頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練治療老年腦梗死后認(rèn)知障礙磁共振波譜成像

張建博 魏瑞鵬 楊虹 申云霞 鄭杰

(深圳市第九人民醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518116；2醫(yī)學(xué)影像科；3深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

認(rèn)知是指人們獲取、運(yùn)用知識(shí)并進(jìn)行信息加工的過(guò)程，包括學(xué)習(xí)、知覺(jué)、記憶、思維、想象和語(yǔ)言等〔1〕。若上述功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致嚴(yán)重的學(xué)習(xí)和記憶障礙，并伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過(guò)程即為認(rèn)知障礙。腦梗死是腦卒中最常見(jiàn)的類型，占全部腦卒中的60%～80%〔2〕。而認(rèn)知障礙作為腦卒中后最常見(jiàn)的功能障礙之一，3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率為56.6%〔3〕，尤其在老年患者中發(fā)病較高〔4〕，并且其治療難度高于其他功能障礙。本研究應(yīng)用磁共振波譜成像(MRS)檢測(cè)老年腦梗死認(rèn)知障礙患者梗死區(qū)腦組織代謝改變，從分子影像學(xué)方面為針灸治療老年梗死后認(rèn)知障礙提供相關(guān)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月深圳市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院的老年腦梗死患者60例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合組和訓(xùn)練組各30例。入選患者均為右利手，綜合組左腦梗死者17例，右腦梗死者13例。訓(xùn)練組左、右腦梗死者各15例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及合并疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；②病程≥2 w，病情穩(wěn)定；③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表評(píng)分<26分，但注意力持續(xù)時(shí)間應(yīng)保證5 min以上；④有相當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)和理解能力；⑤年齡60～80歲；⑥沒(méi)有精神疾病或癡呆史；⑦簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 凡涉及以下任何一項(xiàng)，不可列入研究。①理解能力或表達(dá)能力嚴(yán)重障礙；②長(zhǎng)期服用影響精神癥狀或認(rèn)知功能藥物；③存在嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙；④患有其他影響認(rèn)知功能的疾?。虎蒹w內(nèi)有金屬物植入者。

1.4治療方法 訓(xùn)練組：予康復(fù)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、情緒障礙康復(fù)等?？寡“?、改善血脂等腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物治療和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知系統(tǒng)訓(xùn)練。治療期間不服用治療認(rèn)知障礙的藥物。計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練應(yīng)用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的認(rèn)知障礙診治儀(Haobro3C)，每周訓(xùn)練5 d，每天1次，30 min/次，治療周期為6 w。計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練內(nèi)容如下：①結(jié)構(gòu)組織能力訓(xùn)練(空間理解、空間綜合、空間結(jié)構(gòu))；②定向能力訓(xùn)練(結(jié)合日常生活活動(dòng)，進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向訓(xùn)練)；③專注能力訓(xùn)練(數(shù)字專注、順序?qū)Ｗ?、接球游戲、連線游戲、綜合專注)；④語(yǔ)言能力訓(xùn)練(復(fù)述、命名、判斷、理解、閱讀、組句、選擇、匹配)；⑤記憶能力訓(xùn)練(視覺(jué)記憶、聽(tīng)覺(jué)記憶、邏輯記憶、運(yùn)動(dòng)記憶)；⑥計(jì)算能力訓(xùn)練(直接運(yùn)算、間接運(yùn)算、創(chuàng)造性運(yùn)算)；⑦推理能力訓(xùn)練(次序推理、空間推理、事件推理、結(jié)構(gòu)推理、比較能力、記憶推理、相似性訓(xùn)練、視物歸類、聲音感知、語(yǔ)文歸類)。根據(jù)患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度和類別，采用計(jì)算機(jī)靈活組合訓(xùn)練。綜合組：在訓(xùn)練組治療的基礎(chǔ)上加用頭針治療，具體方法如下：頭針取穴選用1984年通過(guò)的《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案》中記錄的額中線(MS1)、頂顳前斜線(MS6)，用安多福0.5%聚乙烯吡咯烷酮和碘的復(fù)合物(PVP-I)消毒液皮膚常規(guī)消毒后,沿各頭穴走行進(jìn)針。用東邦牌0.30×25 mm不銹鋼針，額中線入一針，與頭皮成15°角刺入，進(jìn)針15 mm，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2 min，頻率200次/min左右，留針期間反復(fù)操作3次。頂顳前斜線雙側(cè)取穴，每側(cè)進(jìn)兩針，用0.25×40 mm不銹鋼針，與頭皮成15°角刺入，達(dá)帽狀腱膜下，進(jìn)針20 mm，稍行提插捻轉(zhuǎn)，得氣后于針柄上連接常州市武進(jìn)長(zhǎng)城醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的 KWD-808Ⅰ脈沖電療儀，同側(cè)頂顳前斜線兩針為一組，選用連續(xù)波，頻率3.5 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，1次/d，每周5 d，治療6 w。

1.5觀察指標(biāo) (1)MRS檢查：應(yīng)用西門子MAGNETOM Prisma 3.0T磁共振成像系統(tǒng)?；颊呔诔Ｒ?guī)MRI序列掃描后行MRS檢查。定位于腦梗死病灶處，定位體積1 cm3，MRS TR(2 000 ms)，TE(144 ms)；RFOV 100﹪，Nucleus H，頻率65，頻帶寬度1 000，矩陣256×256，NSA=64，掃描總時(shí)間4～5 min。PRESS列采集到的4個(gè)主要波峰：N-乙酰天門冬氨酸(NAA)(2.02 mg/L)、肌酸(Cr)(3.02 mg/L)、膽堿(Cho)(3.22 mg/L)、肌醇(MI)(3.56 mg/L)，計(jì)算峰下面積，并在此基礎(chǔ)上計(jì)算NAA/Cr、Cho/Cr、MI/Cr值，比較各代謝產(chǎn)物相對(duì)濃度。(2)認(rèn)知障礙評(píng)定：在治療前和治療6 w后用MoCA量表進(jìn)行評(píng)定，包括視空間/執(zhí)行功能(5分)、命名(3分)、注意力和計(jì)算能力(6分)、言語(yǔ)能力(3分)、抽象能力(2分)、延遲回憶(5分)、定向力(6分)，總分為7項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)的量表分的總和(30分)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療前兩組MoCA評(píng)分差異無(wú)顯著意義(P>0.05)；兩組治療前后組內(nèi)有非常顯著性差異(P<0.05)；治療后綜合組各項(xiàng)指表評(píng)分均高于訓(xùn)練組，除抽象能力外其余評(píng)分有顯著差異(P<0.05)或非常顯著性差異(P<0.01)。 見(jiàn)表2。治療前兩組腦代謝產(chǎn)物的濃度無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后兩組NAA/Cr均較治療前顯著升高(P<0.05)，Cho/Cr、MI/Cr均較治療前顯著下降(P<0.05)，且綜合組NAA/Cr、Cho/Cr比訓(xùn)練組變化更為明顯 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后MoCA量表評(píng)分比較分)

表3 兩組治療前后NAA/Cr、Cho/Cr和MI/Cr值比較

3 討 論

目前臨床針對(duì)認(rèn)知障礙的治療包括藥物治療和非藥物療法。由于藥物治療存在依賴性和不良反應(yīng)等局限性，老年腦梗死患者的身體狀況往往無(wú)法承受，導(dǎo)致藥物治療的效果不理想〔6〕。臨床亟需一種有效的非藥物療法，頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練治療正滿足了這種臨床需求。針灸療法因其療效肯定，被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙的治療。頭針是針灸的重要組成部分，其主要理論依據(jù)有兩點(diǎn)：一是中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論。祖國(guó)醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為“腦為元神之府”。《素問(wèn)·脈要精微論》中指出：“頭者，精明之府”?！端貑?wèn)·海論》說(shuō)：“腦為髓之?！?。腦氣充盛，則精神活動(dòng)正常。老年腦梗死患者腦髓不足，髓?？仗?。通過(guò)刺激頭部的經(jīng)穴，可以起到益髓調(diào)神，醒腦開竅的功效。二是依據(jù)大腦皮層不同區(qū)域的功能定位在頭皮的投影，選取相應(yīng)的頭穴線。有研究認(rèn)為，額葉、頂葉和顳葉的損害更易造成認(rèn)知功能障礙〔7〕，在相應(yīng)的頭皮上針刺額、顳線可以達(dá)到醒神開竅、疏通經(jīng)脈的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸能夠改善腦卒中后認(rèn)知障礙，其機(jī)制主要有：(1)改善大腦血液循環(huán)；(2)誘導(dǎo)促進(jìn)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的釋放；(3)減緩神經(jīng)元細(xì)胞凋亡；(4)激活大腦原有的神經(jīng)通路〔8〕。NAA是神經(jīng)元的標(biāo)志物，其水平的降低和升高可作為判斷神經(jīng)元損傷和修復(fù)的可靠指標(biāo)。Cho為膽堿復(fù)合物，是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與認(rèn)知功能密切相關(guān)，并參與神經(jīng)細(xì)胞的形成，因此Cho的升高提示可能有腦細(xì)胞的受損〔9〕。MI僅存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，是膠質(zhì)含量變化的指征，與認(rèn)知功能關(guān)系密切，目前研究表明阿爾茨海默病患者M(jìn)RS的特征性標(biāo)志為MI/Cr值升高〔10〕。因Cr的濃度在任何狀態(tài)下都相對(duì)穩(wěn)定，故常被當(dāng)作參照物，與其他代謝產(chǎn)物的波峰進(jìn)行比較，反映代謝物含量變化。本研究結(jié)果表明：隨著認(rèn)知功能的改善，NAA/Cr呈升高趨勢(shì)，Cho/Cr、MI/Cr呈下降趨勢(shì)。其中NAA/Cr、MI/Cr的變化與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致〔11，12〕。而Cho/Cr的變化各研究結(jié)果差異較大，原因可能是Cho的變化受患者所處病理生理狀態(tài)影響較大〔13〕，也可能是由于選取的檢測(cè)部位生物學(xué)差異較小所致〔14〕。但頭針治療可調(diào)節(jié)腦組織代謝產(chǎn)物濃度已得到證實(shí)，這可能是頭針改善老年腦梗死患者認(rèn)知功能的機(jī)制之一。

隨著科技的進(jìn)步，認(rèn)知訓(xùn)練的方式已由傳統(tǒng)的人工方式逐漸轉(zhuǎn)向計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練。計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練系統(tǒng)根據(jù)認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)，提供了豐富多樣的圖片、聲音和動(dòng)畫等視聽(tīng)材料，改善了傳統(tǒng)人工訓(xùn)練方式的單一枯燥，能引起患者的興趣，提高配合度和注意力，有利于提高訓(xùn)練效率和效果，適合不同程度的認(rèn)知障礙患者。并且與傳統(tǒng)人工訓(xùn)練方式相比，治療過(guò)程及效果更易量化，可重復(fù)性強(qiáng)。其中一些訓(xùn)練方案根據(jù)老年人日?；顒?dòng)設(shè)計(jì)，并且需要患者參與操作，進(jìn)一步提高了老年腦梗死患者的認(rèn)知能力〔15〕。有研究表明，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練能夠改善認(rèn)知功能，尤其在定向力、空間知覺(jué)、思維能力，注意力、記憶方面有明顯的提高〔16〕。本研究結(jié)果表明：加用頭針較單純使用計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練療效更為顯著，尤其在言語(yǔ)及記憶能力方面改善更為明顯。

早期研究多認(rèn)為額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)腦卒中較易引起認(rèn)知功能障礙，隨著研究的逐漸深入，小腦與腦干損傷可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙已得到證實(shí)〔17〕，目前臨床發(fā)現(xiàn)腦部諸多區(qū)域的損害均可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。而本研究并未對(duì)梗死部位進(jìn)行區(qū)分。以后將進(jìn)一步研究頭針對(duì)不同梗死部位老年患者認(rèn)知障礙影響的差異，并在分子影像學(xué)方面尋找依據(jù)。