左側(cè)下頜骨嬰幼兒肌纖維瘤病1例

任立志 孫睿

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，太原 030001；

2.山西省人民醫(yī)院口腔頜面外科，太原 030012

嬰幼兒肌纖維瘤?。╥nfantile myofibromatosis，IM）是一種罕見的良性兒童肌纖維母細(xì)胞瘤。山西省人民醫(yī)院收治1例左側(cè)下頜骨嬰幼兒肌纖維瘤病，現(xiàn)對此進(jìn)行報道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對該腫瘤的臨床特點(diǎn)、發(fā)病原因、影像學(xué)特征、病理特征、診斷及鑒別診斷、治療等進(jìn)行相關(guān)探討，以提高對其的認(rèn)識。

1 病例報道

患兒，男，2歲，2019年3月因左側(cè)面下部長一腫物2月余入院?；颊呱w征平穩(wěn)，睡眠飲食可，大小便正常，體重?zé)o減輕。?？茩z查：頜面部左右不對稱，左側(cè)面部腫大明顯，開口度及開口型正常，于左側(cè)下頜第一乳磨牙頰側(cè)可觸及一大小約5.0 cm×2.5 cm的腫物，呈乒乓樣感，質(zhì)硬，壓痛（-），雙側(cè)頸部及頜下區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。頜面部CT示：左側(cè)下頜角及升支內(nèi)占位伴鈣化（圖1）。初步診斷：左側(cè)下頜骨腫物。

圖 1 術(shù)前CTFig 1 Preoperative CT

治療：全身麻醉下，沿左側(cè)下頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中至乳磨牙后區(qū)行角形切口，翻瓣，暴露下頜骨腫物，腫物呈實(shí)性，大小約5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，淡粉色，質(zhì)軟，完整刮除腫物，腫物送病檢，拔除創(chuàng)腔內(nèi)左側(cè)下頜第一恒磨牙牙胚（圖2）。

術(shù)后病檢報告：梭形細(xì)胞腫瘤，局灶細(xì)胞豐富，部分區(qū)域呈結(jié)節(jié)狀，周邊見少許骨組織受累（圖3）。免疫組織化學(xué)結(jié)果：平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+），CD34（部分+），S-100（-），結(jié)蛋白（desmin）（-），混合性細(xì)胞角蛋白（mixed cytokeratin，MCK）（-），Ki-67（20%+），富含AT序列特異性結(jié)合蛋白2（special AT-rich se-quence-binding protein 2，SATB2）（+），雙微體2（murine double minute 2，MDM2）（+），細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）（+），CD56（-）（圖4）。結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷為肌纖維瘤。

術(shù)后3個月CT示：左側(cè)下頜角及升支可見新骨形成（圖5）。

圖 2 實(shí)性腫物及左側(cè)下頜第一恒磨牙牙胚Fig 2 Solid mass and the first permanent molar embryo of the left mandibular

圖 3 病理切片示梭形細(xì)胞腫瘤，局灶細(xì)胞豐富 HEFig 3 Pathological sections showed spindle cell tumor with abundant focal cells HE

圖 4 部分蛋白陽性表達(dá) 免疫組織化學(xué) × 200Fig 4 Positive expression of partial proteins immunohistochemistry × 200

圖 5 術(shù)后3個月CTFig 5 CT at 3 months after operation

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)

IM是一種罕見的良性兒童肌纖維母細(xì)胞瘤。1954年首次由Stout[1]報道，1981年由Chung和Enzin-ger[2]發(fā)現(xiàn)其肌成纖維細(xì)胞來源，并命名為IM。雖然IM被認(rèn)為是一種罕見的腫瘤，但在每15萬新生嬰兒中就有1例發(fā)現(xiàn)[3]。大多數(shù)IM都發(fā)生于新生兒或24個月大的嬰兒，很少有成人發(fā)病的報道。30%～50%的病例在出生時或新生兒期得到診斷[4]。IM的平均診斷年齡為7.2歲，男女比例為2.1︰1[5]。根據(jù)臨床特征的不同，IM可分為3型。Ⅰ型（孤立型）：好發(fā)于皮膚、骨、軟組織、肌肉的單一病變，預(yù)后較好。腫瘤生長迅速，無痛，通常附著在肌肉和/或骨組織上；如果病變向中線生長并到達(dá)口咽，則有可能阻塞氣道[6]。Ⅱ型（多中心型）：表現(xiàn)為多個部位的軟組織或骨內(nèi)有病灶但不伴有累及內(nèi)臟的病變。Ⅲ型（全身型）：表現(xiàn)為除軟組織外，同時伴累及肺、心臟、胃腸道等內(nèi)臟的病變[7]。Chung等[2]研究表明，受影響的主要解剖部位為頭部和頸部（33%）、軀干（33%）和四肢（31%）。

2.2 發(fā)病原因

IM是一種隱性常染色體疾病，病因不明，其發(fā)病與創(chuàng)傷、激素和遺傳因素等有關(guān)。研究[8-9]證實(shí)，IM的發(fā)病與PDGFRB和NOTCH3基因突變有關(guān)。PDGFRB基因具有促進(jìn)包括血管和平滑肌在內(nèi)的間充質(zhì)細(xì)胞的生長作用。NOTCH3基因參與細(xì)胞分化，在常染色體顯性遺傳性病、皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病中均有NOTCH3基因突變的報道[10-11]。6號染色體的長臂和間質(zhì)缺損（q12q15）以及9號染色體和16號染色體之間的異位證實(shí)了IM具有遺傳異質(zhì)性[12-13]。

2.3 影像學(xué)特征

IM在CT上最常見的表現(xiàn)為非特異性溶骨性病灶，邊界清楚，可伴有或不伴有硬化性病灶邊緣或低密度腫塊，腫塊內(nèi)可有鈣化。對全身型IM，Lasso Betancor等[14]認(rèn)為彩超和MRI檢查應(yīng)作為首選的輔助檢查手段，超聲影像的特點(diǎn)為厚壁的中心完全無回聲腫塊或部分中心無回聲的實(shí)體腫塊；MRI影像的特點(diǎn)為：T1加權(quán)成像下為低信號，T2加權(quán)成像下部分病例為高信號，部分病例為低信號，而在增強(qiáng)MRI下均表現(xiàn)為周邊高信號影。

2.4 病理特征

研究[15]報道肌纖維瘤病有4種病理組織學(xué)形態(tài)：平滑肌瘤樣或束狀型、梭形細(xì)胞或結(jié)節(jié)型、血管外皮細(xì)胞瘤或血管球（血管）型、雙相型或多結(jié)節(jié)型。不同組織學(xué)形態(tài)顯示病變發(fā)展的不同階段：在早期病變中呈現(xiàn)血管外皮細(xì)胞瘤或血管球（血管）型，成熟的病變中常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型和多結(jié)節(jié)型，而平滑肌瘤樣或束狀型則多發(fā)生于晚期病變中[16]。

2.5 鑒別診斷

IM雖然是一種良性病變，但其具有浸潤性生長的特點(diǎn)，容易被誤診為惡性腫瘤。嬰幼兒發(fā)病者需要同以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：1）嬰兒纖維瘤病，指來源于纖維結(jié)締組織的良性腫瘤，根據(jù)纖維瘤內(nèi)所含成分的不同而有不同種類。嬰兒纖維瘤位于深部組織，生長緩慢，無明顯自覺癥狀或稍有不適感；形狀不規(guī)則或呈橢圓形，其長徑與受累肌纖維方向一致。2）骨肉瘤，其是較常發(fā)生于20歲以下青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤，在小兒骨惡性腫瘤中最多見，約為小兒腫瘤的5%。隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位可觸及腫塊，腫塊表面皮溫增高，淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。3）平滑肌瘤，其是皮膚平滑肌細(xì)胞的良性腫瘤，可分為單純平滑肌瘤和血管平滑肌瘤，常發(fā)生于肢體伸側(cè)或軀干的皮膚，多發(fā)，直徑小于2 cm。

2.6 治療

對IM的治療，原則上以最少的長期并發(fā)癥及低毒性為原則。本病例的腫瘤范圍較大，但下頜骨下緣尚有部分骨皮質(zhì)。下頜骨快速發(fā)育時期為4歲之前及8～12歲之間[17]，所以本病例采取了腫物刮除的治療方案，并術(shù)后預(yù)防病理性骨折發(fā)生。對于孤立型的IM，可以采取保守的治療方法，對于這種不完全切除的病例，若術(shù)后復(fù)發(fā)可以考慮二次切除[18]。當(dāng)腫瘤范圍較大、包膜較薄或不完整、患者年齡小、或與重要的解剖結(jié)構(gòu)接近時，完全切除腫瘤更加復(fù)雜。由于IM具有局部侵襲性，所以手術(shù)時應(yīng)盡可能擴(kuò)大切除[19]。也有學(xué)者[20]報道了采取下頜骨切除聯(lián)合頦下皮瓣、游離腓骨瓣分期重建的治療方案。在孤立型IM的治療中，僅有少量病例使用放療或化療的治療方法，因?yàn)樵趮胗變浩谑褂梅呕熕幬飼ζ渖L及重要的結(jié)構(gòu)發(fā)育造成影響[21]。對于多中心型IM，因其可以自行消退，所以通常建議觀察。對于全身型IM，由于病變累及內(nèi)臟，有危及生命的危險，建議采用根治性切除手術(shù)并結(jié)合放化療[22]。IM的復(fù)發(fā)率較高，鄺亦元等[23]報道IM的復(fù)發(fā)率達(dá)30%，但Pena等[24]報道IM的復(fù)發(fā)率為16%，這尚需要更多的病例來觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。