2018—2019年度河北省城市結(jié)直腸癌篩查結(jié)果分析

賀宇彤 ，任萌，胡建軍，陳朔華，高瑋，王靜，夏長(zhǎng)金，梁迪，師金，單保恩

0 引言

根據(jù)GLOBOCAN2018最新數(shù)據(jù)顯示，2018年全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌大約有184.9萬(wàn)例新發(fā)病例和88.1萬(wàn)死亡病例，約占全球惡性腫瘤新發(fā)和死亡的1/10，居全部惡性腫瘤發(fā)病第3位、死亡第2位[1]。從全球范圍來(lái)看，結(jié)直腸癌在西方人群中常見(jiàn)，但由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活方式西方化等，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率有逐年升高的趨勢(shì)[2-3]。國(guó)家癌癥中心最新報(bào)道，我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為38.8萬(wàn)，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.88%，僅次于肺癌與胃癌，是目前我國(guó)第三大常見(jiàn)惡性腫瘤[4]。癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低癌癥死亡率、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵措施，已成為癌癥防控的有效手段。

結(jié)直腸癌具有較明確的癌前病變窗口期，并且可以通過(guò)結(jié)腸鏡檢查明確診斷，適宜進(jìn)行早診早治，在癌前病變期進(jìn)行及時(shí)干預(yù)阻斷其發(fā)展為結(jié)直腸癌[5]。研究表明，結(jié)腸鏡篩查可以有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率[6]。

2012年國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“城市癌癥早診早治項(xiàng)目”在目標(biāo)省份的城市人群中開(kāi)展，包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的五種癌癥高危人群的評(píng)估、篩查和早診早治。河北省作為第一批開(kāi)展城市癌癥早診早治項(xiàng)目的省份，于2012年起開(kāi)展結(jié)直腸篩查，取得了較好效果?，F(xiàn)將2018—2019年河北省城市癌癥早診早治項(xiàng)目中結(jié)直腸癌篩查結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 篩查人群

在石家莊市和唐山市選定社區(qū)招募40～74歲常駐居民，經(jīng)高危人群評(píng)估軟件評(píng)估出結(jié)直腸癌高危人群。其中無(wú)嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙或精神患者，無(wú)癌癥病史，自愿參加并能接受結(jié)直腸鏡檢查者為篩查人群。

1.2 研究方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查 所有參加篩查的居民在調(diào)查員指導(dǎo)下自愿簽署知情同意書(shū)，并親自填寫(xiě)危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷或由調(diào)查員詢(xún)問(wèn)調(diào)查對(duì)象后填寫(xiě)問(wèn)卷。危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷包括個(gè)人基本信息、飲食習(xí)慣、生活方式、生活環(huán)境、心理和情緒、疾病既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育史等。

1.2.2 高危人群評(píng)估 危險(xiǎn)因素問(wèn)卷經(jīng)質(zhì)控后由工作人員錄入“城市癌癥早診早治項(xiàng)目系統(tǒng)”，由國(guó)家癌癥中心依據(jù)“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”設(shè)計(jì)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)參與者進(jìn)行癌癥高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估出的結(jié)直腸癌高危人群在指定時(shí)間、指定醫(yī)院進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。

1.2.3 臨床篩查方法及相關(guān)定義 結(jié)直腸癌篩查是對(duì)高危人群直接行結(jié)腸鏡檢查，鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者進(jìn)行病理診斷以確診結(jié)直腸癌及癌前病變，所有診斷均以組織病理為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確診的癌癥患者及癌前病變患者進(jìn)行相應(yīng)治療。

結(jié)直腸癌前病變定義：病理診斷為無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤、鋸齒狀息肉不能分類(lèi)、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）、腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）、腺上皮低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（黏膜內(nèi)腺癌）、腺上皮內(nèi)瘤變不能分級(jí)。結(jié)直腸癌定義：病理診斷為結(jié)直腸癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及其相應(yīng)百分比顯示。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高危率=評(píng)估為結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)/參與評(píng)估總例數(shù)×100%；篩查率（參與率）=評(píng)估為結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)且參與臨床篩查例數(shù)/評(píng)估為結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)×100%；病理檢查率=完成病理檢查例數(shù)/參加結(jié)直腸鏡檢查例數(shù)×100%；陽(yáng)性病變檢出率=臨床篩查陽(yáng)性病變例數(shù)/臨床篩查人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 河北省危險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估結(jié)果

2018—2019年度，河北省城癌項(xiàng)目共計(jì)37 849人完成結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)估出結(jié)直腸癌高危人群6 938例，總體高危率為18.33%，評(píng)估出的男性高危人數(shù)為2 916例，高危率為16.90%，評(píng)估出的女性高危人數(shù)為4 022例，高危率為19.53%，女性高危率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.140,P=0.00）。

從年齡分布來(lái)看，評(píng)估出的結(jié)直腸癌高危率較高的年齡組分別為45～49歲，50～54歲和55～59歲，高危率最低的年齡組為70～74歲，各年齡組高危率之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=367.508,P=0.00），見(jiàn)表1。

2.2 參加結(jié)腸鏡篩查情況

河北省共計(jì)完成結(jié)腸鏡篩查1 230例，其中完成病理檢查465例，總體病理檢查率為37.80%。分地區(qū)來(lái)看，石家莊市共計(jì)完成結(jié)腸鏡檢查888例，完成病理檢查337例（37.95%），唐山市共計(jì)完成結(jié)腸鏡檢查342例，完成病理檢查128例（37.43%），石家莊市和唐山市病理檢查率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.029,P＞0.01）。

表1 2018-2019年度河北省城市結(jié)直腸癌評(píng)估與篩查情況Table 1 Evaluation and screening of colorectal cancer in urban area of Hebei Province,2018-2019

2018—2019年，河北省結(jié)直腸癌總體臨床篩查率為17.73%。分性別來(lái)看，男性參加篩查人數(shù)606人，女性624人。從參加結(jié)腸鏡篩查的年齡分布來(lái)看，50～54歲年齡組參與人數(shù)最多，為242人（19.67%）。70～74歲年齡組人數(shù)最少，為52人（4.23%）。石家莊市50～54歲年齡組參加篩查人數(shù)最多，而70～74歲年齡組人數(shù)最少。唐山市55～59歲年齡組參與人數(shù)最多，而70～74歲年齡組人數(shù)最少，見(jiàn)圖1。

圖1 2018-2019年度河北省城市結(jié)直腸癌篩查結(jié)果Figure 1 Screening results of colorectal cancer in urban area of Hebei Province,2018-2019

2.3 結(jié)腸鏡篩查結(jié)果

1 230例結(jié)腸鏡檢查參與者中，共有714例（58.05%）在結(jié)腸鏡下有異常病變檢出，在這714例中有465例（65.13%）進(jìn)行了病理檢查。分地區(qū)來(lái)看，石家莊市共計(jì)完成結(jié)腸鏡檢查888例，其中548例（61.71%）在結(jié)腸鏡下有異常病變檢出，548例中有337例（61.50%）進(jìn)行了病理檢查；唐山市共計(jì)完成結(jié)腸鏡檢查342例，其中166例（48.54%）在結(jié)腸鏡下有異常病變檢出，166例中有128例（77.11%）進(jìn)行了病理檢查。結(jié)合結(jié)腸鏡及病理結(jié)果，共檢出結(jié)直腸癌6例（0.49%）、大腸癌前病變190例（15.45%）、非進(jìn)展期腺瘤/息肉250例（20.33%），炎性反應(yīng)性腸道疾病168例（13.66%），其他疾病57例（4.63%）。

2.4 結(jié)直腸癌和癌前病變患者的基本流行病學(xué)特征

在6例結(jié)直腸癌患者中，患病部位分別為結(jié)腸4例、直腸2例。從結(jié)直腸癌患者的性別來(lái)看，男性低于女性。從年齡分布來(lái)看，具體年齡分別為62歲、62歲、64歲、66歲、67歲和71歲。在190例確診的癌前病變患者中，男性比例高于女性，分別為114例和76例。分年齡來(lái)看，在40～44歲、45～49歲、50～54歲、55～59歲、60～64歲、65～69歲和70～74歲的癌前病變患者數(shù)及各年齡段癌前病變檢出率分別為14例（9.33%）、21例（10.00%）、38例（15.70%）、43例（18.61%）、35例（16.59%）、26例（19.40%）和13例（25.00%），見(jiàn)圖2。

圖2 2018-2019年度河北省城市結(jié)直腸癌篩查及癌前病變年齡分布情況Figure 2 Colorectal cancer screening and age distribution of precancerous lesions in urban area of Hebei Province,2018-2019

3 討論

國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為17.81/10萬(wàn)，死亡率為8.1 2/1 0 萬(wàn)，稍低于世界平均水平，但呈現(xiàn)了逐年上升的趨勢(shì)[4]。2 0 1 2—2 0 1 5 年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)結(jié)直腸癌5年生存率為56.9%[7]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌如能早期進(jìn)行治療，其預(yù)后較好，5 年相對(duì)生存率可達(dá)90.3%[8]?！督】抵袊?guó)行動(dòng) （2019—2030年）》強(qiáng)調(diào)我國(guó)的預(yù)防模式應(yīng)以“治病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變，并強(qiáng)化早診斷、早治療在實(shí)現(xiàn)全民健康中的重要性。早診早治工作在促進(jìn)居民健康、降低癌癥負(fù)擔(dān)等方面的重要性不言而喻[9]。2012年國(guó)家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)了國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目城市癌癥早診早治工作，主要針對(duì)全國(guó)城市范圍內(nèi)高發(fā)的五大類(lèi)癌癥，即肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌以及肝癌開(kāi)展高危人群評(píng)估、臨床篩查和早診早治等工作。其中結(jié)直腸癌的篩查主要采用便潛血結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了結(jié)直腸癌的早診早治。

結(jié)腸鏡檢查于1997年首次得到專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)的認(rèn)可，自此之后，一直是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)癌癥篩查指南中強(qiáng)烈建議50歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查，每10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查。2004—2013年間，美國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率以年均3%的速度下降，這在很大程度上歸功于早期的篩查[10]。美國(guó)國(guó)家息肉研究工作組的數(shù)據(jù)顯示，接受結(jié)腸鏡檢查并切除腺瘤樣息肉，結(jié)直腸癌的發(fā)病率可以降低70%～90%，在隨訪約16年后，預(yù)計(jì)結(jié)直腸癌死亡率可以降低53%[11-12]。Barzi等[13]研究顯示，與不進(jìn)行篩查相比，篩查人群患結(jié)直腸癌相對(duì)危險(xiǎn)度降低5%～23%，癌癥特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%～34%。英國(guó)一項(xiàng)對(duì)17萬(wàn)人進(jìn)行17年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查組發(fā)病率降低26%，死亡率降低30%[14]。

目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的一些組織機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定了相對(duì)完善的結(jié)直腸癌篩查指南，例如美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)及加拿大預(yù)防保健特別工作組等組織均有針對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)人群的推薦意見(jiàn)。Bénard等[15]在對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)人群的全球結(jié)直腸癌篩查指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中確定了15份指南，其中包括北美6份、歐洲4份、亞洲4份以及世界胃腸病組織發(fā)布的1份指南。大多數(shù)指南中均建議對(duì)50～75歲之間的中等風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體使用結(jié)腸鏡、柔性乙狀結(jié)腸鏡檢查或糞便潛血測(cè)試（FIT）進(jìn)行篩查。我國(guó)目前對(duì)于結(jié)直腸癌篩查主要采用FIT與結(jié)腸鏡結(jié)合的方式進(jìn)行。伊朗一項(xiàng)研究對(duì)6種結(jié)腸鏡篩查方案進(jìn)行分析顯示，不管何種篩查方案均增加了預(yù)期壽命和質(zhì)量調(diào)整壽命年[16]。van Rossum等研究結(jié)果顯示與不進(jìn)行篩查相比，F(xiàn)IT篩查平均每人可多挽救0.003個(gè)壽命年和72歐元，而經(jīng)過(guò)一輪FIT篩查與不篩查相比，在4 460 265名受試者中總共挽救13 400個(gè)壽命年和3.2億歐元[17]。黃慧瑤等研究發(fā)現(xiàn)，使用腸鏡直接篩查或FIT檢測(cè)初篩陽(yáng)性后再行腸鏡診斷，無(wú)論篩查頻率是每10年1次還是終生1次，其增量成本效益比（ICER）基本均低于我國(guó)人均GDP，根據(jù)WHO推薦的ICER值小于當(dāng)?shù)貒?guó)GDP的方案可定義為 “很符合成本效果原則”，認(rèn)為可在我國(guó)開(kāi)展結(jié)直腸癌篩查是經(jīng)濟(jì)有效的[18]。

河北省2015年結(jié)直腸癌發(fā)病率為18.08/10萬(wàn)，城市地區(qū)發(fā)病率（24.77/10萬(wàn)）為農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率（15.08/10萬(wàn)）的1.64倍，1973—2015年河北省結(jié)直腸癌死亡率呈現(xiàn)了明顯的上升趨勢(shì)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌前病變檢出率為15.45%、結(jié)直腸癌檢出率為0.49%，高于2013—2017年中國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目基線(xiàn)結(jié)果中結(jié)直腸癌陽(yáng)性病變的檢出率（3.40%）[9]。與其他省市相比，河北省結(jié)直腸癌及癌前病變檢出率與寧波市江北區(qū)的結(jié)果基本一致[21]，高于湖北省、浙江省、云南省、新疆烏魯木齊市的篩查結(jié)果[22-25]，但低于浙江省溫嶺市癌前病變檢出率（35.8%）和結(jié)直腸癌檢出率（1.35%）[26]。這可能與不同地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病情況及篩查人群選擇有關(guān)。此外本研究主要還發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌和癌前病變的檢出率均隨著年齡增長(zhǎng)而增加，北京市、浙江省溫嶺市及上海市奉賢區(qū)報(bào)道了相同的趨勢(shì)，這與隨著年齡的增長(zhǎng)，罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)越高的規(guī)律一致[5,26-27]。通過(guò)早期篩查，及時(shí)干預(yù)癌前病變，逆轉(zhuǎn)癌癥進(jìn)程，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，是目前預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生最有效的手段。

河北省結(jié)直腸癌篩查參與率為17.73%，基本與全國(guó)平均水平持平（17.25%）[9]，但低于寧波市江北區(qū)、浙江省溫嶺市、湖南省[21,26,28]。因此河北省應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)結(jié)直腸癌篩查宣傳力度，提高群眾對(duì)結(jié)直腸癌篩查和早診早治的認(rèn)知度和接受度，鼓勵(lì)符合條件的居民自覺(jué)參與篩查，尤其是鼓勵(lì)高危人群積極參加篩查，真正從源頭上做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

結(jié)直腸癌篩查參與率較低，主要因?yàn)榻Y(jié)腸鏡作為一種侵入性檢查不易被大眾所接受，而便潛血試驗(yàn)（FIT）作為結(jié)直腸癌篩查的初篩手段可以有效提高居民參與率。Lane等研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IT檢出結(jié)直腸癌的敏感度高達(dá)86%，檢出晚期腺瘤敏感度為63%，其靈敏度、特異度均優(yōu)于其他非侵入性結(jié)直腸癌檢查方法[29]。同樣上海一項(xiàng)對(duì)1093人大腸癌篩查認(rèn)知情況分析中顯示，僅有52.9%的人愿意參加免費(fèi)FIT，半年內(nèi)做過(guò)且結(jié)果為陽(yáng)性的僅占2.6%[30]。因此提高居民的防癌意識(shí)，提高結(jié)直腸篩查的參與率仍是我們今后工作的重點(diǎn)。

作為整個(gè)篩查體系的落地環(huán)節(jié)，癌癥篩查服務(wù)的提供方和需求方的認(rèn)知、意識(shí)和行為會(huì)直接影響篩查項(xiàng)目的實(shí)施效果[31]。因此了解居民對(duì)于篩查服務(wù)的需求及可接受度，能為篩查項(xiàng)目的可持續(xù)性提供依據(jù)。韓穎穎等的研究結(jié)果顯示，南通市通州區(qū)居民中58.00%的受訪者對(duì)癌癥篩查有需求，且教育水平高、收入高、具有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員的需求更加強(qiáng)烈[32]。嚴(yán)曉玲等對(duì)北京城市居民癌癥篩查接受度的調(diào)查中顯示，以問(wèn)卷形式開(kāi)展社區(qū)普通人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初篩策略，充分發(fā)揮了城市社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，人群接受度較高，有一定可行性，可考慮進(jìn)一步推廣，作為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目向居民提供[33]。

總之，結(jié)直腸癌篩查可提高臨床患者比例，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，提前預(yù)防疾病惡化，有利于早診早治，提高患者生活質(zhì)量，并具有一定可持續(xù)性，能取得較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳，醫(yī)院、社區(qū)、疾控中心等多方合作，提高結(jié)直腸癌篩查參與率，使更多人群從中受益。