 位患者入院時(shí)拒絕行散瞳眼底照相檢查，共收集到199 位患者入院時(shí)的眼底照片。通過評閱其眼底照片，發(fā)現(xiàn)有59 只眼存在睫狀-視網(wǎng)膜動(dòng)脈（睫網(wǎng)動(dòng)脈），有效百分比為29.65%，其中有20 只眼睫網(wǎng)動(dòng)脈參與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血供（有效百分比10.05%）。通過χ2檢驗(yàn)可知，單純存在睫網(wǎng)動(dòng)脈并不能影響CRAO 的初診視力或最終視力，只有睫網(wǎng)動(dòng)脈參與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血供（大睫網(wǎng)動(dòng)脈）時(shí)方可影響CRAO 眼的視力（表4）。

表1 患者的基本信息

表2 CRAO 患者的發(fā)病時(shí)間與視力[眼只數(shù)（%）]

表3 CRAO 患者的發(fā)病時(shí)間與logMAR 視力

表4 睫狀-視網(wǎng)膜動(dòng)脈與CRAO 眼的視力[眼只數(shù)（%）]

2.4 中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

217 例患者中，辨證為氣滯血瘀證的患者數(shù)量最多，為120 例（55.29%），其次為肝陽上亢證54 例（24.88%），氣虛血瘀證28 例（12.90%），陰虛陽亢證13 例（5.99%），風(fēng)痰阻絡(luò)證2 例（0.92%）（表5）。

表5 CRAO 的中醫(yī)證型特點(diǎn)及不同證型患者的視力情況

2.5 最終視力相關(guān)因素的logistic 回歸分析

以患者的最終視力 （0：<0.1；1：≥0.1） 為因變量，采用多因素logistic 回歸模型來分析與CRAO 眼視力預(yù)后相關(guān)的因素，以P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，（表6），糖尿病病史（OR=2.60，95%CI 1.04～6.52，P=0.04）、擁有大睫網(wǎng)動(dòng)脈（OR=6.43，95%CI2.03～20.34，P<0.001）和初診視力≥0.01（OR=13.56，95%CI 3.61～7.82，P<0.001） 是患者較好視力預(yù)后的保護(hù)因子，而腦血管病病史（OR=0.43，95%CI 0.19～0.97，P=0.041）是CRAO 較好視力預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

表6 CRAO 視力預(yù)后的logistic 回歸分析

3 討論

CRAO 通常會(huì)造成嚴(yán)重的視力損害，但仍有少部分患者發(fā)病時(shí)可保持一定的視力。在本研究中，接近90%的患者在就診時(shí)視力<0.1，其中視力<0.01 者接近70%，但也有約10%的CRAO 眼在發(fā)病時(shí)視力≥0.3。在相關(guān)報(bào)道中，80%以上的CRAO 眼就診時(shí)視力<0.1，視力在NLP～0.01 之間者超過半數(shù)，同時(shí)也會(huì)有小部分患者發(fā)病時(shí)視力在0.1 以上[1-4]。Hayreh[1]等通過觀察未接受治療或僅接受眼球按摩治療的CRAO 病例發(fā)現(xiàn)，CRAO 眼的視力具有自行恢復(fù)的傾向，這就解釋了為什么本研究中發(fā)病時(shí)間較久的CRAO 眼就診時(shí)的視力優(yōu)于發(fā)病時(shí)間較短者，他還發(fā)現(xiàn)，大約30%的CRAO 眼最終可保持≥0.1的視力。

Hayreh[1]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CRAO 的搶救窗口只有90 min，發(fā)病超過4 h 者將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不可逆性視網(wǎng)膜損害[10]。在本研究中，僅1 只眼在發(fā)病90 min 內(nèi)得到救治，但其視力也并未得到顯著的恢復(fù)。少數(shù)患者可在發(fā)病4 h 內(nèi)就診，其最終視力與發(fā)病時(shí)間＞4 h 的患者并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。事實(shí)上，搶救窗口期提出的前題是擁有療效確切的、能夠迅速恢復(fù)視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流的治療手段，但目前并沒有哪種治療方法被證實(shí)可以迅速恢復(fù)CRAO 時(shí)的視網(wǎng)膜血流。CRAO 眼的視力有自行恢復(fù)的傾向[1]，提示CRAO 發(fā)生后仍存在有活性、有功能的視網(wǎng)膜，如何保護(hù)這些殘存的視網(wǎng)膜的功能就顯得十分重要。本組患者在使用吸氧、球后注射阿托品、靜脈注射血管擴(kuò)張劑等傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上，加用了中藥治療。中藥含有復(fù)雜的化學(xué)成份，通過多種機(jī)制對人體產(chǎn)生影響，能夠改善循環(huán)，增加血供，減輕組織的再灌注損傷，促進(jìn)缺血組織的功能恢復(fù)。在Hayreh 的報(bào)道中[1]，大約30%的CRAO 眼視力可恢復(fù)至0.1 或更高，而在本研究中，最終視力≥0.1 者超過40%，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可能會(huì)使CRAO 患者受益更大。

CRAO 屬于中醫(yī)“暴盲”的范疇。通過對217 例CRAO 患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)進(jìn)行分析后得知，氣滯血瘀證、肝陽上亢證、氣虛血瘀證為其主要的中醫(yī)證型，陰虛陽亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證相對少見。氣滯血瘀證在視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞患者中所占比例最大。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞為臨床常見的一種缺血性眼病，這與“目絡(luò)理論”中有關(guān)缺血性眼病的主要病機(jī)是“目絡(luò)瘀阻”相一致。絡(luò)病理論認(rèn)為，目絡(luò)為經(jīng)絡(luò)的終末小分支，其生理特點(diǎn)是“以通為用”，氣滯、氣虛是缺血性眼病的發(fā)病基礎(chǔ)，在治療上，應(yīng)遵循“調(diào)血通絡(luò)”的原則，根據(jù)病情的虛實(shí)而有所偏重。氣虛血瘀者，以益氣養(yǎng)血為先；氣滯血瘀者，以活血通絡(luò)為主。在用藥上注重使用調(diào)血、理氣、通絡(luò)之味，采用辛味藥以暢通絡(luò)氣，如荊芥、郁金、防風(fēng)等；應(yīng)用蟲類藥治療久病入絡(luò)沉疴患者，如地龍、全蝎、水蛭等。常用的治法有活血通絡(luò)、養(yǎng)血通絡(luò)、化痰通絡(luò)、滋陰通絡(luò)、潛陽通絡(luò)等[15-17]。

本研究通過logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，較好的初診視力、存在大睫網(wǎng)動(dòng)脈（參與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血供）和糖尿病病史是CRAO 較好視力的保護(hù)因素，而既往的腦血管病病史是CRAO 較好視力預(yù)后的危險(xiǎn)因素。糖尿病可導(dǎo)致視網(wǎng)膜長期處于慢性缺氧環(huán)境中，這可能會(huì)增強(qiáng)視網(wǎng)膜對急性缺血的耐受能力，從而使糖尿病成為CRAO 視力預(yù)后的保護(hù)因素。老年人的腦血管病是嚴(yán)重的病變，當(dāng)CRAO 患者同時(shí)伴有腦血管病變時(shí)，背后所反映出的信息是嚴(yán)重的系統(tǒng)性血管病變。

綜上所述，CRAO 是一種嚴(yán)重影響視力的眼病，但一部分CRAO 眼可最終恢復(fù)一定的視力，氣滯血瘀證、肝陽上亢證、氣虛血瘀證是CRAO 主要的中醫(yī)證型，較好的初診視力、存在大睫網(wǎng)動(dòng)脈和糖尿病病史是CRAO 較好視力的保護(hù)因素，而既往的腦血管病病史是CRAO 較好視力預(yù)后的危險(xiǎn)因素。