骨肽注射液聯(lián)合富血小板血漿注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效探究

張衛(wèi)東，朱傳奇，鄭 哲，劉志強(qiáng)，閆本流

(項(xiàng)城市中醫(yī)院骨一科，項(xiàng)城 466200)

骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，老齡和肥胖是其主要發(fā)病因素。隨著人口老齡化的發(fā)展和肥胖人數(shù)的增多，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，成為老年人致殘的主要原因[1]。據(jù)報(bào)道[2]，中國(guó)有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率達(dá)8.1%。目前臨床對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療包括硫酸軟骨素、非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖、透明質(zhì)酸等。近年來(lái)有研究表明[3-4]，血小板源性的生長(zhǎng)因子和其他生物活性分子有助于延緩骨的退行性病變，包括骨關(guān)節(jié)炎。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)可由患者外周血制備而得，制備過(guò)程簡(jiǎn)便，含生長(zhǎng)因子濃度高，并能有效避免免疫排斥反應(yīng)[5]。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)PRP在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用的報(bào)道較少。骨肽注射液主要成分為有機(jī)鈣、磷、無(wú)機(jī)鈣、無(wú)機(jī)鹽、微量元素、氨基酸等，是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎、促進(jìn)骨生長(zhǎng)的常用藥物。本研究擬探討在骨肽注射液治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能否有效提高治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年12月本院收治的120例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)[6]：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。② X線檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③ 至少2次關(guān)節(jié)液檢查呈清亮、黏稠，白細(xì)胞<2000個(gè)/ml。④ 年齡≥40歲。⑤ 晨僵≤3 min。⑥ 活動(dòng)時(shí)伴骨擦音或骨擦感。滿足①+②或①+③+⑤+⑥或 ①+④+⑤+⑥ 即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。② Kellgren-Lawrence分級(jí)0～3級(jí)。③ 年齡40～80周歲。④ 患者知情本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)有明顯軸向偏差(內(nèi)翻或外翻大于5°)者。② 合并局灶性軟骨或骨軟骨病變者。③ 合并其他可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的疾病，如韌帶或半月板損傷者。④ 合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病、免疫性疾病以及全身感染性疾病者。⑤ 血紅蛋白水平<110 g/L，血小板水平<150×109/L者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組：男性22例，女性38例；平均年齡(61.58±7.53)歲；平均病程(5.17±2.48)年；平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.60±3.17) kg/m2。對(duì)照組：男性24例，女性36例；平均年齡(62.19±8.37)歲；平均病程(5.26±2.33)年；平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.38±3.46) kg/m2。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者予以骨肽注射液治療；觀察組患者予以骨肽注射液+PRP治療。

骨肽注射液治療：靜脈滴注骨肽注射液(安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003837，規(guī)格：2 ml/10 mg)，10 ml/次，qd，連續(xù)治療30天。

PRP治療[7]：① PRP制備：根據(jù)二次離心法，采用PRP制備套裝(威高集團(tuán)有限公司)和WG-FZLXJ-I型PRP專用離心機(jī)(威高集團(tuán)有限公司)進(jìn)行制備，用預(yù)裝4 ml枸櫞酸鈉的50 ml注射器(12G針頭)采集患者肘靜脈血36 ml，充分混勻后注入PRP制備套裝離心管中。第一次離心半徑15.5 cm、2000 r/min、10 min，分離紅細(xì)胞；第二次離心半徑15.5 cm、2200 r/min、10 min，去除上清，下層即為血小板濃縮物。每次制得PRP量為4 ml，血小板濃度為全血中血小板濃度的6倍。于注射前30 min內(nèi)進(jìn)行制備。② PRP注射：囑患者仰臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)微屈。常規(guī)消毒鋪巾，從外側(cè)關(guān)節(jié)間隙或髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)針，回抽見(jiàn)關(guān)節(jié)液說(shuō)明針尖成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。若患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多，可抽出部分積液。將PRP均勻注射于膝關(guān)節(jié)內(nèi)。拔出針頭后敷料覆蓋針孔，協(xié)助患者緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。每2周注射1次，共注射2次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果

治療后對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：局部疼痛明顯好轉(zhuǎn)或消失，關(guān)節(jié)周圍無(wú)壓痛或有輕度壓痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，活動(dòng)度>110°；有效：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)性疼痛無(wú)明顯改善，靜息時(shí)疼痛緩解，關(guān)節(jié)周圍仍有壓痛，活動(dòng)度<100°；無(wú)效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)[8]?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo)

分別于治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitors of metalloproteinase-1，TIMP-1)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后取血清，采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.3量表評(píng)分

分別于治療前和治療后對(duì)患者進(jìn)行量表檢測(cè)。評(píng)價(jià)量表包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，美國(guó)西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC)、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分。VAS評(píng)分：使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。WOMAC評(píng)分包括疼痛、僵硬、日常生活難度，共24個(gè)條目，以0～4級(jí)尺度法對(duì)條目進(jìn)行計(jì)分，總分0～96分，得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。IKDC評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)評(píng)估和膝關(guān)節(jié)韌帶檢查表，共18個(gè)條目，總分0～100分，得分越低說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4不良反應(yīng)

治療期間記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。例如，穿刺后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹加重、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、發(fā)熱、下肢深靜脈血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率(93.33%)高于對(duì)照組(80.00%，P<0.05)。顯效率和有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較n=60, n(%)

2.2 血清學(xué)指標(biāo)變化

治療前，兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的MMP-3(觀察組t=21.412，P<0.001；對(duì)照組t=12.870，P<0.001)、TIMP-1(觀察組t=8.772，P<0.001；對(duì)照組t=2.660，P=0.009)及TNF-α(觀察組t=11.670，P<0.001；對(duì)照組t=4.123，P<0.001)水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前和治療后患者血清學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 量表評(píng)分變化

治療前，兩組患者的三項(xiàng)量表評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的VAS評(píng)分(觀察組t=76.643，P<0.001；對(duì)照組t=48.999，P<0.001)、WOMAC評(píng)分(觀察組t=15.970，P<0.001；對(duì)照組t=11.521，P<0.001)均較治療前降低，IKDC評(píng)分(觀察組t=11.388，P<0.001；對(duì)照組t=8.036，P<0.001)均較治療前升高，且觀察組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，IKDC評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前和治療后患者量表評(píng)分變化比較 分

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組患者出現(xiàn)4例5次在膝關(guān)節(jié)注射給藥后關(guān)節(jié)疼痛加重，予以冰敷、制動(dòng)、止痛后d 2緩解；未見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血腫等其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

血小板細(xì)胞質(zhì)中的α顆粒富含生長(zhǎng)因子，可加速組織修復(fù)過(guò)程，對(duì)組織修復(fù)有積極作用。當(dāng)血小板被激活后， 70%的α顆粒中的生長(zhǎng)因子可在 10 min 內(nèi)被釋放出來(lái)，其中還包括各種細(xì)胞因子、凝血因子、趨化因子等。這些物質(zhì)都已證實(shí)能促進(jìn)軟骨間充質(zhì)干細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的增殖與分化，并能抑制炎癥因子的釋放和功能，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分泌軟骨基質(zhì)[9]。PRP作為一種自體血液產(chǎn)品，富含高濃度的血小板，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持組織穩(wěn)態(tài)、改善凝血功能等方面具有顯著效果[10]，可用于膠原合成、抑制軟骨細(xì)胞凋亡、炎癥調(diào)節(jié)、骨與血管重建等[11]。盡管尚缺乏明確的臨床使用建議，但近年來(lái)PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果得到了廣泛認(rèn)可[12-13]。在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的早期、中期和晚期，PRP均表現(xiàn)出較透明質(zhì)酸和其他藥物更為滿意的療效。Acosta-Olivo等[14]的研究中對(duì)PRP在軟骨病變性疾病的治療作用表示肯定。再加上易于制備、安全易管理等優(yōu)點(diǎn)，PRP已逐漸成為關(guān)節(jié)軟骨退行性疾病治療的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α下降程度均較對(duì)照組更為明顯?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMP)因其需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子而得名，在軟骨組織中廣泛存在，能降解軟骨基質(zhì)。研究表明[15]，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的軟骨組織中，MMP呈高表達(dá)狀態(tài)，從而破壞局部平衡，促進(jìn)軟骨組織的退行性病變。還有研究報(bào)道[16]，在骨關(guān)節(jié)炎患者中，MMP-1表達(dá)水平越高，軟骨組織的退行性病變?cè)絿?yán)重。組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)是MMP的特異性抑制劑，能與MMP的鋅結(jié)合區(qū)活性位點(diǎn)結(jié)合，調(diào)節(jié)MMP對(duì)膠原的降解。MMP與TIMP的平衡是維持細(xì)胞外基質(zhì)平衡的重要機(jī)制。另外，軟組織細(xì)胞的損傷能促進(jìn)包括TNF-α在內(nèi)的多種炎癥因子的釋放，TNF-α可阻礙軟骨細(xì)胞的再生，進(jìn)一步加重軟骨組織的破壞[17-18]。從以上機(jī)制來(lái)看，PRP對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的治療機(jī)制包括維持軟骨細(xì)胞外基質(zhì)平衡、促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和抑制軟骨細(xì)胞破壞。WOMAC評(píng)分與IKDC評(píng)分均是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定的常用量表，WOMAC評(píng)分能有效反映患者治療前和治療后的變化，IKDC評(píng)分能有效評(píng)估膝關(guān)節(jié)的癥狀、功能和體育活動(dòng)的適應(yīng)能力[19-20]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分與IKDC評(píng)分均較治療前有所改善，且觀察組改善更為明顯。說(shuō)明聯(lián)合療法能更有效地改善患者膝關(guān)節(jié)主觀癥狀與功能。綜合療效方面，聯(lián)合療法也明顯更優(yōu)。另外，本研究對(duì)60例患者共進(jìn)行120次PRP注射，僅發(fā)生4例5次注射后關(guān)節(jié)不適，對(duì)癥治療后能迅速緩解，說(shuō)明PRP腔內(nèi)注射具有較高的安全性。另外，相關(guān)研究顯示[21]，大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者還可合并相對(duì)健側(cè)的輕度骨關(guān)節(jié)炎和髕骨關(guān)節(jié)炎，本研究中對(duì)部分相對(duì)比較嚴(yán)重的患者，經(jīng)征得患者同意后，將每次使用后剩余的PRP用于患者相對(duì)健側(cè)的輕度骨關(guān)節(jié)炎和髕骨關(guān)節(jié)炎的治療，患者反映癥狀亦有明顯改善。

綜上，骨肽注射液聯(lián)合PRP注射治療能有效改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的血清學(xué)指標(biāo)水平、緩解患者臨床癥狀、促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，具有較好的治療效果和較高的安全性。由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)科治療的重要不足之一為長(zhǎng)期療效不足，患者難以避免手術(shù)。故對(duì)該治療方法的進(jìn)一步探討可研究其長(zhǎng)期療效，評(píng)價(jià)其能否在保證患者生活質(zhì)量的前提下，減少患者的手術(shù)率。