慢性病管理現(xiàn)狀調查

王曉慶

摘 要 目的：通過對酒泉市慢性病（高血壓、糖尿?。┕芾憩F(xiàn)狀分析，了解酒泉市慢性病管理的現(xiàn)狀，為有關部門制定慢性病防治策略與干預措施提供指導。方法：相關數據來源于甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)，人口資料來源于甘肅省酒泉市統(tǒng)計局，運用描述性流行病學方法進行分析，以了解酒泉市慢性病管理現(xiàn)狀。結果：酒泉市高血壓管理率為34.71%，發(fā)現(xiàn)率為11.1%;糖尿病管理率為23.31%，發(fā)現(xiàn)率為3.5%，均低于國家要求水平。規(guī)范管理率較高，均超額完成國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的60%。高血壓控制率為90.54%，糖尿病控制率為88.73%。 結論：酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，沒有達到國家規(guī)范要求，但規(guī)范管理率均超過國家規(guī)范要求，高血壓和糖尿病控制率較高。

關鍵詞 慢性病;管理現(xiàn)狀;調查

目前我國的慢性非傳染性疾病患病率越來越高，其中主要以高血壓、糖尿病患病為主。據調查數據顯示，我國居民高血壓、糖尿病患病率較高，分別為27.9%[1]和10.4%[2]。慢性病已經成為影響我國居民健康的主要問題，并且對人們的日常生活造成了重大的經濟負擔[3]。慢性病病程長、流行廣、費用高、致殘及致死率高，已成為威脅我國居民健康的重要殺手，是群眾“因病致貧，因病返貧”的重要原因，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。? 為掌握甘肅省酒泉市高血壓、糖尿病為主的慢性病發(fā)病情況，通過對酒泉市慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病）管理現(xiàn)狀分析，了解酒泉市慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┑墓芾憩F(xiàn)狀，找出管理工作中存在的問題，并提出相應的意見及對策建議。

我們國家最近幾年也越來越重視慢性病管理工作，推出了一系列衛(wèi)生措施來加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理，如2012年，國務院將“建立城鄉(xiāng)覆蓋的慢性病防控體系”列入“十二五”規(guī)劃[4];2015年，國務院辦公廳在《關于推進分級診療制度的指導意見》中提出，要以常見病多發(fā)病，慢性病作為分級診療的突破口，合理分配資源，建立符合我國國情的分級診療制度，這一舉措對推動我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展有很大幫助[5]。甘肅省也尤為重視慢性病管理工作，2019年甘肅省衛(wèi)生健康委在出臺的《關于加強慢性“四病”綜合防治管理的通知》中重點強調了要加強慢性病管理工作，高質量落實慢性病管理任務，將慢性病患者管住、管好。重點強調打造醫(yī)防融合的慢性病管理模式，同時提高患者的發(fā)現(xiàn)率、管理率，并將納入管理的患者管出質量，管出水平，提高管控成效。 2019年甘肅省衛(wèi)健委在“甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)”平臺的基礎上，又推出了“甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)”，以此來加強我省慢性病管理工作，可見對其重視程度。

甘肅省慢性病全程管理，采用互聯(lián)網+疾控的管理模式，利用信息化手段，提高大數據融入水平，實現(xiàn)血壓血糖的實時動態(tài)管控。醫(yī)患雙方可借助公眾端APP、醫(yī)生端APP、微信等實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務、健康檔案查閱、健康狀況評估與健康指導、查看就診和隨訪信息、隨訪管理等功能，增強群眾滿意度，提升慢性病管理效率。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓（以下簡稱高血壓）患者，和2型糖尿病（以下簡稱糖尿?。┗颊邽檠芯繉ο?。

1.2 研究方法

人口資料來源于甘肅省酒泉市統(tǒng)計局，慢性病資料來源于甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)，主要分析酒泉市高血壓糖尿病管理現(xiàn)狀。相關指標計算[6]：高血壓患者管理率=管理的高血壓患者管理數/當地常住人口數×0.8×0.252×100%;規(guī)范管理率=規(guī)范管理的高血壓人數/登記管理高血壓總人數×100%;高血壓人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/年內管理的高血壓患者人數×100%。糖尿病患者管理率=管理的糖尿病患者管理數/當地常住人口數×0.8×0.097×100%。規(guī)范管理率=規(guī)范管理的糖尿病人數/登記管理糖尿病總人數×100%;管理人群血糖控制率=最近一次隨訪達標人數/年內管理的糖尿病患者人數×100%。

2結果

2.1 酒泉市高血壓患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理高血壓人群7.17萬例，管理率為34.71%，金塔縣最低為27.21%，敦煌市最高為50.66%。發(fā)現(xiàn)患病人數為9.09萬人，發(fā)現(xiàn)率為11.1%，其中金塔縣最低為8.52%，敦煌市最高為16.55。高血壓控制率為90.54%，阿克塞縣最低為67.96%，敦煌市最高為93.68%。

2.2 酒泉市2型糖尿病患者管理情況

截止2019年底，酒泉市共管理糖尿病人1.84萬例，管理率達23.31%，其中金塔縣管理率最低為18.7%，阿克塞縣管理率最高為33.11%。糖尿病發(fā)現(xiàn)率為3.5%，金塔縣發(fā)現(xiàn)率最低為2.76%，敦煌市發(fā)現(xiàn)率最高為5.04%。血糖控制率為88.73%，玉門市血糖控制率最低為75%，敦煌市血糖控制率最高為99.19%。

3討論

3.1 酒泉市高血壓、糖尿病現(xiàn)狀

近期我們通過甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)和甘肅省慢性“四”病信息監(jiān)測系統(tǒng)，對我市慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┕芾砬闆r以及高血壓、糖尿病患者的隨訪情況、血壓血糖的控制情況進行分析，結果：酒泉市高血壓、糖尿病管理率分別為34.71%、23.31%，均比國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（40%）要求的要低。發(fā)現(xiàn)率分別為11.1%、3.5%。 高血壓管理率為34.71%，低于甘肅省天水市和重慶市[7-8]，沒達到國家要求水平40%，但酒泉市不同縣區(qū)高血壓管理率差別很大，敦煌市管理率達50.66%，超過了國家要求水平，金塔縣管理率最低為27.21%。糖尿病管理率為23.31%，同樣低于重慶市[9]，沒達到國家要求水平30%，其中敦煌市管理率最高為30.6%，剛剛達到國家要求水平，金塔縣最低為18.7%，但總體水平偏低。規(guī)范管理率較高，均超過60%，高于國家基本要求水平。血壓控制率為90.54%，血糖控制率為88.73%，高血壓和糖尿病控制率較高，均超過了國家要求水平。 高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別為11.1%、3.5%，總體來說發(fā)現(xiàn)水平偏低。酒泉市高血壓和糖尿病管理率較低，但規(guī)范管理率較高，均超過了《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）要求的60%。

3.2 酒泉市高血壓、糖尿病管理

酒泉市（縣）兩級疾控中心每季度對全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構公衛(wèi)均等化高血壓和糖尿病人管理情況進行督導檢查和技術指導，通過《甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)》采取整群隨機抽樣的方法，對每個項目實施單位各隨機抽取高血壓和糖尿病病人現(xiàn)場測量身高、腰圍、血壓、血糖，并通過面對面方式詢問健康體檢及日常管理服藥和隨訪情況，現(xiàn)場復核檔案規(guī)范性和真實性。通過核查，全市各項目單位均按照“國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）”的要求，對管理的高血壓、糖尿病人進行了建檔體檢和血壓血糖的測量，隨訪頻次達到國家規(guī)范要求頻次，并對高血壓、糖尿病人從生活方式、服藥依從性、用藥情況、血壓血糖控制不滿意方面進行了健康指導及危險因素的控制。

3.3 存在的問題

①我市慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，目前仍存在全社會對慢性病危害的嚴重性普遍認識不足、居民健康素養(yǎng)水平不高、對慢性病的知曉率和管理率仍然偏低的問題。②政府主導、多部門合作、全社會參與的慢病防治工作機制尚未建立，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊伍建設亟待加強。③質控、監(jiān)管、考核方面有待完善。質控中心對基層醫(yī)療機構高血壓、糖尿病人的規(guī)范化診療、用藥、處方調整及雙向轉診服務有效質控和監(jiān)管不到位。全程管理考核評價方式操作性不強。個別基層醫(yī)療機構不能提供公共衛(wèi)生績效考核方案或制度資料，考核整改落實資料不完備，績效考核標準與實際考核記錄扣分情況不相符，質控制度相關工作落實缺失。④基層醫(yī)療機構公衛(wèi)人員業(yè)務水平欠缺。全市七縣（市、 區(qū)）均不同程度地存在健康指導內容雷同，健康評價專業(yè)性不強，不能正確關聯(lián)主要健康問題并給予針對性健康評價、健康指導和危險因素控制等。個別村醫(yī)公共衛(wèi)生服務檔案管理質量差，對患者進行隨訪管理時，專業(yè)性不強，責任心不高。⑤基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務管理不規(guī)范。多數基層醫(yī)療機構存在高血壓、糖尿病患者當次隨訪血壓、血糖控制不滿意未進行個體指導，糖尿病人體檢和隨訪時沒有進行足背動脈搏動檢查，髙血壓、糖尿病人新出現(xiàn)并發(fā)癥但體檢檔案沒有及時更新，沒有按照規(guī)范要求開展高血壓、糖尿病人轉診2周主動隨訪工作等問題。高血壓、糖尿病人隨訪時，患者用藥情況、服藥依從性及生活方式檔案記錄與患者口述不一致。個別檔案個人通信信息有變動檔案未及時更新等。⑥甘肅省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理信息系統(tǒng)和甘肅省慢性病管理信息系統(tǒng)在統(tǒng)計分析方面存在缺陷。對髙血壓、糖尿病等慢性病人進行全程監(jiān)測管理時，在統(tǒng)計管理分析方面不能全面反映，不能很好地將資料數據進行系統(tǒng)統(tǒng)計分析。 ⑦慢性病管理信息化建設滯后。缺乏相應的管理機制，部分醫(yī)院和體檢機構發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病人不能及時納入信息系統(tǒng)管理，首診發(fā)現(xiàn)者缺乏便捷的報告手段，基層醫(yī)療機構不能掌握患者全部情況，很難做到應管盡管。

4建議

通過慢性病信息管理系統(tǒng)，利用信息化手段，實現(xiàn)血壓血糖的實時動態(tài)管控。①嚴格按照規(guī)范要求開展慢性病全程管理，提高全市慢性病管理質量，質控中心需建立質量控制制度，細化工作流程，對患者進行規(guī)范化診療，降低或控制血壓、血糖水平。②加大對患者的發(fā)現(xiàn)篩查力度，提高管理率，及時更新、補充健康檔案基本信息，健康體檢結果和隨訪情況及時補充上檔。③切實推進家庭醫(yī)生簽約服務，為簽約的慢性病患者特別是建檔立卡貧困人口中慢性病人提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。④按照國家要求對健康體檢中發(fā)現(xiàn)的問題進行全面規(guī)范評價，給予科學指導，尤其要加強對基層醫(yī)務工作者業(yè)務知識及患者服務技能的培訓指導，增強其專業(yè)技能，提高工作責任心。⑤嚴格按照要求，進行身高、體重、血壓、血糖的測量，特別是入戶隨訪時要特別重視，合理指導用藥，準確記錄用藥情況，防止不真實檔案的出現(xiàn)。⑥應加強日常工作質控和督查考核，落實隨訪工作質量，提高健康檔案管理的完整性和規(guī)范率。⑦同時要加強對基本公共衛(wèi)生服務項目的宣傳工作，提高群眾對項目工作認識和支持，從自身做起，改變自身生活方式，提高患者服藥依從性，從而提高血壓和血糖的控制率。

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