蒙臺(tái)梭利語言教育法在老年輕度認(rèn)知障礙言語訓(xùn)練中的應(yīng)用

楊旭 馬秋平 賈衛(wèi) 饒艷芳

輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是一種病因異質(zhì)性疾病，其特征是患者具有客觀記憶、言語能力或其他認(rèn)知改變，但不影響日常生活活動(dòng)，未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。全球MCI患病率約3%～25%[3，4]，我國MCI人群約3700萬[5]，患病率約為14.5%～20.1%[6，7]。MCI是介于正常衰老與癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，有10%～33%會(huì)進(jìn)展為癡呆，是癡呆的高危人群[8]。因此，MCI時(shí)期是癡呆早期診斷和防治的最佳干預(yù)窗口期[9]。蒙臺(tái)梭利教育法是由瑪利婭·蒙臺(tái)梭利博士創(chuàng)立的教育法，主要包括感官教育、語言教育、日常生活教育、數(shù)學(xué)教育、文化教育5個(gè)方面，其中語言教育是一種通過調(diào)動(dòng)人體多種感知覺，刺激語言學(xué)習(xí)的方法，是學(xué)習(xí)其他知識的基石。本研究旨在探討應(yīng)用蒙臺(tái)梭利語言教育法對MCI老年人實(shí)施言語能力訓(xùn)練的可行性，并評價(jià)此方案對MCI老年人言語能力、認(rèn)知能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月～2019年3月在南寧市某中醫(yī)藥大學(xué)附設(shè)老年公寓MCI老年人50例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將老人分為試驗(yàn)組和對照組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(5)輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡60～85歲；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分15～25分；簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分21～27分。中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE）平均分4分及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病、抑郁癥患者；嚴(yán)重心、肺功能不全者；無法配合者。所有研究對象均知情同意并自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 依據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包括老人性別、年齡、職業(yè)、興趣愛好、文化程度等情況。

1.2.2 簡易智能狀態(tài)檢查量表 簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5個(gè)方面30個(gè)條目，總分30分，評分21～27分為MCI。該量表具有良好的信度，其總體的內(nèi)部一致性Chronbach's a系數(shù)為0.833[11]。

1.2.3 蒙特利爾認(rèn)知評估量表 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）在識別MCI時(shí)有較高的敏感度和特異度，為Ⅱ級證據(jù)[10]。量表包括視空間執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象思維、延遲回憶和定向力8個(gè)認(rèn)知域?？偡?0分，評分15～25分為MCI。該量表可行性好，具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.818[12]。洪漢林[13]等研究認(rèn)為MMSE 量表和 MoCA 量表在篩查MCI老年人群時(shí)，二者聯(lián)用可達(dá)到互補(bǔ)作用。

1.2.4 漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表 漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表（CRRCAE）包括兩部分內(nèi)容，第一部分是通過患者回答12個(gè)問題，了解其言語的一般情況，第二部分由30個(gè)分測驗(yàn)組成，分為9個(gè)大項(xiàng)目，包括聽理解、復(fù)述、說、朗讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計(jì)算。滿分6分，5～6分正答，1～4分誤答。該量表具有很好的可信度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)＞0.9，敏感效應(yīng)尺度為0.94[14]。

1.3 干預(yù)方法

研究團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、言語康復(fù)師、主管護(hù)師，研究生及老年公寓社工組成。

試驗(yàn)組干預(yù)方法：言語訓(xùn)練前，由言語康復(fù)師和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確定蒙臺(tái)梭利言語訓(xùn)練方案，明確參與人員的分工及老人的興趣愛好。全面評估老人的受教育水平、性格特質(zhì)。密切觀察老年人的活動(dòng)參與度、注意力、精神狀態(tài)。保證活動(dòng)場地的安靜，避免人為因素干擾。采用一對一的干預(yù)方式。

蒙臺(tái)梭利語言教具準(zhǔn)備 蒙氏教具砂字板、認(rèn)知識字卡片、蒙氏三段卡、實(shí)物模型、配對套裝、蒙臺(tái)梭利語文教育教材、神秘袋子、歌詞集、古詩詞鑒賞手冊、便攜硬紙卡。

言語訓(xùn)練過程中，遵循蒙臺(tái)梭利三段式教學(xué)法。第一階段為命名訓(xùn)練，即把感覺和名稱相結(jié)合，建立物品及其名稱的關(guān)系。例如，主試告訴老人這是蘋果，那是西瓜，然后將蘋果、西瓜實(shí)物擺在老人面前，請老人觀察，觸摸、感受。然后放在老人可以看到的地方。第二階段是辨別訓(xùn)練，即辨識實(shí)物及其名稱，檢驗(yàn)是否記得物品的名稱，是對第一階段學(xué)習(xí)成果的檢驗(yàn)。例如，主試將實(shí)物與卡片放在工作臺(tái)上，請老人指出哪個(gè)是蘋果，并請求老人將蘋果遞給主試。若老人回答錯(cuò)誤，則直接告知正確答案，再返回上一階段繼續(xù)進(jìn)行命名訓(xùn)練，重復(fù)確認(rèn)，直至掌握實(shí)物與名稱之間的關(guān)系。第三階段是發(fā)音訓(xùn)練，即記憶食物及其名稱，通過提問檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。主試將教具遞給老人，并詢問這是什么，請老人回答并描述用途，若老人回答錯(cuò)誤則返回前個(gè)階段，直至第三階段可以正確說出實(shí)物或教具的名稱。

開展言語訓(xùn)練總時(shí)長為12周共48次，每周4次，每次30～40分鐘。第1～4周進(jìn)行口語表達(dá)、復(fù)述、聽力、視力訓(xùn)練。主要進(jìn)行圖像、實(shí)物、文字的配對以及執(zhí)行命令做動(dòng)作等活動(dòng)，刺激聽覺、視覺、感知覺達(dá)到鍛煉辨別、命名的能力。第5～8周進(jìn)行書寫訓(xùn)練，評估老人書寫情況，利用砂字板、名片剪裁與制作等活動(dòng)進(jìn)行文字、句子的書寫。第9～12周進(jìn)行閱讀表達(dá)訓(xùn)練，依據(jù)老人興趣，選取適合的古詩詞、故事、歌詞等大聲朗讀，鍛煉表達(dá)能力。

對照組接受常規(guī)的言語康復(fù)訓(xùn)練。主要內(nèi)容包括學(xué)習(xí)拼音、讀卡片、學(xué)習(xí)腦筋急轉(zhuǎn)彎、唱歌等。由老人的責(zé)任護(hù)士和社工進(jìn)行訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練時(shí)間總計(jì)12周共48次，每周4次，每次30～40分鐘。

1.4 資料收集方法

在干預(yù)前后進(jìn)行量表評估，量表資料均由研究員分組收集。主要收集內(nèi)容包括認(rèn)知功能和言語功能（聽理解、復(fù)述、說、閱讀、抄寫、聽寫、描寫、計(jì)算），統(tǒng)計(jì)量表得分及變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組被試一般資料

兩組被試在年齡、性別、文化程度、工作情況、收入、性格、交流情況、與照護(hù)者關(guān)系等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組被試認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組被試認(rèn)知能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0 5）。干預(yù)后，試驗(yàn)組MoCA 量表評分為22.00±3.27分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MMSE量表評分為24.00±2.29分，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組被試言語功能比較

干預(yù)前兩組被試CRRCAE量表總評分、聽理解、復(fù)述、說、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算能力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組CRRCAE量表總評分、復(fù)述、說、閱讀能力顯著高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聽理解、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算能力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組一般資料比較

3 討論

3.1 蒙臺(tái)梭利語言教育法改善認(rèn)知能力

本研究結(jié)果顯示，兩組被試干預(yù)后認(rèn)知能力均有所提升，試驗(yàn)組提升程度顯著高于對照組，可以證實(shí)蒙臺(tái)梭利語言教育法能增強(qiáng)MCI老年人的認(rèn)知能力，與Lembach等[15]的研究結(jié)果一致。在人類衰老的過程中，認(rèn)知功能的改變是不易被注意到的[16]，而蒙臺(tái)梭利語言教育法強(qiáng)調(diào)全面評估和觀察MCI老人，通過不斷重復(fù)和自我修正，保存老人的興趣、能力，改善認(rèn)知水平，延緩疾病的發(fā)展[17，18]。本研究MoCA量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與MoCA量表的截?cái)帱c(diǎn)、靈敏性和特異性的差異較大有關(guān)[19]，也與樣本量過少有關(guān)。

3.2 蒙臺(tái)梭利語言教育法改善言語表達(dá)能力

本研究結(jié)果顯示，兩組被試干預(yù)后言語表達(dá)能力評分均明顯提升，干預(yù)后試驗(yàn)組CRRCAE量表總評分、復(fù)述、說、閱讀能力顯著高于對照組，證實(shí)蒙臺(tái)梭利語言教育法改善言語表達(dá)能力的有效性。與Ducak等[20]的研究結(jié)果一致，蒙臺(tái)梭利閱讀訓(xùn)練使患者能夠集中注意力進(jìn)行多個(gè)詞閱讀，改變患者消極或冷漠的態(tài)度。Douglas等[21]研究認(rèn)為，熟練的言語治療目標(biāo)可以進(jìn)一步連接蒙臺(tái)梭利活動(dòng)與循證實(shí)踐?；颊叩谋尘昂妥o(hù)理需要言語訓(xùn)練時(shí)，干預(yù)目標(biāo)由患者本人推動(dòng)，可以體現(xiàn)患者讀寫能力領(lǐng)導(dǎo)者的角色，依據(jù)患者需要，利用患者依然保留的能力，給予適當(dāng)?shù)沫h(huán)境支持，可以達(dá)到交流支持的目標(biāo)和訓(xùn)練效果。本研究中聽、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算能力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與老年人聽力功能減退和書寫訓(xùn)練強(qiáng)度較少，鍛煉時(shí)間短有關(guān)。

表2 兩組干預(yù)12周前后認(rèn)知功能量表評分比較

表3 兩組干預(yù)前后言語功能量表評分比較

3.3 蒙臺(tái)梭利語言教育法應(yīng)用效果分析

MCI老年人腦功能退化，早期最明顯的癥狀是記憶力減退和語言功能受損。通常表現(xiàn)為老年人與人交談困難，難以用合適的語言表達(dá)自己內(nèi)心的想法。這些表現(xiàn)嚴(yán)重影響了MCI老年人的社會(huì)交往能力和生活質(zhì)量[22]。近年來，越來越多的學(xué)者將蒙臺(tái)梭利教育法應(yīng)用在認(rèn)知障礙患者的康復(fù)中，患者樂于接受，干預(yù)效果理想。蒙臺(tái)梭利語言教育法給MCI老年人和同伴、照護(hù)者面對面交流的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)老年人表達(dá)自己的需求，調(diào)節(jié)和改善老年人焦慮等心理和行為變化，從而提升生活質(zhì)量[23]。傳統(tǒng)的言語康復(fù)訓(xùn)練多為單一的感官刺激，而蒙臺(tái)梭利語言教育法的干預(yù)是對多感官進(jìn)行刺激，充分調(diào)動(dòng)視覺、觸覺、聽覺和感知覺[24]，具有明顯優(yōu)勢，但其也有一些劣勢，團(tuán)隊(duì)人員資質(zhì)培訓(xùn)專業(yè)度的把握；干預(yù)過程中，老年人積極性的調(diào)動(dòng)；一對一干預(yù)時(shí)人員的分配問題也需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。本研究干預(yù)的范圍較局限，僅在南寧市一所老年公寓開展，樣本量有限，干預(yù)時(shí)間較短，今后的研究中會(huì)擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步完善研究內(nèi)容。