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    球囊擴(kuò)張聯(lián)合氣壓彈道超聲碎石術(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療單側(cè)腎結(jié)石中的應(yīng)用

    2020-10-13 02:57:48唐海嘯石博文戴澤昊黃云騰

    唐海嘯,石博文,戴澤昊,黃云騰

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科,上海 200092

    腎結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一,占所有尿路結(jié)石的80% ~90%[1-2]。目前,體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療腎結(jié)石的3 種主要微創(chuàng)技術(shù)[2-3]。根據(jù)2016 版美國泌尿外科協(xié)會和歐洲泌尿外科協(xié)會的多部權(quán)威指南推薦,PCNL 可作為長徑>2 cm 腎結(jié)石的一線治療方法[4-5]。據(jù)文獻(xiàn)報道,盡管PCNL 的結(jié)石清除率(stone-free rate,SFR)高達(dá)96.1%,但膿毒癥、鄰近器官損傷和失血等嚴(yán)重并發(fā)癥仍是泌尿外科術(shù)者擔(dān)憂的問題之一[6-7]。

    臨床上泌尿外科術(shù)者可以借助液電碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)和氣壓彈道碎石術(shù)等方法粉碎腎結(jié)石[8]。其中,在PCNL 中鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy,HLL)通過快速“汽化”和“爆破”腎結(jié)石,能顯著縮短碎石時間[9]。而PCNL 在瑞士EMS 公司氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)的輔助下,可實現(xiàn)較高的SFR[10]。球囊擴(kuò)張器和筋膜擴(kuò)張器是PCNL 中通道建立的常用醫(yī)療器械[11-12]。目前,盡管有大量球囊擴(kuò)張器和筋膜擴(kuò)張器優(yōu)劣勢比較的相關(guān)報道,但研究結(jié)論仍有爭議[12-14]。本研究旨在比較球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)與筋膜擴(kuò)張聯(lián)合HLL 在PCNL 治療單側(cè)腎結(jié)石中的效果,并探討球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)在PCNL 中治療單側(cè)腎結(jié)石的應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2017 年6 月至2019 年7 月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科經(jīng)計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、腎-輸尿管-膀胱泌尿系腹平片(kidney-ureter-bladder,KUB)或超聲(ultrasound,US)診斷的單側(cè)腎結(jié)石患者94 例。所有患者均采用PCNL 治療,根據(jù)術(shù)前患者意愿及術(shù)中所用擴(kuò)張器和結(jié)石粉碎技術(shù)的不同,將其分為2 組,A 組68 例采用球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù),B 組26 例采用筋膜擴(kuò)張聯(lián)合HLL。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號XHEC-D-2020-008),所有患者均知情同意。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>12 歲且<75 歲。②單純單側(cè)腎結(jié)石。③PCNL 中應(yīng)用球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)或筋膜擴(kuò)張聯(lián)合HLL。排除標(biāo)準(zhǔn):①輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、腎腫瘤、腎結(jié)核、腎病綜合征、急慢性腎炎患者。②嚴(yán)重心、肺、泌尿系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)異常的患者。③臨床資料信息不完全、治療依從性差或中斷治療的患者。

    1.3 手術(shù)器械及設(shè)備

    F8/9.8 硬性輸尿管鏡、F20.5 標(biāo)準(zhǔn)腎鏡(德國Wolf),F(xiàn)5 一次性使用輸尿管導(dǎo)管(上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司),F(xiàn)16 筋膜擴(kuò)張器(長度16.5 cm,佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司),超滑導(dǎo)絲(直徑0.89 mm,長度150 cm)、F6 輸尿管支架(美國Cook),F(xiàn)24 球囊擴(kuò)張器(直徑8 mm,長度15 cm)、F18 導(dǎo)尿管(美國Bard)。第五代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)(LithoClast?LCM21,瑞士EMS),鈥激光碎石機(jī)(PowerSuite 60W,德國Lumenis)。

    1.4 手術(shù)方法

    術(shù)前若患者尿常規(guī)提示有尿路感染,行中段尿培養(yǎng),并給予敏感抗生素。待感染控制后行手術(shù)治療。全身麻醉后,腎結(jié)石患者處于截石體位。術(shù)者應(yīng)用F8/9.8 硬性輸尿管鏡逆行置入F5 一次性使用輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂內(nèi)或輸尿管上段并與F18 導(dǎo)尿管固定穩(wěn)妥。改俯臥體位,并將患者的腰部墊高。在US 引導(dǎo)下選擇腎結(jié)石患者的經(jīng)皮穿刺點,穿刺方法采用超聲平面內(nèi)和平面外相結(jié)合進(jìn)針(及超聲探頭頭端和側(cè)面);在穿刺針進(jìn)入背側(cè)腎盞后,置入超滑導(dǎo)絲,沿超滑導(dǎo)絲置入F8 筋膜擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張1 次。隨后A 組置入球囊擴(kuò)張器,灌注生理鹽水至加壓泵壓力達(dá)25 kPa;將球囊擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)通道(F24),沿球囊擴(kuò)張器推入F24 擴(kuò)張鞘建立F24 皮腎通道。B 組通過筋膜擴(kuò)張器建立F16 皮腎通道。采用瑞士第五代氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)(A 組)/HLL(B 組)粉碎結(jié)石后沖出。所見腎內(nèi)無結(jié)石殘留后,經(jīng)腎鏡順行置入F6 輸尿管支架,留置F20(A組)/F14(B 組)硅膠引流管。如無明顯活動性出血,可以選擇開放腎造瘺管;如腎造瘺管出血明顯,可夾閉腎造瘺管1 ~3 h。

    在PCNL 后給予腎結(jié)石患者抗菌藥物預(yù)防性抗感染治療,并于術(shù)后2 ~3 d 復(fù)查KUB 以了解F6 輸尿管支架的位置和結(jié)石殘留情況。如結(jié)石未取凈,則擇期行ESWL、URL 或二期PCNL;如結(jié)石已取凈,則術(shù)后第5 日拔除導(dǎo)尿管及夾閉腎造瘺管,如無腰脹、發(fā)熱等情況術(shù)后第6 日拔除腎造瘺管。4 ~6 周后,患者門診復(fù)查KUB 或CT 了解腎結(jié)石排出情況及拔除F6 輸尿管支架。

    1.5 觀察指標(biāo)

    觀察指標(biāo)包括2 組的術(shù)前人口學(xué)特征比較項目和術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較項目。其中,術(shù)前的人口學(xué)特征比較項目包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腎結(jié)石位置、術(shù)前白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、腎結(jié)石大小、腎結(jié)石密度、高血壓、糖尿病、腎積水、腎功能不全、尿路感染。術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較項目包括手術(shù)時間、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降值、住院時間、術(shù)后WBC 計數(shù)、術(shù)后WBC 升高率、SFR、術(shù)后發(fā)熱(≥38.5 ℃)率、輸血率和集合系統(tǒng)穿孔率。手術(shù)時間從手術(shù)開始計算至留置腎造瘺管結(jié)束。住院時間從手術(shù)后第1 日起至出院當(dāng)日。本研究定義術(shù)后WBC 升高率為術(shù)后該組中WBC 升高(>10×109/L)例數(shù)占該組總例數(shù)的百分比。SFR 指在術(shù)后1 個月左右經(jīng)CT、KUB 或US 檢查未發(fā)現(xiàn)殘留腎結(jié)石或殘留腎結(jié)石長徑≤0.40 cm,且無相關(guān)臨床癥狀的例數(shù)占該組總例數(shù)的百分比。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

    臨床數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料以x—±s 表示,2 組間比較采用t 檢驗。定性資料用 n (%)表示,2 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)前患者人口學(xué)特征的比較

    2 組單側(cè)腎結(jié)石患者在術(shù)前人口學(xué)特征上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

    表1 A 組和B 組術(shù)前人口學(xué)特征的比較Tab 1 Comparison of preoperative demographic characteristics between group A and group B

    2.2 術(shù)后患者臨床數(shù)據(jù)的比較

    A 組手術(shù)時間短于B 組[ (107.82±10.87)min vs(115.41±10.68)min,P=0.003]。A 組術(shù)后WBC 升高率低于B 組(4.41% vs 23.08%,P=0.018)。A 組術(shù)后發(fā)熱率低于B 組(4.41% vs 23.08%,P=0.018)。2 組在Hb 下降值、WBC 計數(shù)、住院時間、SFR、輸血率和集合系統(tǒng)穿孔率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)(表2)。

    表2 A 組和B 組術(shù)后一般臨床數(shù)據(jù)的比較Tab 2 Comparison of postoperative clinical data between group A and group B

    3 討論

    對于長徑>2 cm 腎結(jié)石患者,PCNL 是一種成熟的治療方案[4-5]。到目前為止,PCNL 在設(shè)備和技術(shù)上進(jìn)行了許多革新[15]。為了更大程度地提高SFR 和減少術(shù)后并發(fā)癥,本研究探究了球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)在PCNL 中治療單側(cè)腎結(jié)石的應(yīng)用效果。

    擴(kuò)張器選擇是PCNL 中的關(guān)鍵程序之一[16-17]。其中,筋膜擴(kuò)張器是國內(nèi)常采用的通道擴(kuò)張設(shè)備。然而,術(shù)者在操作傳統(tǒng)筋膜擴(kuò)張器時不僅難以把握擴(kuò)張深淺,還需要按型號從小到大依次替換擴(kuò)張鞘,操作繁瑣。筋膜擴(kuò)張器操作時不但容易損傷腎組織,還會導(dǎo)致手術(shù)時間延長[18]。目前,球囊擴(kuò)張器在歐美等西方國家廣泛應(yīng)用,其特點是具有非順應(yīng)性,可橫向并緩慢進(jìn)行膨脹性擴(kuò)張。術(shù)者在操作球囊擴(kuò)張器時可均勻改變球囊直徑和形狀,使通道周圍受力平衡,故球囊擴(kuò)張器能減少腎臟微小血管撕裂的概率,降低術(shù)中患者發(fā)生出血的風(fēng)險[19-20]。在本研究中,A 組Hb下降值略低于B 組,但2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這提示球囊擴(kuò)張器在降低出血風(fēng)險上與筋膜擴(kuò)張器效果相當(dāng)。球囊擴(kuò)張器可一次性擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)通道(F24),且能有效擴(kuò)張整個通道,而非擴(kuò)張某一點或一段。球囊擴(kuò)張器與通道周圍組織之間的作用力不易造成球囊擴(kuò)張器在術(shù)中移位,可避免通道丟失、通道過長或過短等意外情況發(fā)生,從而顯著縮短手術(shù)時間[16]。在本研究中,A 組手術(shù)時間短于B 組(P=0.003),可能與球囊擴(kuò)張器的選擇有關(guān)。球囊擴(kuò)張器配套的擴(kuò)張鞘尖端采用斜行設(shè)計,在擴(kuò)張過程中對腎實質(zhì)損傷較小[16,21]。Safak 等[22]研究表明,球囊擴(kuò)張器造成的集合系統(tǒng)穿孔率(11.60%)略低于筋膜擴(kuò)張器(16.60%)。在本研究中,A 組未發(fā)生集合系統(tǒng)穿孔,而B 組集合系統(tǒng)穿孔率為3.85%,但均低于文獻(xiàn)報道,可能與術(shù)者操作水平有關(guān)。此外,球囊擴(kuò)張器不需要依次更換擴(kuò)張鞘,可減少患者術(shù)中感染風(fēng)險;且球囊擴(kuò)張器采用的標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)比筋膜擴(kuò)張器應(yīng)用的微通道(F16)內(nèi)徑更大,可降低腎盂壓力,抑制膿液反流入血,進(jìn)而降低術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險。在本研究中,A 組術(shù)后WBC 升高率和術(shù)后發(fā)熱率低于B 組(均P=0.018),表明球囊擴(kuò)張器在降低患者術(shù)中感染和術(shù)后發(fā)熱上具有優(yōu)勢。但研究[10,23]表明,筋膜擴(kuò)張器比球囊擴(kuò)張器更具成本效益。因此,如果考慮成本效益,筋膜擴(kuò)張器或是更好的選擇。

    目前,傳統(tǒng)的腎結(jié)石開放手術(shù)逐漸被PCNL 聯(lián)合HLL 或氣壓彈道超聲碎石術(shù)等腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)取代[24]。盡管PCNL 聯(lián)合HLL 治療腎結(jié)石效果顯著,但術(shù)中致熱源或毒素散發(fā)及高壓灌注沖洗均增加細(xì)菌和毒素通過腎盂反流入血的風(fēng)險,進(jìn)而引起術(shù)后高熱、菌血癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征[24-25]。第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)是將氣壓彈道碎石、超聲碎石和負(fù)壓吸引3 種功能合一的新一代腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)。氣壓彈道碎石可快速擊碎大塊結(jié)石,再聯(lián)合超聲碎石將結(jié)石進(jìn)一步粉碎,負(fù)壓吸引可清除術(shù)中血絮,使操作視野清晰,可有效縮短手術(shù)時間。在本研究中,A 組手術(shù)時間顯著短于B 組,可能與第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)的選擇有關(guān)。此外,負(fù)壓吸引有利于清除視野外的小結(jié)石,解決術(shù)中結(jié)石游走的問題,顯著提高SFR[26]。在本研究中,A 組的SFR(89.71%)略高于B 組(80.77%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與B 組樣本量較少有關(guān)。若腎結(jié)石合并感染,負(fù)壓吸引可清除集合系統(tǒng)中的膿液,且有助于保持腎內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài),抑制膿液反流入血,從而降低患者術(shù)后全身感染和發(fā)熱的概率。Wang 等[27]研究表明,盡管腎結(jié)石合并膿腎以往被認(rèn)為是PCNL 的禁忌證,但氣壓彈道超聲碎石術(shù)輔助PCNL 治療腎結(jié)石合并膿腎是安全的。陽旭明等[28]研究顯示,應(yīng)用第五代氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)可使患者腎盂內(nèi)壓低,明顯降低了術(shù)后尿源性膿毒癥的發(fā)生。在本研究中,A 組術(shù)后WBC 升高率和術(shù)后發(fā)熱率顯著低于B 組,這提示第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)在降低術(shù)后WBC 升高率和發(fā)熱率上有確切 效果。

    本研究尚存在下列不足之處:首先,本研究為回顧性研究,病例數(shù)較少,證據(jù)相對不足;其次,擴(kuò)張器與碎石機(jī)聯(lián)合使用的情況下,難以分清2 組之間觀察指標(biāo)的差異是其中一項操作還是兩者聯(lián)合所致。綜上所述,與筋膜擴(kuò)張聯(lián)合HLL 相比,PCNL 中球囊擴(kuò)張聯(lián)合第五代氣壓彈道超聲碎石術(shù)治療單側(cè)腎結(jié)石在縮短手術(shù)時間、降低術(shù)后WBC 升高率和發(fā)熱率等方面具有優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。但若考慮成本效益,筋膜擴(kuò)張聯(lián)合HLL 或許是更佳的選擇。

    參·考·文·獻(xiàn)

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