補(bǔ)腎活血法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合的影響

施濤　陳鋼

[摘要] 目的 探討中醫(yī)補(bǔ)腎活血法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合的影響。 方法 選擇2018年8月～2019年8月我院收治的96例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組給予骨折復(fù)位、穩(wěn)定固定和康復(fù)鍛煉指導(dǎo);觀察組在骨折復(fù)位、穩(wěn)定固定和康復(fù)鍛煉同時(shí)，口服補(bǔ)腎活血湯劑，4周為1療程。骨折復(fù)位后兩組均隨訪8周，并定期行X線復(fù)查，觀察兩組骨折愈合評(píng)分系統(tǒng)（RUSS）、視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）變化，比較兩組消腫和骨折愈合時(shí)間以及腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley量表評(píng)分。 結(jié)果 觀察組骨折復(fù)位2周、4周、6周后RUSS評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組復(fù)位8周后RUSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組消腫時(shí)間（4.92±1.15）d、骨折愈合時(shí)間（5.17±1.08）周分別短于對(duì)照組的（6.37±1.63）d、（5.83±1.20）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組末次隨訪時(shí)Gartland-Werley評(píng)分（6.37±1.09）分低于對(duì)照組的（7.92±1.31）分;腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率87.50%（42/48）高于對(duì)照組的70.83%（34/48），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血法能有效促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的骨折愈合，減輕腫脹疼痛，縮短骨折愈合時(shí)間，改善腕關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠(yuǎn)端骨折;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性;補(bǔ)腎活血法;愈合時(shí)間;疼痛;腕關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R274.11 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0088-04

Impacts of kidney-reinforcing and blood-activating traditional Chinese medicine on fracture healing in patients with distal radius fractures complicated with unstable haemodynamics

SHI Tao1 ? CHEN Gang2

1.Trauma Surgery Department， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua ? 321000， China; 2.Emergency Department， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of kidney-reinforcing and blood-activating（KRBA） traditional Chinese medicine on fracture healing in patients with distal radius fractures complicated with unstable haemodynamics. Methods A total of 96 patients with distal radius fractures complicated with unstable haemodynamics admitted in our hospital from August 2018 to August 2019 were randomly divided into the control group and the observation group， with 48 in each group. Reduction， stable fixation and rehabilitation were performed for patients in the two groups. Those in the observation group additionally received KRBA decoction. Each course of treatment lasted for 4 weeks. A 8-week follow-up was conducted and regular X-ray was reexamined. Radius union scoring system（RUSS） scores and visual analogue scale（VAS） scores in the two groups were recorded. The detumescence time， time to fracture healing and Gartland-Werley scores for assessing wrist function were compared between the two groups. Results RUSS scores were higher and VAS scores were lower in the observation group than those in the control group at 2， 4 and 6 weeks after reduction， with statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in the two scores between the two groups at 8 weeks after reduction（P>0.05）. Besides， the detumescence time and the time to fracture healing in the observation group（4.92±1.15 days and 5.17±1.08 weeks， respectively） were shorter than those in the control group（6.37±1.63 days and 5.83±1.20 weeks， respectively）， with statistically significant differences（P<0.05）. The Gartland-Werley score at the end of the follow-up in the observation group（6.37±1.09） was lower than that in the control group（7.92±1.31）， with a higher recovery rate of wrist function（87.50%， or 42/48） than the control group（70.83%， or 34/48）， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The KRBA method effectively facilitated fracture healing， relieved swelling and pain， shorten fracture healing time and improved wrist function in patients with distal radius fractures complicated with unstable haemodynamics， presenting significant clinical values.

[Key words] Distal radius fractures; Unstable haemodynamics; Kidney-reinforcing and blood-activating method; Healing time; Pain; Wrist function

隨著近幾年來(lái)我國(guó)老齡化形勢(shì)加劇，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率越來(lái)越高[1]。由于老年人身體機(jī)能退化，大部分存在骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)退化等現(xiàn)象，容易引起骨質(zhì)疏松癥，而骨密度下降和骨脆性增加導(dǎo)致患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于同齡健康人。橈骨遠(yuǎn)端骨折是比較常見的骨折類型，骨折發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位，以橈骨腫脹、壓痛和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，約占人體骨折的1/10，約占急診骨折的1/6，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)受外力作用的類型不同，能夠分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型兩種，穩(wěn)定型采用手法整復(fù)、石膏固定等常規(guī)治療能夠獲得理想效果;而對(duì)于不穩(wěn)定型，其特征為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，目前臨床多應(yīng)用橈骨骨折復(fù)位和固定等治療手段，但在促進(jìn)骨折愈合和減輕患者疼痛方面作用有限，不利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近些年中醫(yī)在骨傷科領(lǐng)域日益受到重視，中醫(yī)將血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨折歸為腎虛血瘀證，大量研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療骨折具有特色和優(yōu)勢(shì)[3，4]。本研究根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月我院骨傷科收治的96例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組48例和觀察組48例。對(duì)照組男21例，女27例;年齡55～74歲，平均（65.37±4.20）歲;骨折位于左側(cè)25例，右側(cè)23例;根據(jù)骨折AO分型，A、B、C1型分別24例、19例和5例;保守治療31例，手術(shù)治療17例。觀察組男19例，女29例;年齡53～75歲，平均（65.29±4.31）歲;骨折位于左側(cè)23例，右側(cè)25例;骨折AO分型A、B、C1型分別24例、20例和4例;保守治療33例，手術(shù)治療15例。兩組骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷：經(jīng)詢問(wèn)外傷史、X線或CT檢查，符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，DEXA檢測(cè)提示骨密度下降、骨小梁減少和骨皮質(zhì)變薄等。參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨證分型為“腎虛血瘀證”，癥狀表現(xiàn)為：腰膝酸軟、腰脊刺痛、發(fā)脫齒松，局部腫脹、刺痛和出血，步履艱難，舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)澀或沉弦等。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ?符合上述診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn);患者年齡50～75歲，精神意識(shí)清醒，具備基本的溝通能力;閉合性骨折，X線或CT檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管或肌腱損傷;同意配合研究和有效隨訪，簽署研究知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ?陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;合并腕管綜合征、月骨骨軟骨病等腕部疾病;合并心血管、肝腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;對(duì)本研究用藥過(guò)敏或有禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ?由具有≥3年經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師嘗試手法閉合復(fù)位、石膏夾板外固定，若未達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，行切開復(fù)位內(nèi)固定處理。骨折復(fù)位當(dāng)天由專業(yè)骨科康復(fù)人員指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，包括手指屈伸、分指、合指和肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者骨折恢復(fù)情況循序漸進(jìn)開展被動(dòng)功能訓(xùn)練、前臂旋轉(zhuǎn)功能訓(xùn)練和持重功能鍛煉等。

1.2.2 觀察組 ?在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，骨折復(fù)位、穩(wěn)定固定后當(dāng)天口服補(bǔ)腎活血湯治療，組方：骨碎補(bǔ)20 g、三七粉5 g，為君藥;丹參30 g，女貞子20 g，川芎15 g，枸杞、熟地黃各12 g，為臣藥;白芍15 g為佐使藥。加入600 mL清水煎制，去渣取液400 mL，分早晚2次服用，1劑/d，持續(xù)服用1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均隨訪8周，復(fù)位后每隔2周來(lái)院復(fù)查。采用骨折愈合評(píng)分系統(tǒng)（RUSS）和視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組骨折愈合和疼痛緩解情況，RUSS評(píng)分越高，表示骨折愈合越好;VAS評(píng)分越高表示骨折疼痛越明顯。記錄兩組消腫時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線顯示患處骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。末次隨訪時(shí)采用Gartland-Werley量表評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表包括殘余畸形、疼痛主觀評(píng)價(jià)、缺陷客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥4項(xiàng)，累計(jì)得分記為總分，得分越高表示腕關(guān)節(jié)功能越差。得分判斷標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪RUSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較

兩組第8周RUSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療2周、4周和6周RUSS評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組消腫和骨折愈合時(shí)間比較

觀察組消腫時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評(píng)分比較

觀察組末次隨訪時(shí)Gartland-Werley評(píng)分低于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的最終目的是促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此良好的骨折復(fù)位尤為重要[7]，本研究納入骨折患者為A～C1型，A型首選手法閉合復(fù)位和石膏外固定，B型和C1型在手法復(fù)位不滿意下行切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，均達(dá)到滿意的復(fù)位效果。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不僅年齡普遍較大，對(duì)骨折所致腫脹疼痛和復(fù)位操作難以耐受，而且骨折愈合往往較慢，不利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還會(huì)增加關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

中醫(yī)認(rèn)為骨的生長(zhǎng)發(fā)育和腎精盛衰息息相關(guān)，認(rèn)為“腎生髓，髓養(yǎng)骨”，可理解為腎中精氣充足，則骨髓生化有源，骨受濡養(yǎng)而強(qiáng)健有力;腎中精氣不足，則骨髓生化乏源，骨失濡養(yǎng)而瘺弱無(wú)力，正如《素問(wèn)》記載“腎主骨，故脾腎俱虛時(shí)，骨失儒養(yǎng)，發(fā)為骨瘺”。加上患者大多年老體衰，體質(zhì)虛弱，腎氣不足以化精生髓，精氣損耗導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降，使得老年人成為骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)腎虛元?dú)獠蛔悖卵哼\(yùn)行無(wú)力，瘀血絡(luò)阻，血不化精，加劇腎精虧損，此外瘀則“不通則痛”，臟腑功能相應(yīng)失調(diào)，也是引起腫脹疼痛和骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)的原因[11-12]。因此腎虛和血瘀是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要病機(jī)，宜采用補(bǔ)腎活血法辨證施治，補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀，補(bǔ)腎和活血起到協(xié)同作用[12]。

本研究中患者骨折復(fù)位固定后口服補(bǔ)腎活血湯治療，在治療2周、4周和6周后RUSS評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這與周躍輝等[13]研究結(jié)果類似，可見補(bǔ)腎活血湯能有效促進(jìn)骨折愈合和減輕患者疼痛。補(bǔ)腎活血湯主要由骨碎補(bǔ)、三七粉、丹參、女貞子、川芎、枸杞、熟地黃、白芍配伍煎制而成，方中骨碎補(bǔ)和三七為君藥，骨碎補(bǔ)歸肝腎經(jīng)，可補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)骨碎補(bǔ)富含黃酮、生物堿、酚類等有效成分，可散瘀止痛、接骨續(xù)筋[14-15]，觀察組的消腫和骨折愈合時(shí)間比對(duì)照組更短也證實(shí)了此點(diǎn)。而方中三七、丹參與川芎共為臣藥，三七歸肝、胃經(jīng)，可發(fā)揮散瘀止血、消腫定痛之效，丹參歸肝經(jīng)與心經(jīng)，可發(fā)揮通經(jīng)活血、止痛祛瘀及除煩清心之效，川芎歸心包經(jīng)、膽經(jīng)及肝經(jīng)，有止痛祛風(fēng)與行氣活血之效，主治跌撲腫痛與痹痛之證;方中女貞子、枸杞和熟地黃共為佐藥，可滋肝補(bǔ)腎、添精益髓、強(qiáng)筋健骨，輔以白芍解痙止痛，諸藥配伍滋補(bǔ)腎精之中兼有化瘀之力[16-17]。有骨質(zhì)疏松模型大鼠試驗(yàn)[18]指出，補(bǔ)腎活血湯能明顯促進(jìn)骨折愈合，其作用機(jī)制可能和上調(diào)Runx2/Osterix表達(dá)，逆轉(zhuǎn)Runx2基因沉默的效應(yīng)等有關(guān)，而在本次研究中，隨訪8周時(shí)兩組骨折均愈合，組間RUSS評(píng)分和VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異，觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)87.50%，明顯高于對(duì)照組的70.83%，與文獻(xiàn)報(bào)道[19]相吻合，說(shuō)明補(bǔ)腎活血湯可顯著縮短腫脹及骨折愈合的時(shí)間，并改善腕關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，補(bǔ)血活血湯方中藥物能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞DNA分裂、增殖，減輕關(guān)節(jié)損傷，確保骨折部位的完好性與穩(wěn)定性，同時(shí)還能夠改善血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)局部組織微循環(huán)恢復(fù)正常，改變血流動(dòng)力學(xué)，有效抑制骨吸收形成，從而增加骨折部位的血液供應(yīng)量，有效加快骨再生，進(jìn)而促進(jìn)患者身體快速康復(fù)。除本研究采用的口服補(bǔ)腎活血湯劑療法外，骨傷科臨床中還有外敷、熏蒸和足浴等多種中醫(yī)特色療法[20]，體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)的博大精深，在后續(xù)研究中將進(jìn)一步探討其他中醫(yī)療法的價(jià)值，豐富骨折治療的中醫(yī)療法選擇和組合優(yōu)化搭配，深入挖掘中醫(yī)學(xué)在骨傷科的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，補(bǔ)腎活血法促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合、減輕疼痛和改善腕關(guān)節(jié)功能效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-24）