重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持護(hù)理研究進(jìn)展

何錦芳

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種急性全身性消耗性疾病，發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%～30%，是目前急腹癥中最為棘手的問題之一[1]。SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，有效的營養(yǎng)支持可提高機(jī)體抗病能力，降低并發(fā)癥和病死率，已成為SAP綜合治療不可或缺的重要措施, 對(duì)患者改善預(yù)后、促進(jìn)康復(fù)發(fā)揮了極為重要的作用。筆者通過文獻(xiàn)回顧，現(xiàn)對(duì)SAP患者營養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 全胃腸外靜脈營養(yǎng)支持

1.1 作用機(jī)理與重要性

全胃腸外靜脈營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN），即經(jīng)靜脈輸注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等營養(yǎng)素，被認(rèn)為是近代外科重大進(jìn)展之一。SAP患者常存在營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，TPN能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂，改善全身狀況，緩解分解代謝，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。SAP患者處于高分解代謝狀態(tài)，若無有效的營養(yǎng)支持，必將導(dǎo)致負(fù)氮平衡及低蛋白血癥，早期有效的全胃腸外營養(yǎng)支持可使胰腺較長時(shí)間處于“休息狀態(tài)”，抑制胰腺分泌，減輕對(duì)胰腺刺激，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于胰腺恢復(fù)，使患者有效度過危險(xiǎn)期[2]。

1.2 應(yīng)用時(shí)機(jī)與途徑

SAP患者由于頻繁劇烈嘔吐、高熱以及禁食、胃腸減壓等導(dǎo)致大量消化液、體液消耗，應(yīng)從入院初即給予靜脈全營養(yǎng)[3]。徐祥華等[4]也主張?jiān)诨疾≡缙诨颊咭虼罅慷舅剡M(jìn)入血液對(duì)身體局部或全身產(chǎn)生刺激，身體狀況較差，免疫力下降，此時(shí)要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，以防止感染。TPN輸注途徑可以是外周靜脈，也可是中心靜脈，要根據(jù)患者病情、營養(yǎng)液的成分組成、輸注量及輸注時(shí)間長短等而定。當(dāng)短期（＜2周）、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注；當(dāng)長期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜[5]。但靜脈營養(yǎng)應(yīng)單獨(dú)使用一條管路，以減少感染或敗血癥[6]。

1.3 TPN液的組成與配置方法

由水、氨基酸、脂肪乳、微量元素、各種維生素以及電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)按一定比例在配置中心?？谱o(hù)士嚴(yán)格無菌操作下配制而成[7]。先將電解質(zhì)、微量元素及水溶性維生素加入氨基酸中，或先將多種微量元素加入到復(fù)方氨基酸中后與丙氨酰谷氨酰胺注射液混合，胰島素加入葡萄糖中，脂溶性維生素加入脂肪乳中，將上述液體注入3L輸液袋中搖勻后即成[2，8]。

1.4 主要并發(fā)癥與護(hù)理

包括靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥如氣胸、血管損傷、空氣栓塞以及靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥如導(dǎo)管移位、感染、代謝紊亂及血栓性靜脈炎等[5]，其中導(dǎo)管相關(guān)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。要求醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化防范意識(shí)，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，妥善固定、保護(hù)好導(dǎo)管，做好標(biāo)記，記錄導(dǎo)管名稱、留置時(shí)間、部位、長度等。加強(qiáng)對(duì)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差等高?；颊叩挠^察并列入重點(diǎn)交接班內(nèi)容。同時(shí)做好患者及家屬相關(guān)知識(shí)宣教，提高其對(duì)并發(fā)癥的防范防意識(shí)及自護(hù)能力。保持穿刺點(diǎn)局部皮膚清潔干燥，置管后24h內(nèi)換藥、更換敷貼1次，以后1～2次/每周或根據(jù)患者情況適當(dāng)延長；如敷貼有卷邊、潮濕及污染時(shí)立即更換。輸注液體宜現(xiàn)用現(xiàn)配，輸注前檢查有無懸浮物或沉淀，在24h內(nèi)輸注完畢，如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注[10]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

2.1 應(yīng)用時(shí)機(jī)與途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）又稱管飼營養(yǎng)，是指通過人工管道向胃或空腸內(nèi)輸送營養(yǎng)物質(zhì)的方法，一般分為鼻飼、胃造瘺口管飼及空腸造瘺口管飼[11]。早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)[12]。故當(dāng)SAP患者水電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后一旦腸道功能恢復(fù)，即要早期進(jìn)行，以減少炎癥介質(zhì)釋放，保持腸道黏膜屏障功能穩(wěn)定[13，14]。很多文獻(xiàn)證據(jù)都表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)SAP患者有益[15]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果也顯示，SAP早期EN可顯著降低感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后[16]。目前應(yīng)用較多的途徑是經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，置管方法是經(jīng)鼻置入三腔喂養(yǎng)管，將胃管置于胃中行胃減壓，空腸管末端置于Treitz韌帶下15～20cm處，在X光引導(dǎo)下進(jìn)行或拍X線平片確認(rèn)導(dǎo)管位置[17，

18]。

2.2 EN液的配制

簡(jiǎn)易配方由清淡湯類、蔬菜汁、果汁、豆?jié){、牛奶等組成，配制后用無菌紗布過濾，置于冰箱內(nèi)短時(shí)保留，用前用微波爐消毒；或選用以短肽鏈清蛋白、植物油、中鏈甘油三酯和麥芽糖等為基本成分的液體管飼要素膳百普力或瑞素等[17，18]。

2.3 主要并發(fā)癥與護(hù)理

2.3.1 腹瀉

是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥[19]，多與EN液的性質(zhì)、滲透壓、輸注速度、溫度及受污染等有關(guān)。要求配制EN液的容器注意保持清潔和無菌，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)要掌握EN液的濃度、溫度、速度與量，由稀到濃、由慢到快、由少到多，逐漸增至患者可耐受的程度，溫度以37～40℃為宜，如應(yīng)用營養(yǎng)泵和恒溫器可確保輸注速度和溫度[13]。開始輸注時(shí)速度宜在20ml/h，逐步增至100～120ml/h，250～500ml/d，在5～7d內(nèi)逐漸增至全量[5]。已啟用的EN液，放置不宜超過24h[17]，如并發(fā)腸道感染，可按醫(yī)囑使用抗生素，必要時(shí)暫停管飼。

2.3.2 誤吸

是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者嘔吐、咳嗽以及置管后吞咽反射減弱或喪失等引起營養(yǎng)液誤吸入氣管內(nèi)有關(guān)。護(hù)理時(shí)要注意，當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐反流時(shí)立即取側(cè)臥位并吸凈呼吸道、口鼻腔嘔吐物。鼻飼前確定胃管位置正確，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，出現(xiàn)嗆咳時(shí)暫停吸引。如無禁忌證，一般抬高床頭30～45°，可加速胃的排空，也可根據(jù)病情按醫(yī)囑加服胃動(dòng)力藥，以促進(jìn)胃排空，防止胃潴留、反流及誤吸。應(yīng)用鼻空腸管可避免胃潴留，不易發(fā)生液體反流及誤吸。

2.3.3 堵管與脫管 是腸內(nèi)營養(yǎng)機(jī)械方面的主要并發(fā)癥，與導(dǎo)管固定不當(dāng)、沖洗不當(dāng)、管腔太小、EN液黏稠度大以及患者的配合度不佳等有關(guān)。護(hù)理時(shí)要注意，煩躁者可按醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)靜，清醒患者加強(qiáng)宣教，以免意外拔管。妥善固定導(dǎo)管，避免扭曲、打結(jié)，保持管道通暢，輸注EN液前后、連續(xù)管飼過程中每間隔4h及特殊用藥前后都應(yīng)用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管[5]。管飼膳食一般為流質(zhì)狀態(tài)，以易于通過管道為度，嚴(yán)禁經(jīng)鼻腸管輸注有渣液體。

3 經(jīng)口進(jìn)食

營養(yǎng)供給的途徑可分為：①由口進(jìn)食；②腸胃道營養(yǎng)法；③腸胃道外營養(yǎng)法三種，如果能由口進(jìn)食則應(yīng)以此方法為第一選擇[20]。當(dāng)SAP患者腹痛、腹脹、嘔吐癥狀基本消失、血淀粉酶降至正常時(shí)，此時(shí)應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑指導(dǎo)患者逐漸恢復(fù)飲食[21]。恢復(fù)進(jìn)食后嚴(yán)格進(jìn)行量化控制，遵循流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食過渡原則[22]?？上冗M(jìn)食少量稀米湯等清淡流質(zhì)，如無不適再逐漸增加進(jìn)食量，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。護(hù)理上要對(duì)患者及家屬加強(qiáng)飲食知識(shí)宣教，宜少食多餐，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，切忌暴飲暴食，忌飲酒，忌辛辣刺激性及油膩食物，防止誘發(fā)胰腺炎。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，SAP患者經(jīng)歷禁食、胃腸減壓后，營養(yǎng)支持治療即進(jìn)入到極為重要的一環(huán)。護(hù)理人員須嚴(yán)格把握TPN、EN以及經(jīng)口進(jìn)食治療的關(guān)鍵要點(diǎn)并實(shí)施全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，防范各種并發(fā)癥為患者帶來的不良后果，充分發(fā)揮營養(yǎng)支持在SAP治療中的臨床價(jià)值。同時(shí)，展望未來能為SAP患者設(shè)計(jì)應(yīng)用個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案，以最大限度地減少并發(fā)癥，發(fā)揮營養(yǎng)支持的最佳療效。