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    湖北省襄陽市30~64歲婦女宮頸癌和乳腺癌篩查結(jié)果分析

    2020-10-14 10:02:30張繼國張小虎袁盛麗呂洋黃光梅張雪麗鞠玉霞
    腫瘤防治研究 2020年9期
    關(guān)鍵詞:生殖道良性婦女

    張繼國,張小虎,袁盛麗,呂洋,黃光梅,張雪麗,鞠玉霞

    0 引言

    宮頸癌和乳腺癌(“兩癌”)是目前嚴重威脅廣大婦女健康的惡性腫瘤。據(jù)美國癌癥學會報道,2018年全球女性乳腺癌和宮頸癌的發(fā)病及死亡率分別居女性惡性腫瘤的首位和第四位,其中乳腺癌是多個國家女性癌癥患者死亡的首要原因[1]。國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,2015年我國女性乳腺癌發(fā)病30.4萬例,死亡7.0萬例;宮頸癌發(fā)病11.1萬例,死亡3.4萬例,防控形勢依然嚴峻[2]。宮頸癌和乳腺癌的進展較為緩慢,具有較明顯的癌前病變和有效的檢查手段,有組織、高質(zhì)量的篩查能夠有效預防“兩癌”的發(fā)生發(fā)展[3-5]。為了解襄陽市適齡婦女“兩癌”的流行情況和潛在影響因素,促進“兩癌”相關(guān)疾病的早診早治和對高危因素的預防控制,湖北省襄陽市于2017年對30余萬30~64歲婦女進行了“兩癌”免費篩查,現(xiàn)將篩查結(jié)果進行整理分析。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    襄陽市轄區(qū)內(nèi)30~64歲已婚婦女。采用分層隨機抽樣的方法在12個市縣區(qū)選取研究對象。共有318 067名婦女完成了篩查,不同地區(qū)及篩查人數(shù)如下:襄州區(qū)(44 353)、襄城區(qū)(27 262)、樊城區(qū)(41 516)、棗陽市(56 080)、宜城市(28 277)、老河口市(27 787)、南漳縣(34 411)、??悼h(16 149)、谷城縣(28 106)、東津新區(qū)(5 102)、高新區(qū)(8 021)和魚梁洲(1 003)。其中襄州區(qū)、襄城區(qū)、樊城區(qū)、東津新區(qū)、高新區(qū)和魚梁洲為城市地區(qū),其他6個市縣為農(nóng)村地區(qū)。所有研究對象均完成了宮頸癌篩查,乳腺癌篩查人數(shù)為316 524例。篩查對象均簽署了知情同意書。

    1.2 方法

    流行病學調(diào)查采用統(tǒng)一定制的襄陽市適齡婦女“兩癌”免費檢查個案登記表,收集篩查對象的基本信息,宮頸癌和乳腺癌的診斷標準主要依據(jù)《子宮頸癌檢查質(zhì)量保障及質(zhì)量控制指南》和《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》。宮頸癌前病變包括CINⅡ、CINⅢ和原位腺癌,宮頸癌包括微小浸潤癌和浸潤癌;乳腺良性疾病主要包括乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺腺病和導管疾病及其他良性疾病,乳腺癌包括導管原位癌、小葉原位癌、浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌和非特殊型浸潤癌。

    1.2.1 問卷調(diào)查 對所有“兩癌”篩查對象進行問卷調(diào)查,內(nèi)容主要包括一般人口學信息(年齡、文化程度、居住地、醫(yī)保情況等)、疾病既往史(生殖道感染史、雌激素替代治療史等)、家族腫瘤史(宮頸癌家族史、乳腺癌家族史等)和月經(jīng)、生育史(初潮年齡、月經(jīng)周期、安全套使用、孕次、初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、是否母乳喂養(yǎng)、是否絕經(jīng)及絕經(jīng)年齡)等。同時進行體格檢查,測量身高、體重等指標并計算身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。部分指標的定義方式如下:文化程度:小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上;醫(yī)保情況:未參保、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合);月經(jīng)持續(xù)時間:較短(1~3天)、正常(4~7天)、延長(>7天);月經(jīng)周期:較短(<21天)、正常(21~35天)、延長(>35天);BMI分級:偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5~24.0 kg/m2)、超重(≥24.0~28.0 kg/m2)、肥胖(≥28.0 kg/m2)。共有321 267名婦女參與了問卷調(diào)查,問卷全部回收,有效問卷為318 067份,問卷的回收率和有效率分別為100%、99%。

    1.2.2 宮頸癌篩查 對篩查對象進行婦科檢查和HPV高危分型檢測,婦科檢查主要為盆腔及陰道分泌物檢查(滴蟲、假絲酵母菌、陰道清潔度等);羅氏人類乳頭瘤病毒(HPV)檢測試劑盒進行高危HPV檢測,其中HPV16型或18型陽性者行陰道鏡檢查,而HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66或68b陽性者行宮頸脫落細胞液基薄層細胞學檢查(thinprep cytologic test,TCT),可疑或結(jié)果陽性者行陰道鏡檢查,陰道鏡下異常或可疑者進一步行組織病理學檢查。

    1.2.3 乳腺癌篩查 由乳腺外科醫(yī)生對所有檢查對象進行乳腺的視診、觸診,并進行乳腺彩超檢查,采用乳腺超聲檢查BI-RADS分級評估報告系統(tǒng);初篩可疑或陽性者(BI-RADS分級0級以及4級及以上)進一步行鉬靶檢查;鉬靶檢查異?;蚩梢烧咝薪M織病理學檢查。

    1.2.4 質(zhì)量控制 由襄陽市衛(wèi)生健康委員會選派專家組成指導組,統(tǒng)籌安排篩查工作;制定調(diào)查規(guī)范、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準;對調(diào)查員和檢測機構(gòu)實行統(tǒng)一培訓和技術(shù)指導;成立督導小組,由督導員對每日的現(xiàn)場調(diào)查工作進行指導與核查,匯總質(zhì)控信息;采樣、運送和實驗室檢測工作嚴格按照操作規(guī)范進行;采用雙人平行法錄入數(shù)據(jù),并進行核對和一致性檢驗,提高了數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量;采用合適的統(tǒng)計學方法進行分析,以確保結(jié)果的真實性。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用SAS9.4軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準差()來描述,計數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)的形式表示,采用卡方檢驗比較不同年齡段和地區(qū)間(農(nóng)村/城市)疾病檢出率的差異,以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用多因素非條件Logistic逐步回歸方法進行影響因素分析,納入和排除標準均設為0.1。

    2 結(jié)果

    2.1 篩查對象的基本特征

    2017年全市30~64歲婦女總?cè)藬?shù)為1 549 234人,其中有318 067名婦女(20.53%)完成了篩查。平均年齡為48.49(48.49±8.25)歲,文化程度主要為初中及以下(76.58%),貧困人口占比1.72%,約60%的篩查對象BMI水平處于正常范圍,有腫瘤家族史者占2.14%。月經(jīng)初潮年齡在12歲及以上者占90.28%,月經(jīng)持續(xù)時間和周期正常者分別為91.36%和97.98%,接近半數(shù)(42.92%)的婦女已絕經(jīng),平均絕經(jīng)年齡為48.85歲。孕次主要集中在2~3次(63.25%),產(chǎn)次在2次及以上者占58.81%,初產(chǎn)年齡在25歲以下及25~29歲之間的比例分別為65.73%和31.32%。有78.07%的婦女均實施了避孕措施,使用安全套和口服避孕藥的比例分別為15.89%和0.68%。既往有生殖道感染史者占2.10%,當前HPV感染的比例為7.83%。

    2.2 基礎婦科疾病篩查情況

    篩查中共發(fā)現(xiàn)91 143名婦女(28.66%)患有生殖道感染(HPV感染除外),其中細菌性陰道炎、萎縮性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎和外生殖器尖銳濕疣的患病率分別為14.68%、11.24%、4.23%、1.44%和0.05%。40~49歲婦女生殖道感染率最高,55歲后生殖道感染率則較低,不同年齡組生殖道感染率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。從地區(qū)分布來看,農(nóng)村地區(qū)婦女生殖道感染率(34.05%)明顯高于城市地區(qū)(20.57%)(P<0.0001),見表1。

    表1 不同年齡組和地區(qū)篩查對象的生殖道感染狀況 (n(%))Table 1 Reproductive tract infection stratified by age groups and regions (n(%))

    篩查中有44 736名婦女(14.06%)被檢出有子宮良性疾病,其中宮頸炎、宮頸息肉和子宮肌瘤的患病率分別為9.77%、4.18%和0.78%。40~49歲婦女子宮良性疾病患病率最高,55歲之后患病率則較低,不同年齡段子宮良性疾病的患病率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。農(nóng)村地區(qū)的子宮良性疾病患病率為15.14%,城市地區(qū)為12.45%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001),見表2。

    表2 不同年齡組和地區(qū)篩查對象的子宮良性疾病情況 (n(%))Table 2 Benign uterine diseases stratified by age groups and regions (n(%))

    2.3 宮頸癌前病變及宮頸癌篩查情況

    在318 067名婦女中,共檢出宮頸癌前病變826例(259.69/10萬)、包括CINⅡ385例(121.04/10萬),CINⅢ425例(133.62/10萬)及原位腺癌16例(5.03/10萬);檢出宮頸癌79例(24.84/10萬),其中微小浸潤癌18例(5.66/10萬)、浸潤癌61例(19.18/10萬),宮頸癌早診率達93.26%。對各年齡段宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率分析發(fā)現(xiàn),35歲以下年齡組的癌前病變檢出率最低(182.18/10萬),40~44歲組癌前病變檢出率較高(301.39/10萬),其次為60~64歲組(286.49/10萬)和45~49歲組(286.39/10萬)。55~59歲年齡組婦女的宮頸癌檢出率最高(44.38/10萬),其次為45~49歲組(31.04/10萬),35歲以下的婦女中未檢出宮頸癌。不同年齡段宮頸癌前病變和宮頸癌檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04,0.01)。從地區(qū)分布來看,農(nóng)村地區(qū)癌前病變的檢出率高于城市地區(qū)(274.09/10萬 vs.238.10/10萬),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049),而宮頸癌的檢出率在農(nóng)村和城市地區(qū)差異無統(tǒng)計學意義(28.82/10萬 vs.18.86/10萬,P=0.08),見表3。

    2.4 乳腺癌篩查情況

    篩查人群中,有316 524名婦女接受了乳腺癌篩查,共發(fā)現(xiàn)44 097例良性乳腺疾?。?3.93%),其中包括35 100例乳腺增生(79.60%),6 757例良性乳腺結(jié)節(jié)(15.32%),2 118例乳腺腺病和導管疾?。?.80%)以及122例其他良性病變(0.28%)。檢出乳腺癌患者80例(25.27/10萬),其中9例原位癌(11.25%)、48例浸潤性導管癌(60.00%)、3例浸潤性小葉癌(3.75%)、19例非特殊型浸潤癌(23.75%)和1例分類未明的乳腺癌(1.25%)。各年齡段良性乳腺疾病檢出結(jié)果提示,30~49歲女性良性乳腺疾病的檢出率較50歲以上人群高,不同年齡段良性乳腺疾病檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。農(nóng)村地區(qū)良性乳腺疾病的檢出率為11.95%,顯著低于城市地區(qū)的16.92%(P<0.0001),見表4。

    乳腺癌年齡別檢出率顯示,乳腺癌患者的年齡分布呈雙峰分布,45~49歲年齡組的檢出率(35.67/10萬)較高,60歲以上年齡組的檢出率(46.39/10萬)最高。乳腺癌在農(nóng)村和城市地區(qū)的檢出率分別為23.11/10萬和28.55/10萬,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.35),見表5。

    2.5 宮頸癌和乳腺癌的影響因素分析

    為了解宮頸癌和乳腺癌的相關(guān)影響因素,分別以是否患宮頸癌和乳腺癌作為因變量進行多因素非條件逐步Logistic回歸分析,入選和剔除標準均為0.1。結(jié)果顯示,年齡、宮頸癌家族史、多孕、絕經(jīng)年齡較晚和生殖道感染增加了宮頸癌的發(fā)病風險,見表6,而年齡、較高文化程度和乳腺癌家族史則增加了乳腺癌的發(fā)病風險,絕經(jīng)可能為乳腺癌的保護因素,見表7。

    表3 不同年齡組和地區(qū)的宮頸癌前病變和宮頸癌檢出情況 (n(1/105))Table 3 Screening results of cervical precancerous lesion and cervical cancer stratified by age groups and regions (n(1/105))

    表4 不同年齡組和地區(qū)的良性乳腺疾病檢出情況 (n(%))Table 4 Screening result of benign breast disease stratified by age groups and regions (n(%))

    表5 不同年齡組和地區(qū)的乳腺癌檢出情況 (n(1/105))Table 5 Screening results of breast cancer stratified by age groups and regions (n(1/105))

    表6 宮頸癌影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 6 Influence factors of cervical cancer analyzed by multiple Logistic regression

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,2017年襄陽市共有318 067名30~64歲婦女進行了“兩癌”免費篩查,共檢出宮頸癌前病變826例(259.69/10萬),宮頸癌79例(24.84/10萬),宮頸癌的早診率達到了93.26%;檢出良性乳腺疾病44 097例(13.93%),乳腺癌80例(25.27/10萬)。另外,生殖道感染(不包括HPV感染)和子宮良性病變分別檢出91 143例(28.66%)和44 736例(14.06%)。影響因素分析結(jié)果顯示,年齡、宮頸癌家族史、多孕、絕經(jīng)年齡較晚和生殖道感染為宮頸癌的潛在高危因素,而年齡、較高文化程度和乳腺癌家族史則增加了乳腺癌的發(fā)病風險?!皟砂焙Y查項目的開展使癌及癌前病變患者得到了及時有效的處理和治療,達到了早診早治的目的,對降低“兩癌”的死亡率具有重要意義。

    表7 乳腺癌影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 7 Influence factors of breast cancer analyzed by multiple Logistic regression

    陰道和宮頸炎性反應為常見的基礎婦科疾病,細菌性陰道炎和外陰陰道假絲酵母菌病主要見于50歲之前的婦女,可能與該階段性生活活躍及不良衛(wèi)生習慣有關(guān)[6-7],另外部分婦女過度的陰道沖洗會降低陰道的抵抗力,也會增加生殖道感染的概率[8]。宮頸炎以30~49歲婦女患病率較高,也可能與性生活活躍、性伴侶間的相互感染以及生殖道感染后未及時治療相關(guān);另外,宮內(nèi)節(jié)育器的使用、人工流產(chǎn)、分娩等刺激以及機體免疫功能的降低也可增加致病菌感染的機會[9-10]。提示應加強健康教育,鼓勵女性養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣,提高對婦科疾病的重視程度,積極預防生殖系統(tǒng)感染,及時治療生殖道感染和子宮良性疾病。

    CIN是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變,大部分低級別的CIN可自然消退,但高級別的CIN有較大可能發(fā)展為浸潤癌,具有癌變潛能,被視為癌前病變。此次篩查共發(fā)現(xiàn)826例宮頸癌前病變,檢出率為259.69/10萬,低于臺州市30余萬農(nóng)村婦女(327.32/10萬)和武漢市20余萬農(nóng)村婦女(322.67/10萬)的檢出水平[11-12],但高于無錫市(60.27/10萬)和河北?。?57.18/10萬)的篩查結(jié)果[13-14]。在各年齡段中以40~44歲年齡組檢出率最高,可能與性行為頻繁、多個性伴侶等不良行為、生活壓力大和免疫力降低增加了高危HPV感染的風險有關(guān)[15-16]。此外,農(nóng)村地區(qū)癌前病變檢出率高于城市地區(qū),部分可能與衛(wèi)生習慣和基礎婦科疾病的患病情況相關(guān)。提示今后應加強婦女保健工作,40~44歲女性人群應為宮頸癌篩查的重點關(guān)注對象。此次篩查共檢出宮頸癌79例,檢出率為24.84/10萬,與武漢市(27.13/10萬)、河北?。?0.58/10萬)等地的發(fā)病率接近[12,14],低于臺州市(45.67/10萬)的篩查結(jié)果[11],但與國外發(fā)達國家相比發(fā)病率較高[17-18],可能與不同國家和地區(qū)的人群特征、基礎婦科疾病的患病情況、篩查方法及婦女自我保健意識等因素有關(guān),如臺州市篩查人群主要為農(nóng)村婦女,盡管其年齡分布與襄陽市的篩查對象類似,但生殖道感染和宮頸炎等基礎婦科疾病的患病水平較高,文化程度較低,保健意識有待加強。對于發(fā)達國家,其較低的發(fā)病率則部分得益于較完善的篩查工作。由宮頸癌年齡別檢出率可知,宮頸癌高發(fā)年齡段為55~59歲,35歲之前宮頸癌發(fā)病率最低,這與2015年全國的發(fā)病趨勢基本吻合[19],結(jié)合影響因素分析中年齡增加為潛在危險因素,提示高齡婦女尤其是55~59歲婦女為宮頸癌高危人群。此外,有宮頸癌家族史者宮頸癌發(fā)病風險增加,這與已發(fā)表研究中發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的遺傳易感性是一致的[20]。多孕和生殖道感染也是宮頸癌的危險因素,可能與增加了宮頸創(chuàng)傷、感染的概率,改變了生殖道環(huán)境,以及免疫防御能力降低有關(guān)[21-22]。絕經(jīng)年齡較晚者宮頸癌發(fā)病風險增加,可能與體內(nèi)激素水平的變化及內(nèi)分泌狀態(tài)有關(guān)[23]。宮頸癌的發(fā)病是漸進性過程,因此早期的篩查、控制懷孕次數(shù)及預防和及時治療生殖道感染性疾病意義重大。

    在參與乳腺癌篩查的316 524名婦女中,篩檢出良性乳腺疾病44 097例(13.93%),與我國其他城市(如天津、北京、沈陽、南昌、肥城等)相比,良性乳腺疾病的檢出率處于偏低水平,可能與不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平有關(guān),經(jīng)濟發(fā)展狀況較好的地區(qū)良性乳腺疾病的檢出率偏高[24]。各年齡段良性乳腺疾病檢出情況顯示,30~49歲女性相對于50~64歲者,良性疾病的檢出率較高,這與既往多項研究結(jié)論是相符的[25-26],可能與30~49歲女性生活節(jié)奏快、工作壓力大,更容易發(fā)生內(nèi)分泌紊亂、雌激素水平異常有關(guān)。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,在我國,其發(fā)病率已躍居女性癌癥新發(fā)病例的首位,也是除肺癌外導致女性癌癥患者死亡的重要原因之一[27]。此次篩查共檢出乳腺癌患者80例,檢出率為25.27/10萬,接近宜興、武漢等地區(qū)的結(jié)果[28-29],低于甘肅、蘇州、新疆等地的發(fā)病率[30-32],但高于歐美國家的發(fā)病率[33-34],襄陽市乳腺癌篩查人群的特征如年齡分布和文化程度、發(fā)展水平等與武漢、宜興等地區(qū)類似,整體文化水平低于蘇州的篩查對象,而較高的文化程度可能增加乳腺癌的發(fā)病風險;相對于襄陽市,甘肅、新疆等地較高的發(fā)病率可能主要與篩查人群平均年齡偏大、絕經(jīng)婦女比例較低、醫(yī)療衛(wèi)生條件限制和自檢等保健意識薄弱有關(guān)。乳腺癌年齡別檢出率顯示,乳腺癌患者的年齡分布呈雙峰分布,45~49歲及60歲以上年齡組的檢出率較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與2011年武漢市農(nóng)村地區(qū)乳腺癌篩查結(jié)果相似[12],可能與兩個年齡段婦女體內(nèi)雌激素水平變化及乳腺的萎縮、退變等有關(guān)[35]。影響因素分析顯示,較高文化程度可能是乳腺癌的危險因素,可能是由于高知女性的工作和心理壓力較大,體內(nèi)激素水平和內(nèi)分泌功能更易發(fā)生異常和紊亂[36]。乳腺癌家族史也是乳腺癌的危險因素,這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致[37-39]。另外,絕經(jīng)因素被發(fā)現(xiàn)降低了乳腺癌的發(fā)病風險,可能與絕經(jīng)后雌激素水平的降低有關(guān)。乳腺癌進展緩慢,且具有有效的檢查手段和治療方法,大規(guī)模高質(zhì)量的乳腺癌篩查有助于發(fā)現(xiàn)早期病例,進而降低乳腺癌的死亡率。此次篩查工作在一定程度上達到了早診早治的目的,但乳腺癌防治工作依然艱巨,需要結(jié)合本市乳腺癌的發(fā)病特點,進行針對性防控,并加強對可疑病例的追蹤管理。

    當然,本研究也存在一定的局限性。作為橫斷面研究,無法探索“兩癌”發(fā)病的趨勢和動態(tài)變化、確定因果關(guān)聯(lián),但為此類研究提供了線索和基線資料。另外,由于篩查對象為自愿參加者,結(jié)果推及該市總體婦女“兩癌”及相關(guān)疾病的流行情況時可能存在局限性,不過篩查人群覆蓋了襄陽市內(nèi)各個行政市、縣或者區(qū),和規(guī)定年齡范圍內(nèi)的各個年齡段,且篩查規(guī)模之大在全國地級市中也屬少有。未來可進一步完善篩查方法,開展前瞻性研究,為“兩癌”篩查工作提供數(shù)據(jù)支持和科學依據(jù)。

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