不同劑量螺內(nèi)酯治療缺血性心肌病心力衰竭的療效對(duì)比

尹濤源 林玲 楊大英 杜永才

(三亞中心醫(yī)院，海南 三亞 572000)

缺血性心肌病是指由于心肌長(zhǎng)期缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，使心臟舒縮功能受損的一種臨床疾病〔1〕。缺血性心肌病患者往往同時(shí)伴有心律失常、心絞痛或心力衰竭等臨床癥狀，其中，缺血性心肌病心力衰竭具有較高的發(fā)病率、病死率〔2，3〕。因此，臨床應(yīng)及時(shí)對(duì)這類患者進(jìn)行干預(yù)性治療，最大限度地改善心力衰竭患者預(yù)后，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。

根據(jù)利尿效果的不同，可以將利尿劑分為速效、中效、低效。其中，螺內(nèi)酯屬于低效利尿劑，主要作用于集合管和遠(yuǎn)曲小管，具有抗醛固酮作用，可改善血管內(nèi)皮功能，從而改善心力衰竭患者的心功能，減緩心力衰竭發(fā)展的速度〔4，5〕。但是近年來(lái)對(duì)螺內(nèi)酯在缺血性心肌病心力衰竭中的應(yīng)用研究較少，而且對(duì)螺內(nèi)酯的使用劑量也缺少深入探討。本文通過(guò)對(duì)近年收治的缺血性心肌病心力衰竭患者采用不同劑量螺內(nèi)酯治療，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年10月至2017年10月在三亞中心醫(yī)院進(jìn)行治療的缺血性心肌病心力衰竭患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床診斷，患者被確診為缺血性心肌病〔6〕；②心臟明顯增大；③心力衰竭反復(fù)發(fā)作，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除條件：①嚴(yán)重肺功能障礙、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②攜帶心臟起搏器、伴發(fā)急性心臟疾病或室傳導(dǎo)阻滯者；③病例資料不完整者。將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、10 mg、20 mg和40 mg螺內(nèi)酯組。4組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究入組對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 4組一般資料比較

1.2實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，使用藥物包括β受體拮抗藥、袢利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林等藥物，10 mg螺內(nèi)酯組、20 mg螺內(nèi)酯組和40 mg螺內(nèi)酯組分別在接受與對(duì)照組相同治療的基礎(chǔ)上加用10 mg、20 mg、40 mg螺內(nèi)酯(20 mg/片，江蘇瑞年前進(jìn)制藥)，1次/d，療程6個(gè)月。

于治療前后分別在清晨采集患者空腹靜脈血，隨后進(jìn)行如下操作：應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α和Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)；應(yīng)用干式快速定量監(jiān)測(cè)儀測(cè)定N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)；應(yīng)用免疫熒光法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；應(yīng)用上海羅氏快速檢測(cè)儀檢測(cè)肌鈣蛋白(cTn)T；使用心臟彩色多普勒超聲診斷儀(SonoAce X8，麥迪遜公司)分別測(cè)量4組患者治療前后的左室收縮末徑(LVESD)、左室舒張末徑(LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；觀察分析4組患者在治療前后的6 min步行距離及NYHA心功能分級(jí)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1療效評(píng)價(jià)〔7〕根據(jù)患者臨床體征改善情況及心功能分級(jí)將臨床療效評(píng)價(jià)分為3種，包括顯效、有效、無(wú)效。臨床治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。無(wú)效：臨床體征及心功能無(wú)明顯改善或心功能下降；有效：臨床體征有所改善，心功能提高1級(jí)；顯效：臨床體征明顯改善，心功能提高2級(jí)(包括2級(jí))以上。

1.3.26 min步行距離及心功能分級(jí)〔8〕將患者6 min步行距離劃為四個(gè)級(jí)別，級(jí)別與患者心功能呈正相關(guān)，Ⅰ級(jí)患者的心功能最差，Ⅲ級(jí)及以上表明患者心功能基本達(dá)到正常。級(jí)別劃分如下：Ⅰ級(jí)：<300.0 m；Ⅱ級(jí)：300.0～374.9 m；Ⅲ級(jí)：375.0～449.9 m；Ⅳ級(jí)：>450.0 m。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 與對(duì)照組比較，螺內(nèi)酯不同劑量組臨床治療有效率均有所提高，其中，20 mg螺內(nèi)酯組臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=5.689，P=0.017)，見(jiàn)表2。

表2 4組臨床療效比較〔n(%)，n=30〕

2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 治療后4組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，10 mg螺內(nèi)酯組、20 mg螺內(nèi)酯組及40 mg螺內(nèi)酯組TNF-α、NT-proBNP及PⅢNP水平均顯著降低(P<0.05)，此外，20 mg螺內(nèi)酯組cTnT和hs-CRP水平明顯降低(P<0.05)；20 mg螺內(nèi)酯組治療后TNF-α、NT-proBNP、hs-CRP及PⅢNP水平顯著低于10 mg和40 mg螺內(nèi)酯組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 4組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 4組治療后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)；10 mg螺內(nèi)酯組及40 mg螺內(nèi)酯組治療后LVEF值、NYHA心功能分級(jí)、6 min行距離均顯著優(yōu)于對(duì)照組；20 mg螺內(nèi)酯組治療后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后(P<0.05)，而且與10 mg、40 mg螺內(nèi)酯組相比，6 min步行距離及NYHA組功能分級(jí)有更為顯著的改善(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 4組心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

續(xù)表4 4組心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

多項(xiàng)研究證明，缺血性心肌病心力衰竭與心室重構(gòu)密切相關(guān)，心室重構(gòu)貫穿于心力衰竭的發(fā)生發(fā)展始終，因此，抑制心室重構(gòu)可延緩心力衰竭病情進(jìn)程〔9～11〕。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿劑，通過(guò)增加血管內(nèi)皮一氧化氮(NO)活性，改善心力衰竭患者內(nèi)皮功能，降低心肌纖維化程度，從而改善心臟功能〔12〕。陸勇良等〔13〕學(xué)者對(duì)100例慢性充血性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，發(fā)現(xiàn)患者的心功能得到明顯改善。

本研究結(jié)果說(shuō)明，缺血性心肌病心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服20 mg螺內(nèi)酯的臨床獲益更大。TNF-α是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的炎癥細(xì)胞因子，其通過(guò)影響心肌收縮力，引起心肌肥大，誘導(dǎo)心肌纖維化和凋亡，促進(jìn)心臟重構(gòu)，從而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展〔14〕，因此，抗炎也是治療心力衰竭的目標(biāo)之一。本研究結(jié)果提示螺內(nèi)酯可能通過(guò)減少炎性因子的釋放，阻止炎癥反應(yīng)過(guò)程。NT-proBNP是心肌負(fù)荷標(biāo)志物，其水平的升高反映心臟負(fù)荷增加，心肌負(fù)荷增加時(shí)，室壁張力增加，心臟擴(kuò)大〔15〕。本文研究結(jié)果表明螺內(nèi)酯可進(jìn)一步降低NT-proBNP水平，降低心肌負(fù)荷，減輕心臟擴(kuò)大癥狀。hs-CRP為高靈敏度炎癥指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)其值呈升高趨勢(shì)，當(dāng)機(jī)體功能恢復(fù)時(shí)其值降至正常水平〔16〕，本研究結(jié)果提示螺內(nèi)酯能夠顯著降低hs-CRP水平，有利于缺血性心肌病心力衰竭患者心功能的恢復(fù)。cTnT 是心肌損傷壞死的標(biāo)志物，其濃度的高低與患者心肌損傷程度呈正相關(guān)，有研究報(bào)道，患者急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭時(shí)，其血清cTnT 水平明顯升高〔17〕。我們觀察到cTnT與心功能分級(jí)有著密切聯(lián)系，cTnT越高顯示心力衰竭越重，患者心功能分級(jí)越高。PⅢNP能夠反映組織器官纖維化的嚴(yán)重程度，其血清水平與心力衰竭程度呈正相關(guān)〔18〕，本研究結(jié)果提示螺內(nèi)酯可能通過(guò)影響膠原代謝，從而阻止或減緩心肌纖維化來(lái)發(fā)揮心肌保護(hù)作用。

本研究說(shuō)明螺內(nèi)酯能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者心功能，加服10 mg、20 mg及40 mg螺內(nèi)酯后，患者心功能基本能夠恢復(fù)至正常水平。20 mg螺內(nèi)酯組患者的改善情況是最為顯著的。其他研究報(bào)道也證明螺內(nèi)酯對(duì)心臟的積極作用，如魏剛等〔19〕學(xué)者研究報(bào)道，螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾可可有效抑制患者的左室重構(gòu)，顯著改善老年慢性心衰患者的心功能。魯志科等〔20〕學(xué)者研究報(bào)道，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服20 mg螺內(nèi)酯可明顯改善患者的心功能。

綜上所述，一定劑量的螺內(nèi)酯能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者臨床體征。20 mg劑量的螺內(nèi)酯對(duì)于缺血性心肌病心力衰竭患者臨床體征的改善及治療效果明顯優(yōu)于10 mg及40 mg，可將20 mg劑量的螺內(nèi)酯作為輔助治療缺血性心肌病心力衰竭患者的首選劑量。