鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床教學(xué)模式的探索*

王 貝 韓 騏 馬俊蓮 首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 神經(jīng)內(nèi)科，北京市 000

我國作為農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口所占比重較大。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)技術(shù)能力直接影響到我國的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平。目前，農(nóng)村的從醫(yī)人員無論是在醫(yī)療水平或是知識結(jié)構(gòu)方面均尚未滿足社會的需求，為應(yīng)對這種現(xiàn)狀需要對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行規(guī)范的醫(yī)學(xué)教育，對其進行培養(yǎng)和深造，同時也是建立完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的核心所在。鄉(xiāng)村醫(yī)生面對的服務(wù)人群與城市醫(yī)生不同，大部分服務(wù)對象為健康人群和社區(qū)患者[1]。而鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作以基本檢查、治療以及預(yù)防、健康宣教、慢性病的康復(fù)等工作為主，所以培養(yǎng)適合基層醫(yī)療發(fā)展的鄉(xiāng)村醫(yī)生是提高我國基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵所在。

當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)存在各類問題，如學(xué)生來源多樣(應(yīng)屆畢業(yè)生和社會人員)，在校規(guī)范培訓(xùn)時間短(3年)，培養(yǎng)模式單一，培養(yǎng)內(nèi)容枯燥，理論轉(zhuǎn)化為實踐困難，工作后繼續(xù)教育途徑有限無法滿足工作需求等。目前我國加強對慢性病的預(yù)防、生育政策的宣傳實施等需要鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)揮其基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要職能。結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀探索適合的培養(yǎng)模式,對傳統(tǒng)教學(xué)培養(yǎng)模式、教學(xué)內(nèi)容以及課程體系進行改革創(chuàng)新[2],制定適合鄉(xiāng)醫(yī)自身特點及工作性質(zhì)的多樣的培養(yǎng)模式及加大實踐課、注重心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床處理等教學(xué)內(nèi)容是培養(yǎng)適合我國國情的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作落實到位的關(guān)鍵所在。本研究創(chuàng)新性地構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生“案例教學(xué)法結(jié)合健康宣教”模式,探索一條適合鄉(xiāng)醫(yī)培養(yǎng)模式的教學(xué)方案。案例教學(xué)能夠拓展學(xué)生的臨床思維，不同于傳統(tǒng)教學(xué)方式[3]，其更容易被學(xué)生接受，更容易將理論醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實踐過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年11月在首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院接受培養(yǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生40人，隨機分2組：傳統(tǒng)教學(xué)方法組和案例教學(xué)方法組，每組20人。傳統(tǒng)教學(xué)方法組：年齡22～30歲，平均年齡(23.85±1.45)歲，男8人，女12人，應(yīng)屆畢業(yè)生9人，社會人11人；案例教學(xué)方法組：年齡22～29歲，平均年齡(23.8±1.58)歲，男9人，女11人，應(yīng)屆畢業(yè)生11人，社會人員9人。兩組性別、年齡、學(xué)生來源(應(yīng)屆畢業(yè)生/社會人)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

1.2 方法 對傳統(tǒng)教學(xué)方法組進行以教師為主導(dǎo)，教師通過PPT進行教學(xué)演示。案例教學(xué)方法組：以學(xué)生為主體，自行課前預(yù)習(xí)，課中教師根據(jù)教學(xué)大綱要求將需要掌握的重點理論知識進行講解，并通過典型案例進行“小品”式演練，強化疾病的病史采集、典型癥狀、體征的表現(xiàn)，從而達到教學(xué)目的。兩組均在教學(xué)過程中及課后通過多種形式增加宣教內(nèi)容。

1.2.1 案例教學(xué)方法的實施過程[4-6]：選擇典型案例[7]，附相關(guān)問題便于討論。學(xué)生互為患者及醫(yī)生情景演示就診過程。便于學(xué)生與“患者”的診療、溝通，也可用于演示標(biāo)準(zhǔn)查體。方便教學(xué)演示，有利于學(xué)生對疾病典型癥狀體征的記憶與理解。學(xué)生總結(jié)、討論：學(xué)生分組，每組對相關(guān)病例進行歸納總結(jié)。帶教老師指導(dǎo)對學(xué)生的病史、查體及輔助檢查等情況進行補充，對相關(guān)問題進行引導(dǎo)。教師總結(jié)：帶教老師對本次實習(xí)情況進行總結(jié)、點評，對出現(xiàn)的問題進行解答，并提出課后思考問題。

1.2.2 宣教內(nèi)容的增加：宣教內(nèi)容從生育政策的宣傳、優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)、婦女保健(兩癌篩查)等到日常保健工作(血壓、血糖的監(jiān)測、常用藥物的指導(dǎo)、慢性病后遺癥的康復(fù)指導(dǎo)等)再到健康生活方式的轉(zhuǎn)變宣傳：低鹽、低脂、低糖飲食；戒煙、戒酒；適當(dāng)運動；按時服藥控制基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)等健康宣教內(nèi)容，提高人群的自我疾病防范意識，健康生活方式的認識。普及人群對疾病的早期癥狀的認識，一旦發(fā)病，能夠及時就醫(yī)，避免錯過最佳治療時機。

宣教形式從課堂穿插到實習(xí)講授再到課后網(wǎng)絡(luò)授課，形式多樣化，便于學(xué)生合理利用自身時間方便學(xué)習(xí)。充分利用已有的網(wǎng)絡(luò)授課，根據(jù)鄉(xiāng)醫(yī)自身特點及服務(wù)對象特點推薦內(nèi)容簡明實用、課時短便于學(xué)習(xí)及記憶的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)授課，如北京市老年醫(yī)學(xué)進階培訓(xùn)等，內(nèi)容包括老年糖尿病患者綜合管理、老年人社區(qū)獲得性肺炎與吸入性肺炎、老年人的口腔問題及照護、關(guān)注老年人焦慮和抑郁、睡眠障礙的評估和處理、老年人的運動康復(fù)訓(xùn)練和營養(yǎng)評估以及老年友善醫(yī)療服務(wù)、善終照護等知識，有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生更快地適應(yīng)高速發(fā)展的醫(yī)療臨床工作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組考核成績及問卷調(diào)查情況。(1)理論考核成績：考核內(nèi)容包括選擇題、填空題、名詞解釋、病例分析等試題，主要考核鄉(xiāng)村醫(yī)師理論知識的掌握及臨床運用。(2)臨床技能成績：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者，對照疾病診治過程，考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的病史采集、化驗分析、病例書寫、對癥處理疾病的能力。(3)問卷調(diào)查：實習(xí)完畢進行問卷調(diào)查。滿意度評價方法：調(diào)查問卷內(nèi)容包括：對增加宣教內(nèi)容(臨床技能類、預(yù)防保健知識、衛(wèi)生政策法規(guī)等)是否感興趣，宣教方式是否滿意等。每項內(nèi)容分別使用四級評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，分別記做“4分，3分，2分，1分”，其中4分非常滿意，3分滿意，2分一般，1分不滿意。問卷調(diào)查每組20份，回收20份，共計40份?？倽M意度=(非常滿意+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論及臨床技能考核成績比較 案例教學(xué)方法組理論及臨床技能考慮成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),如表1所示。

表1 兩組理論及臨床技能考核成績比較分)

2.2 增加宣教內(nèi)容進行評價 問卷調(diào)查所有學(xué)生實習(xí)結(jié)束，對增加宣教內(nèi)容及形式進行評價結(jié)果如表2所示：91.3%的學(xué)生對增加的宣教形式表示滿意，96.7%的學(xué)生對增加的宣教內(nèi)容滿意。

表2 增加宣教內(nèi)容進行評價[n(%)]

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)有其自身特點：在校學(xué)習(xí)、實習(xí)時間短，理論知識消化、轉(zhuǎn)換成臨床實踐過程短暫，往往僅停留在理論知識轉(zhuǎn)化為應(yīng)試，尚未充分轉(zhuǎn)化到實踐，學(xué)生就已經(jīng)畢業(yè)開始臨床工作，讓學(xué)生無法立即適應(yīng)。所以探索一條能夠幫助學(xué)生快速接受理論知識并將其轉(zhuǎn)化為臨床實踐的教學(xué)方法尤為重要，案例教學(xué)方法結(jié)合典型病例，以“小品”形式展現(xiàn)疾病過程，如腦卒中患者的后遺癥癥狀、康復(fù)訓(xùn)練的要點、康復(fù)過程中注意事項以及再發(fā)病的識別等，能夠加深學(xué)生記憶，將理論聯(lián)系實踐，穿插宣教內(nèi)容，幫助學(xué)生更快適應(yīng)臨床工作。

鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)數(shù)量不足、培養(yǎng)質(zhì)量參差不齊、人才流失嚴重等問題使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作現(xiàn)狀比較嚴峻[8]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們把越來越多的關(guān)注焦點放在健康生活方式上，鄉(xiāng)醫(yī)的工作重點也由基層醫(yī)療工作轉(zhuǎn)移至宣傳健康知識、家庭醫(yī)生簽約等保健工作上。臨床實踐中，將宣教內(nèi)容融入教學(xué)過程中，便于學(xué)生掌握相關(guān)的健康知識常識，有利于更快的勝任臨床工作。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，注重提高醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床技能的基礎(chǔ)上，深化“預(yù)防為主”的意識，增加保健康復(fù)、預(yù)防、護理、衛(wèi)生宣傳等知識，教學(xué)模式上針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點及培訓(xùn)特點，注重啟發(fā)式思維，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和自主性。教學(xué)內(nèi)容上，有針對性的拓展教學(xué)內(nèi)容，完善課程設(shè)置，使其具備處理臨床工作的能力，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入良性循環(huán)，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)[9]。