社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心小兒糞便異常的評估方法

吳凱 吳茹英(通訊作者)

（上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201401）

小兒糞便異常是兒科常見病，有5%至30%的兒童患有便秘，超過三分之一的便秘患兒是慢性便秘，便秘也是社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)療機構(gòu)的常見原因[1]。便秘的確切原因并不完全明確，約95%的小兒便秘為“特發(fā)性”便秘。早期識別小兒便秘，及時予以相應(yīng)治療，能夠避免發(fā)展成為小兒肛裂甚至腸梗阻，減輕小兒對于排便的恐懼感，培養(yǎng)小兒良好的排便習(xí)慣。小兒腹瀉以感染性因素多見，是影響小兒營養(yǎng)吸收、生長發(fā)育的重要原因。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗條件有限，對于糞便細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒的檢驗開展較少，對于大便性狀的判斷尤其重要。

布里斯托爾糞便形態(tài)量表（Bristol stool form scale，下文簡稱BSFS）于1997年在布里斯托爾皇家醫(yī)學(xué)院發(fā)展為臨床評估工具，被廣泛應(yīng)用于臨床診療[2，3，4，5]。布里斯托爾糞便形態(tài)量表將糞便分為七種類型，分別為

第一型：一顆顆硬塊，呈堅果樣，與山羊糞便相似

第二型：香腸狀，但表面凹凸

第三型：香腸狀，但表面有裂痕

第四型：像香腸或蛇形，表面光滑

第五型：斷邊光滑的柔軟塊狀

第六型：粗邊蓬松塊狀，糊狀大便

第七型：水狀，無固體塊（完全液體）

第一第二形提示存在便秘。若無明顯黏液，第三第四型為理想大便性狀，第五型傾向于腹瀉，第六第七型則為腹瀉糞便。

BSFS被廣泛應(yīng)用于臨床及基礎(chǔ)研究中的糞便評估，然而患兒及其家長在描述患兒糞便時，受限于其表達能力及文化水平，對于糞便的評估可能存在誤差。在兒科門診中BSFS同樣是簡單有效的診斷工具[6]。2011年，一項發(fā)表在“J Pediatr”上的研究[7]闡述了兒童使用BSFS是可靠和有效的，6歲為閱讀描述符量表使用的下限，隨著年齡的增長，應(yīng)用BSFS評估的準(zhǔn)確性也會相應(yīng)增加。

在社區(qū)門診的接診中，患兒在家屬陪同下就診時往往并沒有攜帶糞便標(biāo)本給社區(qū)醫(yī)生進行評估。然而患兒家長由于文化水平參差不齊，無法準(zhǔn)確的對患兒的糞便進行描述。在BSFS指導(dǎo)下，患者或家長也可以根據(jù)表格內(nèi)容對患兒糞便進行評估，同時也能能夠幫助兒科臨床經(jīng)驗不足的社區(qū)醫(yī)生快速評估患兒糞便性狀，從而給出相應(yīng)治療及是否轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

大部分的小兒便秘為功能性便秘，功能性胃腸病的羅馬標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床上廣泛應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年功能性胃腸病羅馬委員會修訂了最新的羅馬IV型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。在羅馬IV型診斷標(biāo)準(zhǔn)中，與小兒糞便異常相關(guān)的內(nèi)容主要有以下兩個方面：

（1）小兒功能性腹瀉

小兒功能性腹瀉是指每日排便3次或以上不能行便、無痛性、持續(xù)4周或以上。期診斷必須滿足以下所有條件：①每天無痛性排便4次或以上。②癥狀持續(xù)超過4周。③在6～60月齡出現(xiàn)癥狀。④如果熱量攝入充足，不會出現(xiàn)生長遲緩。

（2）嬰兒排便困難

排便困難的嬰兒每次排便持續(xù)數(shù)分鐘，伴尖叫、哭鬧，因排便引起的面色發(fā)紅或發(fā)青，這些癥狀通常持續(xù)10～20min，而每天可有數(shù)次排便。在大多嬰兒癥狀在出生后1個月開始出現(xiàn)，3～4個月后自行緩解。年齡小于9個月的嬰兒診斷需滿足①在排出軟便或未能成功排出大便前處于緊張和哭鬧至少持續(xù)10min。②無其他健康問題。

（3）功能性便秘

功能性便秘常由于嬰幼兒對于排便的恐懼，患兒反復(fù)克制、避免排便引起的糞便潴留，結(jié)腸吸收了過多的糞便水分引起糞便干結(jié)，從而造成的便秘。年齡＜4歲的兒童需符合以下條件中的2條，并持續(xù)時間超過1個月：①每周排便≤2次；②大量糞便潴留史；③有排便疼痛和排便費力；④排粗大糞便史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞便。對于未接受排便訓(xùn)練的兒童，以下條件可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑥能控制排便后每周至少出現(xiàn)1次大便失禁；⑦粗大糞便曾堵塞抽水馬桶。

BSFS能夠讓社區(qū)醫(yī)生快速便捷地評估小兒大便情況，醫(yī)生在使用BSFS評估個體糞便類型時，BSFS具有很高的可靠性和一致性，但是在結(jié)合羅馬Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)診斷小兒功能性腸病時可靠性會受到影響[9]。羅馬Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)將糞便分類為具有臨床意義的腹瀉、正常和便秘， 2型與3型或5型與6型大便存在信任度降低。2型與3型正是區(qū)分腹瀉與便秘的臨界糞便類型。這樣的差異可能在診斷腹瀉與便秘時影響社區(qū)醫(yī)生的判斷，從而影響早期予以干預(yù)。在2006—2016年間，羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床實踐及基礎(chǔ)研究。2016年全新的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)問世，但是至今仍未有大規(guī)模臨床試驗證實以上誤差在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中是否中得到修正。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為我國基層醫(yī)療的主力軍，是臨床醫(yī)學(xué)實踐的第一戰(zhàn)線，對于常見病多發(fā)病的篩查與管理，社區(qū)的基層醫(yī)院起到了關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)在越來越多的像布里斯托爾糞便評估量表和羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)這樣的指南、專家共識以及臨床評分表格的推廣，讓沒有兒科?？平?jīng)驗的社區(qū)醫(yī)生也能夠規(guī)范、準(zhǔn)確地對小兒大便異常進行診斷以及早期干預(yù)，具有重要的臨床實踐價值。